馮欣偉，沈衛(wèi)萍，王 艷，任雪敬，王 蓓

上海長征醫(yī)院消化內(nèi)科，上海 200003

潰瘍性結(jié)腸炎是一種不明原因的結(jié)腸或直腸的慢性非特異性炎癥性疾病，其病程長短不一，可以反復(fù)發(fā)作。隨著人們生活習(xí)慣的改變，潰瘍性結(jié)腸炎的發(fā)病率呈上升的趨勢，并且由于其遷延不愈，對患者的身心健康造成嚴(yán)重傷害[1-2]?？扇苄酝砥谔腔K末產(chǎn)物受體(sRAGE)屬于一種跨膜蛋白，也是晚期糖基化終末產(chǎn)物受體脫落形成，是慢性炎癥的標(biāo)志物，是評價(jià)炎癥性疾病的標(biāo)志物[3]。腸型脂肪酸結(jié)合蛋白(I-FABP)在正常黏膜中水平極低，當(dāng)腸道黏膜損傷時(shí)血清I-FABP水平出現(xiàn)明顯升高，是評價(jià)腸道損傷的指標(biāo)[4]。D-乳酸(D-LAC)是評價(jià)腸道黏膜屏障功能的常用血清學(xué)指標(biāo)，對臨床腸道黏膜紊亂的評估具有重要臨床意義[5]。目前，西醫(yī)治療主要采用氨基水楊酸制劑和糖皮質(zhì)激素等治療，療效常常不盡如人意，易復(fù)發(fā)，且長期使用不良反應(yīng)較多，患者的耐受性差。中醫(yī)中藥治療潰瘍性結(jié)腸炎不僅標(biāo)本兼治，而且長期使用不良反應(yīng)較少，還可以在一定程度上減少西藥引起的不良反應(yīng)。本研究采用清腸愈瘍湯聯(lián)合西藥治療潰瘍性結(jié)腸炎取得了較好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年1月至2020年1月在本院診斷為潰瘍性結(jié)腸炎90例患者作為研究對象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字法將患者分為觀察組和對照組，每組各45例。觀察組中，男性23例、女性22例；年齡為34～65歲，平均(42.68±6.85)歲；病程1～5年，平均(3.46±0.86)年；發(fā)病部位：全結(jié)腸13例、右半結(jié)腸18例、左半結(jié)腸14例；病情嚴(yán)重程度：輕度18例、中度27例。對照組中，男性25例、女性20例；年齡為33～63歲，平均(42.08±7.24)歲；病程為1～5年，平均(3.27±0.73)年；發(fā)病部位：全結(jié)腸14例、右半結(jié)腸16例、左半結(jié)腸15例；病情嚴(yán)重程度：輕度19例、中度26例。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并腸穿孔、腸梗阻等嚴(yán)重并發(fā)癥；(2)對治療藥物過敏；(3)心肝腎等重要臟器功能不全；(4)妊娠期和哺乳期婦女；(5)血液性疾病和其他自身免疫性疾病；(6)1個(gè)月內(nèi)接受過與本研究相關(guān)的藥物治療；(7)有精神性疾病和智力障礙性疾病。兩組年齡、性別、病程和部位等基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。所有患者病理檢查均顯示為潰瘍性結(jié)腸炎，符合中醫(yī)脾虛濕蘊(yùn)型的診斷標(biāo)準(zhǔn)，均自愿參加本研究并簽署知情同意書，而且本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過。

1.2方法

1.2.1中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)證候評分 參照中華中醫(yī)藥學(xué)會制訂的《潰瘍性結(jié)腸炎中醫(yī)診療共識意見》的脾虛濕蘊(yùn)型的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：主證包括大便輕薄，大便赤少白多呈白凍樣便；舌為淡紅，舌白膩；次癥包括倦怠懶言，神疲乏力；腹部隱痛；食少納差；脈細(xì)滑或者細(xì)弱。同時(shí)滿足主證和次癥即可診斷。主證根據(jù)癥狀的無、輕、中和重分別賦分為0、2、4和6分，次癥分別賦分為0、1、2和3分。中醫(yī)證候評分總分為0～24分，分?jǐn)?shù)越高，癥狀越嚴(yán)重。

1.2.2治療 對照組予以常規(guī)治療，觀察組在對照組的基礎(chǔ)上予以清腸愈瘍湯治療。兩組入院后均予以營養(yǎng)支持，指導(dǎo)患者攝入高蛋白質(zhì)飲食，避免辛辣、刺激性和不易消化的食物，同時(shí)給予心理輔導(dǎo)等治療。常規(guī)治療：美沙拉嗪腸溶片，每次1 g，每天3次，口服；同時(shí)予以雙歧桿菌嗜酸乳桿菌腸球菌三聯(lián)活菌治療，每次0.42 g，每天3次，口服。清腸愈瘍湯治療：清腸愈瘍湯組方為黃柏、白芍、白及、黃芪、胡黃連、烏賊骨、浙貝母和地榆各10 g，苦參和甘草各6 g，三七2 g，水煎取汁液200 mL，分3次服用，4周為1個(gè)療程，2個(gè)療程后評價(jià)療效。

1.2.3療效評價(jià) 治療2個(gè)月后進(jìn)行療效評價(jià)，根據(jù)中醫(yī)證候評分計(jì)算療效指數(shù)。療效指數(shù)=(治療前評分-治療后評分)/治療前評分×100%。療效判定：癥狀和體征改善顯著，療效指數(shù)95%～100%為臨床控制；癥狀和體征改善明顯，療效指數(shù)70%～<95%為顯效；癥狀和體征稍有改善，療效指數(shù)30%～<70%為有效；癥狀和體征未見好轉(zhuǎn)或者加重，療效指數(shù)0%～<30%為無效。總有效率=(臨床控制例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總病例數(shù)×100%。

1.2.4疾病活動(dòng)指數(shù)(DAI)、Geboes指數(shù)評分、Baron評分和生活質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn) DAI按照臨床活動(dòng)性評分對黏膜炎癥、腹瀉、膿血便和整體評價(jià)這些方面進(jìn)行評估，每個(gè)方面按照無、輕、中和重這幾個(gè)等級分別賦予0、1、2和3 分，4個(gè)方面的總和即為0～12分，分?jǐn)?shù)越高病情越嚴(yán)重。結(jié)腸組織病理評分采用Geboes指數(shù)評分：黏膜固有層有少量中性粒細(xì)胞浸潤記為0分；黏膜固有層有明顯中心粒細(xì)胞浸潤，并累及約50%的隱窩者記2分；黏膜固有層大量的中性粒細(xì)胞浸潤，隱窩部位出現(xiàn)膿腫者為4分；黏膜固有層明顯的炎性潰瘍形成為6分。總分為0～6分，分?jǐn)?shù)越高越嚴(yán)重。結(jié)腸鏡評分：患者行結(jié)腸鏡檢查后，取黏膜組織進(jìn)行活檢。根據(jù)內(nèi)鏡觀察結(jié)腸黏膜，采用Baron評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評估。依據(jù)結(jié)腸黏膜病變程度將黏膜分為4級，分別將Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ級分別予以0、1、2、3和4分?？偡譃?～4分，分?jǐn)?shù)越高結(jié)腸黏膜越嚴(yán)重。采用炎性腸病生活質(zhì)量評分問卷從4個(gè)維度進(jìn)行評估：全身癥狀(5個(gè)條目)、社會能力(5個(gè)條目)、腸道癥狀(10個(gè)條目)和情感能力(12個(gè)條目)，每個(gè)條目按照1～7分進(jìn)行打分，總分32～224分，分?jǐn)?shù)越高生活質(zhì)量越高。

1.2.5大便和血液標(biāo)本留取和指標(biāo)檢測 治療前和治療后2個(gè)月均采集大便標(biāo)本進(jìn)行雙歧桿菌、腸球菌和乳酸菌數(shù)量的檢測，并用革蘭染色法對細(xì)菌進(jìn)行鑒定。同時(shí)，于清晨抽取空腹肘部靜脈血約5 mL，將標(biāo)本靜置約30 min后以3 000 r/min離心15 min，離心半徑為15 cm，留取上清液。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測血清I-FABP、sRAGE和D-LAC水平，嚴(yán)格按照試劑盒說明書操作，檢測試劑盒購自武漢伊萊瑞特生物科技股份有限公司。

1.2.6觀察指標(biāo) 觀察兩組的療效相關(guān)指標(biāo)，包括兩組治療前后的中醫(yī)癥狀評分、DAI、Geboes指數(shù)評分、Baron評分、腸道菌群數(shù)量、生活質(zhì)量評分、I-FABP、sRAGE和D-LAC水平變化。

2 結(jié) 果

2.1兩組間療效的比較 觀察組總有效率為91.11%，對照組總有效率為71.11%，觀察組總有效率明顯優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.641，P<0.05)。見表1。

表1 治療后兩組療效的比較

2.2兩組治療前后中醫(yī)證候評分、DAI、Geboes指數(shù)評分和Baron評分比較 兩組治療前中醫(yī)證候評分、DAI、Geboes指數(shù)評分和Baron評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組治療后中醫(yī)證候評分、DAI、Geboes指數(shù)評分和Baron評分均較治療前明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組治療后中醫(yī)證候評分、DAI、Geboes指數(shù)評分和Baron評分與對照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候評分、DAI、Geboes指數(shù)評分和Baron評分比較分)

2.3兩組治療前后腸道菌群數(shù)量變化 兩組治療前雙歧桿菌、腸球菌和乳酸菌數(shù)量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組治療后雙歧桿菌和乳酸菌數(shù)量均較治療前明顯升高(P<0.05)，而兩組治療后腸球菌數(shù)量均較治療前明顯降低(P<0.05)；觀察組治療后雙歧桿菌、腸球菌和乳酸菌數(shù)量與對照組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前前后腸道菌群數(shù)量變化

2.4兩組治療前后生活質(zhì)量評分比較 兩組治療前全身癥狀、腸道癥狀、社會能力和情感能力評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組治療后全身癥狀、腸道癥狀、社會能力和情感能力評分均較治療前明顯提高(P<0.05)；觀察組治療后全身癥狀、腸道癥狀、社會能力和情感能力評分與對照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組治療前后生活質(zhì)量評分比較分)

2.5兩組治療前后血清I-FABP、sRAGE和D-LAC水平比較 兩組治療前血清I-FABP、sRAGE和D-LAC水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組治療后血清I-FABP、sRAGE和D-LAC水平均較治療前明顯降低(P<0.05)；觀察組治療后血清I-FABP、sRAGE和D-LAC水平與對照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組治療前后血清I-FABP、sRAGE和D-LAC水平比較

3 討 論

潰瘍性結(jié)腸炎是一種慢性非特異炎癥性疾病，病變主要在結(jié)腸黏膜層和黏膜下層，其病因仍不清楚。目前治療潰瘍性結(jié)腸炎的藥物主要有氨基水楊酸抑制劑、糖皮質(zhì)激素和免疫激素抑制劑等，但長期使用效果不理想甚至?xí)a(chǎn)生不良反應(yīng)。中醫(yī)將該病的病因歸為飲食所傷、外邪入侵、勞累過度、情志不暢和體質(zhì)虛弱等，中醫(yī)通過辨證施治往往能夠取得較好的療效[7-9]。本研究發(fā)現(xiàn)，清腸愈瘍湯聯(lián)合西藥治療潰瘍性結(jié)腸炎能夠明顯提高療效，并且能夠降低中醫(yī)證候評分、DAI、Geboes指數(shù)評分和Baron評分。微生態(tài)對于結(jié)腸潰瘍性結(jié)腸炎的治療有重要作用，現(xiàn)有研究證實(shí)雙歧桿菌嗜酸乳桿菌腸球菌三聯(lián)活菌治療，能夠?qū)φ＞哼M(jìn)行補(bǔ)充，抑制致病菌和改善腸道微生態(tài)，促進(jìn)營養(yǎng)物質(zhì)消化和吸收，抑制腸道毒素產(chǎn)生和吸收，對降低腸道炎性反應(yīng)具有重要作用[10-11]。本研究顯示，清腸愈瘍湯聯(lián)合西藥治療能夠明顯增加雙歧桿菌和乳酸菌的數(shù)量，降低腸球菌數(shù)量，并且明顯提高患者治療后的生活質(zhì)量評分，說明清腸愈瘍湯能通過對腸道菌群紊亂的糾正作用減少患者的癥狀。清腸愈瘍湯對潰瘍性結(jié)腸炎的療效可能與其組成成分有關(guān)[12-14]。清腸愈瘍湯中的成分，如黃柏主要有清熱燥濕、瀉火解毒等功效，其化學(xué)成分包括生物堿、檸檬苷素和甾醇類等，具有抗炎、抗菌、免疫調(diào)節(jié)和促進(jìn)血管生成及潰瘍愈合等作用，白芍具有柔肝止痛、斂陰止汗和平抑肝陽等功效；黃芪主要有排膿、斂瘡生肌和利尿排毒等功效；胡黃連具有燥濕消疳和清熱涼血等功效。綜上所述，清腸愈瘍湯的組方具有抗炎、抗菌、抗氧化、調(diào)節(jié)菌群、活血、抑酸、促進(jìn)潰瘍修復(fù)、保護(hù)胃腸黏膜等功效。

本研究發(fā)現(xiàn)，兩組治療后血清I-FABP水平均較治療前明顯降低，說明清腸愈瘍湯治療效果可能與I-FABP水平降低有關(guān)?，F(xiàn)已知潰瘍性結(jié)腸炎患者血清I-FABP水平明顯高于健康人群，并且隨著病情活動(dòng)度加重和病變范圍增大，其水平進(jìn)一步升高[15]，可能與潰瘍性結(jié)腸炎嚴(yán)重程度升高，細(xì)胞的通透性升高，導(dǎo)致I-FABP進(jìn)一步釋放入血有關(guān)[16]。I-FABP屬于脂肪酸結(jié)合蛋白的一種，主要分布在胃腸道，參與脂肪酸的分布、轉(zhuǎn)運(yùn)和吸收的過程，并且在小腸黏膜呈階梯狀分布。腸黏膜對缺血極為敏感，當(dāng)小腸發(fā)生缺血時(shí)，黏膜絨毛部位先受累，出現(xiàn)通透性增高，引起血液中I-FABP水平的明顯升高，與潰瘍性結(jié)腸炎疾病嚴(yán)重程度具有密切聯(lián)系[17]。本研究顯示，兩組治療后血清sRAGE水平均較治療前明顯降低，說明清腸愈瘍湯具有降低血清sRAGE水平的作用。有研究指出，sRAGE與潰瘍性結(jié)腸炎的嚴(yán)重程度具有明顯關(guān)系，活動(dòng)期潰瘍性結(jié)腸炎患者的sRAGE水平明顯高于緩解期患者，并且與C反應(yīng)蛋白水平呈正相關(guān)，提示sRAGE可作為評價(jià)潰瘍性結(jié)腸炎活動(dòng)性的指標(biāo)[18-19]。當(dāng)潰瘍性結(jié)腸炎發(fā)生時(shí)，腸道黏膜的通透性明顯增加，細(xì)菌發(fā)酵作用的代謝產(chǎn)物為D-LAC，會通過受損的黏膜進(jìn)入血液循環(huán)，使血漿中D-LAC水平明顯升高，因此血清D-LAC水平是反映腸道黏膜損傷程度的指標(biāo)[20]。本研究顯示，兩組治療后血清D-LAC水平均較治療前明顯降低，提示清腸愈瘍湯能夠改善腸道黏膜屏障功能。

總之，清腸愈瘍湯治療潰瘍性結(jié)腸炎療效顯著，能夠改善患者腸道炎癥、調(diào)節(jié)菌群紊亂和提高生活質(zhì)量，可能與機(jī)體血清I-FABP、sRAGE和D-LAC水平降低有關(guān)。