劉孟涓，李秋紅，李春莉

重慶市婦幼保健院檢驗科,重慶 401147

人巨細胞病毒(HCMV)屬于β皰疹病毒亞科，人群中HCMV的感染非常普遍，根據(jù)感染時間可分為先天感染和后天感染[1]，臨床癥狀包括肝脾腫大、淤斑或紫癜、黃疸、血小板減少和肺炎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常等[2-3]。尤其對免疫功能低下的人群，如孕婦、嬰幼兒等危害更為嚴重[4]。因此，早期診斷和治療對疾病的控制和預后有著重要意義。目前HCMV感染診斷的常用實驗室證據(jù)主要是標本中HCMV DNA的檢出[5-6]。HCMV DNA可從多種體液標本中檢出，而且在不同人群中存在不同的特點。本研究對孕婦乳汁、羊水、臍血、全血、血清、尿液及嬰兒全血、血清、母親乳汁、尿液和腦脊液的HCMV DNA檢出情況進行了回顧性分析，觀察了不同人群的不同類型標本中，HCMV DNA檢出情況的差異，旨在為臨床檢測標本的選擇提供參考依據(jù)，以盡早有效地檢出HCMV DNA。

1 資料與方法

1.1一般資料 將2017年5月至2020年7月于本院檢驗科進行了HCMV DNA實時熒光定量PCR檢測的疑似HCMV感染的孕婦和嬰兒共2 116例納入研究，疑似感染的判斷依據(jù)為《2017孕婦及新生兒巨細胞病毒感染預防、診斷和治療共識解讀》[4]。其中，孕期超聲檢查出現(xiàn)宮內(nèi)感染相關(guān)的聲像異常，如腦室增寬、顱內(nèi)鈣化、小頭畸形、胎盤增厚等的孕婦共631例，年齡20～42歲，年齡中位數(shù)為29歲，20～<35歲545例，35～42歲86例；血清HCMV IgG>500 U/mL且出現(xiàn)疑似HCMV感染的相關(guān)癥狀，如反復黃疸、消退延遲、肝功能受損或疑似HCMV肺炎等的嬰兒共1 485例，男嬰792例，女嬰693例，嬰兒年齡：0～6個月，年齡中位數(shù)為9 d,新生兒(<28 d)1 334例，28 d至6個月嬰兒151例。共收集上述人群進行HCMV DNA檢測的臨床標本共2 451份，包括全血354份、血清1 182份、尿液396份、母親乳汁172份、羊水341份、臍血5份和腦脊液1份。

1.2儀器與試劑 核酸擴增儀采用美國PE公司的ABI7500型實時熒光定量PCR儀。HCMV DNA檢測試劑盒購自湖南圣湘公司。

1.3方法 采集患者靜脈血標本2 mL于乙二胺四乙酸二鉀(EDTA-K2)抗凝管或無抗凝劑管，血清標本需3 400 r/min 離心5 min 分離備用。清潔中段尿、乳汁需采集2 mL 以上于帶蓋無菌杯中。羊水標本需采集10 mL至無菌離心管。腦脊液標本需采集1 mL至無菌試管中。所有標本立即送檢或置于4 ℃保存不超過24 h。所有實驗操作嚴格按照試劑盒說明書進行。按說明書要求進行結(jié)果判讀： Ct≤39且擴增曲線呈明顯S型為HCMV DNA陽性。

1.4統(tǒng)計學處理 使用SPSS17.0軟件進行統(tǒng)計學處理，檢出率以百分數(shù)表示，檢出率的比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1不同人群HCMV DNA檢出率的比較

2.1.1孕婦 本研究的631例疑似HCMV感染孕婦中，HCMV DNA的總檢出率為3.80%(24/631)；其中，20～<35歲孕婦HCMV DNA的檢出率為3.85%(21/545)，35～42歲孕婦的檢出率為3.49%(3/86)，兩個年齡段的孕婦檢出率比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.027,P=0.869)。

2.1.2嬰兒 本研究的1 485例疑似HCMV感染嬰兒中，HCMV DNA的總檢出率為9.63%(143/1 485)；其中，男嬰和女嬰的檢出率分別為8.46%(67/792)、10.97%(76/693)，兩者比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=2.670,P=0.102)；新生兒(<28 d)HCMV DNA檢出率為7.05%(94/1 334)，28 d至6個月的嬰兒檢出率[32.45%(49/151)]明顯高于新生兒,差異有統(tǒng)計學意義(χ2=100.590,P<0.001)。

2.2不同類型標本HCMV DNA檢出率的比較 2 451份標本HCMV DNA的總檢出率為8.65%(212/2 451)。其中，全血、血清、尿液、乳汁、羊水、臍血和腦脊液標本的檢出率分別為5.08%(18/354)、2.28%(27/1 182)、6.82%(27/396)、78.49%(135/172)、1.17%(4/341)、20.00%(1/5)、0(0/1)。乳汁的檢出率高于其他類型的標本(P<0.05)。

在新生兒(<28 d)的標本中，母親乳汁的HCMV DNA檢出率也最高，為78.70%，其次為全血，兩者比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=103.000,P<0.001)，腦脊液標本僅有1份且未檢出HCMV DNA。28 d至6個月嬰兒相關(guān)標本中，母親乳汁的檢出率仍為最高，其次是尿液標本，兩者差異也有統(tǒng)計學意義(χ2=45.000,P<0.001)。除母親乳汁外，其余3種類型標本的檢出率在兩個年齡段的嬰兒間差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 不同年齡段嬰兒不同類型標本HCMV-DNA檢出率

孕婦的標本中，無論是<35歲還是≥35歲孕婦，乳汁的檢出率均為最高。從孕婦的總體檢出率看，乳汁的檢出率也遠高于其他類型的標本，其次為臍血，兩者間的差異有統(tǒng)計學意義(χ2=80.000,P<0.001)。見表2。

表2 不同年齡段孕婦不同標本類型HCMV-DNA檢出率

2.3同一嬰兒或孕婦采集的不同類型標本的HCMV DNA檢出率比較

2.3.1嬰兒尿液、血清、母親乳汁標本檢出率的比較 本研究中，38例嬰兒采集了尿液、血清及母親乳汁等不同類型的標本進行HCMV DNA檢測。檢出率：母親乳汁89.47%(34/38)，尿液18.42%(7/38)，血清18.42%(7/38)。母親乳汁和尿液、血清標本的檢出率比較，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=31.362,P<0.001)。其中，有28例嬰兒母親乳汁標本HCMV DNA陽性，但血清和尿液標本均未檢出HCMV DNA。有6例嬰兒母親乳汁HCMV DNA陽性，同時血清和尿液標本HCMV DNA也為陽性。另有1例嬰兒母親乳汁中未檢出HCMV DNA，但血清和尿液中均檢出HCMV DNA。同一嬰兒采集不同類型標本，母親乳汁的檢出率仍為最高，但母親乳汁中是否檢出HCMV DNA并不能完全反映嬰兒體液標本的檢出情況。見表3。

表3 38例嬰兒不同類型標本HCMV DNA檢出模式的分布(n)

2.3.2母親血清和乳汁標本的檢出率比較 本研究中，有22例嬰兒檢測母親乳汁HCMV DNA的同時，對其母親血清也進行了檢測，母親乳汁和血清的檢出率分別為86.36%(19/22)、0(0/22)。19例乳汁陽性的母親血清中均未檢出HCMV DNA，其余3例母親的乳汁和血清HCMV DNA均為陰性，提示血清HCMV DNA陰性的孕婦不能排除HCMV 的感染。

2.3.3孕婦羊水和尿液標本的檢出率比較 本研究中，有19例孕婦同時抽取了羊水和尿液標本進行HCMV DNA的檢測，檢出率分別為10.53%(2/19)、0.53%(2/19)，兩者比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3 討 論

HCMV的感染在我國越來越受到重視，尤其對于免疫功能低下的孕婦和嬰幼兒群體，可能造成較為嚴重的后果。感染發(fā)生在妊娠時，可能會造成胎兒各方面的損害[7-8]。因而盡早檢出HCMV對感染的控制和預后有重要意義。由于不同年齡段人群的不同生理特點，不同類型的標本中，HCMV DNA的檢出率存在一定差異。本研究中，631例孕婦的HCMV DNA總體檢出率為3.80%。高齡孕婦(≥35歲)與35歲以下孕婦之間無明顯差異。1 485例0-6個月內(nèi)的嬰兒的HCMV DNA總體檢出率為9.63%，不同性別嬰兒的檢出率也沒有明顯差異。本研究發(fā)現(xiàn)，無論是嬰兒還是孕婦，不同年齡段的孕婦或嬰兒的各種不同類型的標本中，乳汁的檢出率都顯著高于其他類型的標本，且不同年齡段間無明顯差異。這為臨床早期檢測HCMV DNA的標本選擇提供了新的參考依據(jù)。

本次研究的0-6個月嬰兒的標本中，母親乳汁檢出率最高，其次為尿液標本，均高于血液中的檢出率。這可能與HCMV的嗜上皮特性有關(guān)。但之前類似的研究中，付慧[9]發(fā)現(xiàn)50例HCMV感染的新生兒中，尿液的檢出率(56.00%)顯著高于母親乳汁(36.00%)和血清(34.00%)。江麗莉等[10]發(fā)現(xiàn)301例0至6個月疑似HCMV感染的嬰兒中，尿液的檢出率(71.40%)高于母親乳汁(68.40%)和血液(58.10%)。這可能與此前的研究中病例數(shù)量和標本數(shù)量相對較少有關(guān)。但江麗莉等[10]也發(fā)現(xiàn)新生兒組母親乳汁的陽性率最高，為91.70%。這與本次研究的結(jié)果一致。根據(jù)兩個年齡段嬰兒的各類標本檢出率進行分析，除母親乳汁外，尿液、全血、血清這3種標本的檢出率都是隨嬰兒年齡增加而增高。這可能與嬰兒出生后接觸到的各種感染途徑增多有關(guān)，也與嬰兒自身的生理發(fā)育特點有關(guān)。從新生兒的生理特點來看，新生兒時期的腎臟濃縮功能還沒有發(fā)育健全，即使母親乳汁中可檢出HCMV DNA，但在患兒尿液中卻不一定能夠檢出。但隨著年齡增長，嬰兒腎臟濃縮功能逐漸發(fā)育健全后，尿液檢出率開始逐漸增高[11]。這也說明新生兒尿液標本HCMV DNA陰性時，臨床上也不能完全排除HCMV 感染。由于排尿的間歇性，建議可分時段多次采集嬰兒尿液進行檢測以減少漏檢率[12]。本次研究中還發(fā)現(xiàn)有28例母乳喂養(yǎng)的嬰兒，母親乳汁中均檢出了HCMV，但嬰兒血、尿標本中卻均未檢出。雖然之前的研究顯示，乳汁HCMV DNA陽性的母親通過母乳喂養(yǎng)導致嬰兒患病的概率為68.10%，但仍需避免因標本選擇造成的假陰性而影響診斷[13]。因此對臨床高度疑似HCMV感染的新生兒，若嬰兒血、尿中均未檢出HCMV DNA，需同時結(jié)合其母親乳汁標本的檢測結(jié)果進行分析判斷，以避免漏檢。

本次研究發(fā)現(xiàn)孕婦的標本中，乳汁的HCMV DNA檢出率也最高，為78.95%。但孕婦其他類型標本的檢出率卻遠低于乳汁。如本次研究中孕婦血清的檢出率為0，羊水的檢出率僅1.17%，臍血因標本量太少只有5份，檢出了1份。李東明等[13]報道14 447例進行產(chǎn)前診斷的孕婦中，羊水和臍血HCMV DNA的檢出率很低，分別為0.49%、0.34%。這可能與人體不同部位體液的病毒載量差異有一定關(guān)系。此前的研究表明健康成年女性中，持續(xù)性的HCMV感染可存在于乳腺上皮細胞中，即乳腺上皮細胞是HCMV持續(xù)感染的宿主細胞。雖然HCMV能夠感染人體多個器官，包括唾液腺、肺、胃腸道、腎臟、肝臟、脾臟和大腦，但是由于母乳是該病毒的主要傳播途徑，HCMV基因產(chǎn)物在正常乳腺上皮中的表達可能包含了病毒生命周期的關(guān)鍵組成部分[14]。這也從一定程度上解釋了HCMV DNA在乳汁中的檢出率顯著高于其他體液標本的原因。由于母乳喂養(yǎng)是新生兒感染HCMV最常見的一個途徑，因此臨床上對于疑似HCMV 感染母親的乳汁需經(jīng)過處理后才能用于喂養(yǎng)嬰兒，以避免母乳喂養(yǎng)途徑的病毒傳播[15]。

有文獻報道，外周血并非HCMV 感染者的常規(guī)排毒部位，病毒載量往往也與疾病的播散性和嚴重度有關(guān)[14]。本研究發(fā)現(xiàn)，19例母親乳汁陽性的嬰兒，但其母親血清標本中均未檢出HCMV DNA。相反，未發(fā)現(xiàn)乳汁陰性而母親血清陽性的情況。再次證明，同時采集兩種標本，HCMV DNA在乳汁標本中的檢出率普遍高于血清。另外，隨著嬰兒年齡增長，嬰兒血清HCMV DNA的檢出率增加最為明顯，這可能與血清中HCMV出現(xiàn)時間較晚有關(guān)[16]。因此，有學者建議將血清作為HCMV治療監(jiān)測的一項指標，對臨床療效監(jiān)測方面的參考意義較大[17]。

綜上所述，本次研究發(fā)現(xiàn)，嬰兒的各類標本中，無論來自新生兒還是28 d至6個月嬰兒，母親乳汁的HCMV DNA檢出率明顯高于其他類型的標本。孕婦的各類標本中，無論是<35歲還是≥35歲孕婦，乳汁標本的HCMV DNA檢出率也顯著高于其他類型的標本。因此對于血、尿HCMV DNA陰性而又高度疑似HCMV感染的母嬰患者，建議通過檢測乳汁而進一步明確診斷。檢出率高的乳汁標本還具有采集簡便、無創(chuàng)傷等優(yōu)勢，易被患者接受，值得臨床上推廣應(yīng)用，同時也可用于指導嬰兒喂養(yǎng)方式，對預防嬰幼兒HCMV感染有著重要意義。