趙 姣，胡卜丹，毛 科，曾 莉，郝更生，劉宗順

1.四川省樂山市人民醫(yī)院眼科/樂山市眼科中心，四川樂山 614000；2.樂山愛爾眼科醫(yī)院，四川樂山 614000

屈光術(shù)后角膜擴(kuò)張是角膜屈光手術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，術(shù)前的全面檢查評估、手術(shù)方式的正確選擇以及術(shù)中切削深度的合理設(shè)計可以在一定程度上減少角膜擴(kuò)張的發(fā)生。角膜后表面高度(PCE)是早期發(fā)現(xiàn)和診斷圓錐角膜和屈光術(shù)后角膜擴(kuò)張的敏感指標(biāo)，有研究報道Pentacam三維眼前節(jié)分析系統(tǒng)在圓錐角膜和屈光術(shù)后角膜擴(kuò)張的診斷中廣泛應(yīng)用[1-2]。以飛秒激光小切口角膜基質(zhì)透鏡取出(SMILE)術(shù)為代表的基質(zhì)屈光手術(shù)和以經(jīng)上皮準(zhǔn)分子激光屈光性角膜切削(Trans-PRK)術(shù)為代表的表層屈光手術(shù)已成為目前角膜激光近視矯正的兩大主流手術(shù)，兩種手術(shù)方式切削的機(jī)制不同[3]。目前關(guān)于角膜屈光術(shù)后PCE變化的研究結(jié)果存在差異[4-7]，更缺乏SMILE和Trans-PRK術(shù)后PCE變化的比較研究。本研究對SMILE手術(shù)和Trans-PRK手術(shù)矯正近視后PCE的變化進(jìn)行了比較，旨在為近視術(shù)后患者角膜后表面形態(tài)的觀察提供參考,為中度近視患者手術(shù)方式的選擇提供客觀依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 連續(xù)收集于2018年1-10月在樂山市眼科中心行角膜激光近視矯正手術(shù)術(shù)前檢查且右眼符合SMILE或Trans-PRK手術(shù)適應(yīng)證的中度近視患者[(-3.00D≤瞳距(SE)<-6.00D]，患者自愿選擇行SMILE手術(shù)或者Trans-PRK手術(shù)矯正右眼近視。納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)參照2015版《激光角膜屈光手術(shù)臨床診療專家共識》[8]和《我國飛秒激光小切口角膜基質(zhì)透鏡取出手術(shù)規(guī)范專家共識(2018年)》[9]。選擇行SMILE手術(shù)的患者作為SMILE組，選擇行Trans-PRK手術(shù)的患者作為Trans-PRK組。SMILE組患者共納入40例，右眼共40眼，平均年齡(24.65±5.69)歲，男22例、女18例，術(shù)前平均等效球鏡度數(shù)(-4.87±0.79)D。Trans-PRK組患者共納入40例，右眼共40眼，平均年齡(26.40±6.44)歲，男女各20例，術(shù)前平均等效球鏡度數(shù)(-4.69±1.02)D。兩組患者年齡(P=0.36)、性別(P=0.37)及術(shù)前等效球鏡度數(shù)(P=0.42)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2方法

1.2.1術(shù)前檢查 (1)常規(guī)檢查：裸眼遠(yuǎn)視力(UDVA)、屈光度數(shù)(主客觀及睫狀肌麻痹驗光法)、最佳矯正遠(yuǎn)視力(CDVA)、眼位及主視眼、眼前節(jié)、眼底、眼壓(IOP)、暗光下瞳孔直徑、眼軸、淚液功能。(2)Pentacam眼前節(jié)分析系統(tǒng)檢查：Pentacam眼前節(jié)分析儀(德國Oculus GmbH公司)采用360°旋轉(zhuǎn)式Scheimpflug攝像掃描原理，2 s內(nèi)測量并分析25 000～138 000個角膜數(shù)據(jù)點，從而獲得眼前節(jié)的三維立體圖像。于暗室環(huán)境中，被檢者未擴(kuò)瞳狀態(tài)下進(jìn)行檢測。選取成像質(zhì)量良好的圖像進(jìn)行數(shù)據(jù)采集。獲得頂點處PCE，術(shù)前與術(shù)后PCE的差值為PCE變化值，最佳擬合球面均設(shè)為8 mm。

1.2.2手術(shù)方法 所有患者均由一位經(jīng)驗豐富的主任醫(yī)師完成手術(shù)。SMILE手術(shù)采用Visual Max飛秒激光系統(tǒng)(德國，Carl Zeiss公司)進(jìn)行掃描，TransPRK手術(shù)采用阿瑪仕750s 準(zhǔn)分子激光設(shè)備(德國，Schwind Amaris公司)一步完成上皮和角膜基質(zhì)的切削，手術(shù)具體步驟同本團(tuán)隊既往報道[3]。

1.2.3術(shù)后用藥 SMILE組：(1)0.3%左氧氟沙星滴眼液連續(xù)點眼7 d。(2)0.1%氟米龍滴眼液點眼4次/天，按每10天遞減原則酌情遞減，1個月停藥。(3)人工淚液點眼數(shù)月。Trans-PRK組：(1)術(shù)后佩戴繃帶式接觸鏡3～5 d，直至角膜上皮完整恢復(fù)。(2)促角膜上皮生長滴眼液幫助角膜上皮愈合。(3)0.3%左氧氟沙星滴眼液連續(xù)點眼7 d。(4)0.1%氟米龍滴眼液點眼4次/天，按每月遞減原則酌情遞減，3個月停藥。(5)人工淚液點眼數(shù)月。

1.3術(shù)后隨訪 術(shù)后常規(guī)行UCVA、CDVA、IOP、裂隙燈顯微鏡眼前節(jié)檢查、主覺驗光檢查，術(shù)后3個月和1年行Pentacam眼前節(jié)檢查。

2 結(jié) 果

2.1安全性和有效性 所有患者手術(shù)順利，無術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)后1年時，SMILE組和Trans-PRK組UDVA分別為1.17±0.12和1.18±0.09，安全指數(shù)分別為1.20±0.21和1.22±0.18，有效指數(shù)分別為1.18±0.17和1.19±0.16。SMILE組患者27%與術(shù)前CDVA相同，53%比術(shù)前提高1行，20%比術(shù)前提高2行及以上，無低于術(shù)前者；Trans-PRK組患者23%與術(shù)前CDVA相同，50%比術(shù)前提高1行，27%比術(shù)前提高2行及以上，無低于術(shù)前者。

2.2IOP 術(shù)后3個月，SMILE組和Trans-PRK組IOP分別為(15.27±2.84)mm Hg和(15.33±2.63)mm Hg，術(shù)后1年兩組IOP分別為(14.98±2.79)mm Hg和(14.86±2.74)mm Hg，同一時間點兩組間比較、兩組內(nèi)不同時間點間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.3PCE 兩組患者術(shù)后PCE較術(shù)前均降低(P<0.05)，術(shù)后3個月時兩組PCE變化值差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后1年時兩組PCE變化值差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 SMILE手術(shù)組與Trans-PRK手術(shù)組PCE比較

3 討 論

激光角膜近視矯正術(shù)后角膜不同程度變薄，術(shù)后患者角膜的結(jié)構(gòu)和力學(xué)穩(wěn)定性是手術(shù)醫(yī)生關(guān)注的焦點。PCE不受眼表因素的影響，是角膜結(jié)構(gòu)的重要觀察指標(biāo)，也是激光角膜屈光術(shù)后角膜擴(kuò)張和圓錐角膜診斷的關(guān)鍵指標(biāo)[1-2]。角膜激光近視矯正術(shù)后繼發(fā)的角膜擴(kuò)張已有報道[10-11]，而關(guān)于角膜激光近視矯正術(shù)后PCE的改變各研究報道存在差異[4-7]。本研究觀察了SMILE術(shù)和Trans-PRK術(shù)后3個月、1年，患者PCE的變化，發(fā)現(xiàn)接受兩種手術(shù)矯正的中度近視患者術(shù)后PCE均降低，且兩種手術(shù)方式對患者PCE的影響相近。

本研究中，術(shù)后1年隨訪時，SMILE組安全指數(shù)和有效指數(shù)分別為1.20±0.21和1.18±0.17，Trans-PRK組安全指數(shù)和有效指數(shù)分別為1.22±0.18和1.19±0.16。這一結(jié)果與HAN等[12]既往關(guān)于SMILE手術(shù)矯正近視和GERSHONI等[13]關(guān)于Trans-PRK手術(shù)矯正近視的研究結(jié)果一致。本研究結(jié)果進(jìn)一步證實對于中度近視的患者，無論是SMILE手術(shù)還是Trans-PRK手術(shù)都具有良好的安全性和有效性。

本研究進(jìn)一步觀察了SMILE和Trans-PRK術(shù)后PCE的變化，在術(shù)后3個月時，兩組患者PCE均降低，且SMILE組PCE變化值低于Trans-PRK組。SMILE手術(shù)通過2～4 mm切口取出基質(zhì)透鏡，避免了既往角膜屈光手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，具有微創(chuàng)、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點。Trans-PRK手術(shù)采用準(zhǔn)分子激光去除角膜上皮，較其余表層手術(shù)術(shù)后患者疼痛輕、愈合更快、角膜上皮下霧狀混濁(Haze)反應(yīng)發(fā)生更少。相較SMILE手術(shù)而言，Trans-PRK手術(shù)恢復(fù)慢，術(shù)后用藥時間更長。YU等[14]報道術(shù)后3個月LASEK組和SMILE組患者術(shù)后PCE較術(shù)前PCE均降低，但本研究術(shù)后3個月PCE的具體數(shù)值與YU等[14]的研究結(jié)果不同，可能有以下原因：(1)LASEK和Trans-PRK手術(shù)雖均為表層切削手術(shù)，然而兩種手術(shù)去上皮的方式不同。(2)準(zhǔn)分子切削設(shè)備不同，YU等[14]的研究采用MEL-80準(zhǔn)分子激光完成基質(zhì)切削(德國，Carl Zeiss公司)；本研究采用Amars750s完成基質(zhì)切削，兩種設(shè)備切削頻率和光斑直徑均不同。(3)術(shù)后用藥時間不同，本研究和YU等[14]的研究中SMILE組術(shù)后用藥均為30 d，YU等[14]的研究中LASEK組術(shù)后用藥60 d，本研究中Trans-PRK組患者術(shù)后用藥90 d，藥物因素可能對本研究中Trans-PRK組患者術(shù)后3個月時PCE的測量值產(chǎn)生影響。有研究報道，角膜Bowman層和Descemet層所構(gòu)成的硬度占角膜硬度的20%,Trans-PRK手術(shù)會破壞Bowman層環(huán)向應(yīng)力的中心連接,并使應(yīng)力集中在消融位置周圍的Bowman層的邊緣,可能產(chǎn)生裂紋,影響角膜力學(xué)的穩(wěn)定性[15]，然而角膜力學(xué)特征的差異是否導(dǎo)致了PCE的不同改變值得進(jìn)一步研究。

本研究進(jìn)一步觀察了術(shù)后1年兩組患者PCE的變化，發(fā)現(xiàn)術(shù)后1年時兩組患者PCE較術(shù)前降低，且兩種手術(shù)方式對PCE的影響相似，與既往關(guān)于角膜激光近視矯正術(shù)后PCE變化的報道結(jié)果不一致。ZHAO等[4]報道中高度近視患者行SMILE術(shù)后3年頂點PCE、最大PCE和角膜最薄點PCE均降低，且PCE的改變值與剩余角膜基質(zhì)厚度、切削深度、最薄點角膜厚度無關(guān)。本研究SMILE組患者術(shù)前近視度數(shù)為(-4.87±0.79)D，Trans-PRK組為(-4.69±1.02)D]，ZHAO等[4]的研究中患者術(shù)前近視度數(shù)為(-6.24±1.47)D，盡管研究對象術(shù)前近視度數(shù)不同，但是本研究結(jié)果關(guān)于SMILE手術(shù)后PCE的變化與ZHAO等[4]的研究結(jié)果相同，不同近視度數(shù)患者SMILE術(shù)后PCE均降低。

綜上所述，SMILE和Trans-PRK手術(shù)矯正中度近視安全有效，兩種手術(shù)后患者PCE均降低。本研究結(jié)果為SMILE和Trans-PRK術(shù)后PCE的觀察提供了參考依據(jù)，下一步本課題組將對兩種手術(shù)后患者PCE的變化進(jìn)行更長時間觀察以及相關(guān)影響因素的進(jìn)一步研究。