李淑芬

胸膜疾病屬于呼吸內(nèi)科常見疾病,其發(fā)病原因較為復雜多樣,正常表現(xiàn)也多以胸腔積液和胸膜增厚為主,單純采用影像檢查方式在疾病診斷的準確率方面效果并不理想［1］。另外,據(jù)不完全統(tǒng)計［2］,單純采用胸腔積液進行常規(guī)實驗室檢查或?qū)Ξ惓Ｔ龊竦男啬そM織進行穿刺活檢,也仍有1/4 的患者無法明確病因。內(nèi)科胸腔鏡是一種軟硬結(jié)合的新型胸腔鏡,在臨床中屬于一種常見的微創(chuàng)操作技術(shù),可以直接通過腔鏡對胸膜腔進行詳細觀察,并且對胸膜進行組織活檢,在診斷不明原因的胸腔積液、肺癌分期、局限性胸膜疾病和彌漫性胸膜疾病方面均有重要的價值［3］。對此本研究選取121 例行胸腔鏡檢查患者的臨床資料進行回顧性分析,探討內(nèi)科胸腔鏡在胸膜疾病中的應用價值。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析本院2016 年3 月～2019 年3 月行胸腔鏡檢查的121 例患者的臨床資料,其中男65 例,女56 例；年齡19～71 歲,平均年齡(50.04±10.85)歲；41 例為右側(cè)胸腔積液,36 例為左側(cè)胸腔積液,28 例為雙側(cè)胸腔積液,16 例無明顯胸腔積液；從患者發(fā)現(xiàn)胸膜病變直至接受胸腔鏡檢查間隔時間8 d～2 年,平均時間(1.05±0.35)年；其中明確診斷98 例,其中惡性腫瘤66 例,良性胸膜疾病32 例。其中惡性腫瘤中肺癌23 例、惡性胸膜間皮瘤15 例、乳腺癌10 例、胃癌9 例、腎癌6 例、卵巢癌胸膜轉(zhuǎn)移3 例,良性胸膜疾病中結(jié)核性胸膜炎20 例、慢性炎癥7 例、結(jié)節(jié)病5 例。

1.2 方法

1.2.1 設備器械 設備選用中國天松醫(yī)療生產(chǎn)的胸腔鏡(型號：0°φ10×230；國械注準：20163222116)及其配套的胸壁穿刺套管、活檢鉗以及胸腔閉式引流裝置。

1.2.2 檢查前準備 在患者檢查開始前24 h 給予B超檢測,協(xié)助患者取健側(cè)臥位,在患側(cè)的腋前和腋中線處對胸壁進行定位,確定患者現(xiàn)階段的胸腔積液量和胸腔粘連情況,并結(jié)合患者的檢查結(jié)果確定適宜的切口穿刺點和胸腔鏡進入點；同時完善患者凝血功能及心肺功能的檢查,確定患者穿刺檢查的可行性,并且連接心電監(jiān)護,給予患者血氧、血壓、呼吸以及血氧飽和度的監(jiān)測。

1.2.3 操作方式 胸腔鏡檢查操作均在麻醉科完成,對患者進行常規(guī)消毒后,指導患者取健側(cè)臥位,在胸壁下方放置軟墊,大面積暴露患者的患側(cè)肋間隙。給予患者局部麻醉,在其腋部胸壁第4～6 肋間做一0.5～1.0 cm 的切口,鈍性剝離患者皮下組織各層直至胸膜。然后在B 超定位的最佳穿刺點處置入穿刺套管,經(jīng)套管向胸膜腔內(nèi)送入胸腔鏡,按照由內(nèi)至外、由前至后、由上至下的順序?qū)颊叩呐K層、壁層、膈胸膜和切口周圍胸膜進行觀察。若胸腔積液患者積液量﹥1000 ml時需先吸出大部分積液后再行觀察；在采集病變組織活檢時則需注意避開大血管進行取材,根據(jù)檢查的需要取材10～15 塊。取材完畢后拔出穿刺套管,放置胸腔閉式引流管并連接引流瓶,同時給予患者胸片檢查,確定置管位置及胸腔變化。

2 結(jié)果

2.1 內(nèi)科胸腔鏡表現(xiàn) 內(nèi)科胸腔鏡在惡性腫瘤病變的檢查過程中多表現(xiàn)為血性胸水,纖維組織粘連較少,胸膜腔層多呈直接粘附狀且局部組織血運豐富；而在結(jié)核性胸膜炎患者的檢查中可見其壁層胸膜充血水腫,分布散在或密集狀的彌漫性小結(jié)節(jié),其中部分病程較長的患者,還可在鏡下看見不同程度的條索狀或網(wǎng)格狀纖維粘連,患者的臟層胸膜、壁層胸膜以及膈肌表面均有纖維覆蓋。

2.2 內(nèi)科胸腔鏡在已明確診斷患者中的確診情況 胸腔鏡在惡性腫瘤疾病中的確診率均在90%以上,在良性胸膜疾病中對結(jié)核性胸膜炎的確診率最高,為85%。內(nèi)科胸腔鏡在已明確診斷患者中的總確診率為90.82%。見表1。

表1 內(nèi)科胸腔鏡在已明確診斷患者中的確診情況(n,%)

3 討論

內(nèi)科胸腔鏡雖然屬于一種有創(chuàng)性的檢查方式,但其對患者造成的創(chuàng)傷較小,并且與外科胸腔鏡相比,它還具備操作簡單、無需單側(cè)肺通氣的優(yōu)勢,僅需局部麻醉即可完成相關檢查操作［4］。在本研究中已明確疾病診斷的98 例患者經(jīng)內(nèi)科胸腔鏡檢查確診89 例,確診率為90.82%(89/98),由此可見,內(nèi)科胸腔鏡檢查在胸膜疾病診斷中具有較高的應用價值。此外,在本研究中,考慮患者可行胸腔鏡檢查的適應證主要包括以下幾點：①經(jīng)初步診斷為胸膜惡性腫瘤,經(jīng)胸部CT 檢查顯示存在肺部腫塊陰影和胸膜病變,但經(jīng)氣管鏡和實驗室檢查無法完全確診；②惡性腫瘤診斷明確,患者近期存在血性胸腔積液,考慮存在胸膜轉(zhuǎn)移癥狀,但經(jīng)全身檢查暫未發(fā)現(xiàn)其他轉(zhuǎn)移現(xiàn)象,且經(jīng)影像學檢查無法排除胸膜病變；③患者初步診斷為結(jié)核性胸膜炎,但臨床癥狀不具備典型特征,且抗結(jié)核治療效果欠佳,實驗室檢查結(jié)果為陰性；④不明原因的胸腔積液癥狀。然而不同的疾病類型在診斷過程中存在不同的特異性表現(xiàn)［5］。

經(jīng)研究表明［6］,對于惡性胸膜疾病的診斷,內(nèi)科胸腔鏡的診斷靈敏度可高達92%以上,其中惡性胸膜間皮瘤多表現(xiàn)為不同程度的胸膜增厚癥狀,如彌漫性、結(jié)節(jié)狀、腫塊狀或環(huán)狀增厚,且發(fā)生胸膜轉(zhuǎn)移后常伴有血型胸腔積液,壁層胸膜增厚,表面蒼白、不規(guī)則、呈鵝卵石樣改變；而對于良性胸膜間皮瘤則主要表現(xiàn)為實性或孤立性結(jié)節(jié)。另外,在結(jié)核性胸膜炎的診斷中,胸腔積液中的抗酸桿菌檢出率可達到60%左右,經(jīng)皮胸膜活檢的診斷率大約在85%左右,而內(nèi)科胸腔鏡的診斷率可高達93%～99%,且鏡下表現(xiàn)多以胸膜充血水腫、彌漫性分布的栗粒狀結(jié)節(jié),散在多發(fā)性結(jié)節(jié)、胸膜肥厚增生以及大量纖維素性滲出等癥狀為主,部分患者的臟壁層內(nèi)會存在胸膜粘連和黃白色干酪樣壞死癥狀［7］。與此同時,有研究表明［8］,經(jīng)胸腔穿刺、經(jīng)皮胸摸活檢后,仍有20%的胸腔積液患者無法明顯其病情癥狀,其中因充血性心力衰竭、肝硬化、腎臟疾病等誘發(fā)的漏出性胸腔積液因其特異性較低,故不推薦使用胸腔鏡進行檢查；而因惡性腫瘤、結(jié)締組織病、肺栓塞、膿胸/胸膜結(jié)核/肺炎旁積液所引發(fā)的感染,以及乳糜胸和胰腺炎等因素誘發(fā)的滲出性胸腔積液采用內(nèi)科胸腔鏡檢查可以在直視下對其胸膜異常部位進行精確定位,具備較高的臨床診斷率。

在本研究中,作者選擇的病例多以惡性腫瘤為主,在對患者進行內(nèi)科胸腔鏡檢查時發(fā)現(xiàn)：經(jīng)胸腔鏡檢查顯示,若患者臟層胸膜與壁層胸膜呈直接粘附狀態(tài),并且形成纖維板,則多為惡性病變,但若多呈絲狀纖維粘連且無明顯血管分布的情況,則多為良性病變,該癥狀以結(jié)核性胸膜炎患者居多［9］。另外,胸膜彌漫性小結(jié)節(jié)在臨床不單單僅存在于良性病變中,部分惡性病變的患者也會存在,因此在對病理組織進行取材時不應局限于同一位置,可不同部位、不同方向的進行取材,而且內(nèi)科胸腔鏡下的表現(xiàn)不可完全作為診斷的依據(jù),仍需配合組織病理檢查結(jié)果,以此保障診斷的準確性［10］。與此同時,在胸腔鏡檢查過程中,若鏡下結(jié)節(jié)表現(xiàn)為較大或較軟的組織,壞死的風險性較大,在進行活檢時應暫時避開。但若患者的種種癥狀表現(xiàn)均提示腫瘤的風險較大,但病理組織檢查顯示為陰性,則需考慮再次對患者進行病理組織檢查。而在組織取材方面,對于結(jié)節(jié)較硬的患者,可在其胸膜交界處進行取材活檢,以此增加病理檢查的陽性率；對壁層胸膜纖維板較厚的患者,若取材活檢較為困難,可直接在其膈肌進行活檢［11］。此外,本研究還發(fā)現(xiàn),良性胸膜疾病中以結(jié)核性胸膜炎最為常見,在既往對此疾病的診斷中,因結(jié)核的存在會直接造成胸膜增厚變硬,常規(guī)的活檢針可能僅在病變組織的表面劃過,無法真正取到病變組織,促使針吸活檢率降低。相比之下,內(nèi)科胸腔鏡是一種軟硬結(jié)合的胸腔鏡,可以直接針對病變組織進行活檢取材,在一定程度上保障取材的有效性,為疾病的診斷提供可靠的依據(jù)［12］。

綜上所述,內(nèi)科胸腔鏡作為一種有效的微創(chuàng)技術(shù),主要適用于胸腔積液和胸膜腫塊的病因診斷。同時在多種疾病的診斷與鑒別診斷、治療方案的選擇和預后評估方面均有顯著的應用價值,并且在實踐過程中還具備操作簡單、安全性高和診斷結(jié)果可靠等優(yōu)勢,因此臨床內(nèi)科醫(yī)生應該加強對內(nèi)科胸腔鏡技術(shù)的認識,明確該檢查方式的適應證,以推動內(nèi)科胸腔鏡技術(shù)的迅速發(fā)展和廣泛應用。