劉林麗，林 舟，吳三山，賴雪丹

福建醫(yī)科大學附屬福州市第一醫(yī)院婦科，福建福州 350009

自然流產(chǎn)(SAB)常在妊娠12周前發(fā)生，影響了約20%的妊娠[1]，對孕婦的健康有潛在的嚴重不良影響[2-3]。SAB的誘因包括胚胎因素、母體因素、免疫因素、環(huán)境因素以及不明因素[4]。目前，主要通過連續(xù)血清人絨毛膜促性腺素(hCG)檢測和經(jīng)陰道超聲檢查來評估早期妊娠胚胎的存活能力。然而，升高的hCG水平不一定能準確反映妊娠早期出血孕婦的妊娠胚胎存活能力[5]。另外，由于SAB有時是不可逆轉(zhuǎn)的，預防可能是干預SAB的唯一途徑。因此，研究并開發(fā)一種新的生物標志物用于預測或診斷SAB的發(fā)生尤為重要。

有研究顯示，血漿或血清kisspeptin水平用于區(qū)別確診SAB者時顯示出較高的準確性[6]。kisspeptins是一個神經(jīng)肽家族，對青春期的啟動和女性生育至關重要[7-9]。血循環(huán)kisspeptin主要來源于妊娠期胎盤，妊娠期血漿kisspeptin水平顯著升高，對滋養(yǎng)層功能和胎盤形成可能具有調(diào)節(jié)作用[10]。血漿kisspeptin水平是流產(chǎn)、子癇前期[11-12]、妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤[13-14]和胎兒發(fā)育的潛在生物標志物[15]。

雖然已有文獻報道了在妊娠早期kisspeptin可作為鑒別SAB和正常宮內(nèi)妊娠(IUP)的循環(huán)生物標志物[6]，但關于kisspeptin與流產(chǎn)相關性的研究結(jié)果仍然存在一定差異，且鮮見相關系統(tǒng)評價發(fā)表。因此，本研究對循環(huán)kisspeptin水平與SAB的相關性進行了meta分析，以期為SAB的鑒別提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1納入與排除標準

1.1.1納入標準 (1)類型：包括隊列研究、病例對照研究和橫斷面研究；(2)研究對象：早期單胎妊娠的孕婦，其年齡、種族、國籍、受孕方式不限；(3)分組：根據(jù)妊娠結(jié)局不同，分為SAB組和IUP組，早期SAB指的是超聲確定的妊娠12周以內(nèi)的宮內(nèi)妊娠丟失，包括空囊、流產(chǎn)、卵黃囊流產(chǎn)和胚胎流產(chǎn)；(4)結(jié)局指標：有兩組孕婦循環(huán)kisspeptin水平的檢測結(jié)果；(5)對重復發(fā)表的研究，選擇報告最全面、隨訪時間最長的資料數(shù)據(jù)。

1.1.2文獻排除標準 (1)不能獲得摘要或者全文；(2)嘗試與作者通信聯(lián)系后仍然無法準確提取數(shù)據(jù)的研究；(3)結(jié)局指標不一致的研究。

1.2文獻檢索策略 計算機檢索PubMed、EMbase、Cochrane Library、Web of Science、中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫(WanFang Data)、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(VIP)和中國生物醫(yī)學文獻服務系統(tǒng)(CBM)數(shù)據(jù)庫以及中國臨床試驗注冊平臺，檢索文獻的時間設置均為從建庫至2020年6月。同時，追溯納入文獻的參考文獻。檢索采用主題詞與自由詞結(jié)合的方式進行。檢索語言為英語與中文。中文檢索詞包括：kisspeptin、吻肽、KISS基因、G蛋白偶聯(lián)受體54、自然流產(chǎn)、早期胚胎丟失等。英文檢索詞包括：kisspeptins、Receptors、kisspeptin-1、KISS1 protein、metastin、Receptor、peptide、Kp-10、GPR54、G Protein-Coupled Receptor 54、abortion、pregnancy loss、miscarriag等。

1.3文獻篩選與資料提取 由2名研究者獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對。如有分歧，則通過討論或與第三方協(xié)商解決。文獻篩選時首先閱讀文題，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀摘要和全文以確定是否納入。如有需要，通過郵件、電話聯(lián)系文獻的作者以獲取未確定但對本研究非常重要的信息。資料提取的內(nèi)容如下：(1)納入研究的基本信息，包括第一作者姓名、發(fā)表的國家和年份、早期SAB者和IUP者的數(shù)量、早期SAB的診斷標準。(2)研究對象的基線特征，包括年齡、體質(zhì)量指數(shù)、取樣的孕周；(3)偏倚風險評價的關鍵要素；(4)所關注的結(jié)局指標和結(jié)果檢測數(shù)據(jù)，包括kisspeptin水平的均值和標準差、其測量的方法和單位、相關分析數(shù)據(jù)。

1.4納入研究的偏倚風險評價 由2名研究者采用紐卡斯爾-渥太華量表(NOS)量表獨立評價納入研究的偏倚風險，并交叉核對結(jié)果[16]。

1.5統(tǒng)計學處理 采用RevMan5.3軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料采用標準化均數(shù)差(SMD)為效應分析統(tǒng)計量，效應分析統(tǒng)計量均計算其點估計值和 95%CI。納入研究結(jié)果間的異質(zhì)性采用χ2檢驗進行分析(檢驗水準為α=0.1)，同時結(jié)合I2定量判斷異質(zhì)性大小。若各研究結(jié)果間無統(tǒng)計學異質(zhì)性，則采用固定效應模型進行meta分析；若各研究結(jié)果間存在統(tǒng)計學異質(zhì)性，則進一步分析異質(zhì)性來源，在排除明顯臨床異質(zhì)性的影響后，采用隨機效應模型進行meta分析。meta 分析的檢驗水準設為 α=0.05。明顯的臨床異質(zhì)性采用亞組分析或敏感性分析等方法進行處理，或只進行描述性分析。

2 結(jié) 果

2.1文獻篩選 初檢出相關文獻130篇，經(jīng)逐層篩選后，閱讀文題及摘要后再次排除文獻，最終納入1個隊列研究[17]，4個巢式病例對照研究[6,18-20]，1個病例對照研究[21]，共1 175例早期單胎宮內(nèi)妊娠孕婦，其中SAB組157例，IUP組1 018例，見圖1。

圖1 文獻篩選流程及結(jié)果

2.2納入研究的基本特征與偏倚風險評價 見表1、2。

表1 納入研究的基本特征

表2 納入文獻的偏倚風險評價(分)

2.3meta分析

2.3.1循環(huán)中kisspeptin水平 共納入6篇文獻[6,17-21]，共1 175例患者。隨機效應模型meta 分析顯示，SAB組kisspeptin水平低于IUP組[SMD=-1.68，95%CI：-2.65～-0.72，P=0.000 6]，見圖2。

圖2 SAB組與IUP組循環(huán)kisspeptin水平比較的 meta 分析

2.3.2亞組分析 由于研究間的異質(zhì)性較大，按照不同研究設計類型(巢式病例對照組[6,18-20]與非巢式病例對照組[17,21])進行亞組分析，發(fā)現(xiàn)非巢式病例對照組異質(zhì)性明顯降低(I2=0,P>0.1)，而巢式病例對照組異質(zhì)性仍然較高(I2=96%,P<0.001)，這顯示了納入文獻的異質(zhì)性可能來源，見圖3。

圖3 SAB組與IUP組循環(huán)kisspeptin水平比較的亞組分析

2.3.3敏感性分析 采用逐一剔除單個研究的方法進行敏感性分析，結(jié)果未發(fā)生方向性改變，提示meta分析結(jié)果較穩(wěn)定。

2.4發(fā)表偏倚 由于單個結(jié)局指標納入的研究數(shù)較少，本研究未進行發(fā)表偏倚檢驗。

3 討 論

kisspeptin是促性腺激素釋放激素(GnRH)脈動和激增的上游調(diào)節(jié)因子，它在促性腺激素分泌、調(diào)節(jié)青春期開始、大腦的性別分化、觸發(fā)排卵和調(diào)節(jié)生育代謝中起著至關重要的作用[5,25-26]。研究表明，在早期胚胎著床和胎盤形成過程中，kisspeptin系統(tǒng)參與的各種生理和病理生理活動與hCG相似，Kiss1和Kiss1R都在胎盤中高表達[27]，并且可以從人胎盤提取物中分離出kisspeptins[28]。2003年，有學者首次觀察到人類血漿中kisspeptin水平在妊娠期間持續(xù)升高，其中孕早期血漿平均水平為(1 230±346)fmol/mL，孕中期為(4 590±555) fmol/mL，孕晚期為(9 590±1 640) fmol/mL，產(chǎn)后5 d急劇下降為(7.63±1.33) fmol/mL[29]。而且最近對奶牛的相關研究也證實血漿kisspeptin水平在其整個懷孕期間持續(xù)上升狀態(tài)[30]。說明血漿kisspeptin水平可能是診斷和預測妊娠結(jié)局(如先兆子癇和流產(chǎn))的潛在標志物[31]。

本研究較為全面地檢索了相關文獻，歸納總結(jié)了既往研究結(jié)果，發(fā)現(xiàn)SAB組循環(huán)中kisspeptin水平明顯低于IUP組，提示kisspeptin水平可能參與了妊娠的維持。這可能是因為kisspeptin與調(diào)節(jié)滋養(yǎng)層侵襲、胚胎植入和胎盤形成有關[32]。有研究證實Kiss1 mRNA和kisspeptin蛋白定位于人類早期胎盤滋養(yǎng)層細胞中，kisspeptin-10可以引起早期胎盤滋養(yǎng)層細胞內(nèi)Ca2+的增加，隨后抑制滋養(yǎng)層細胞的遷移，kisspeptin-10水平降低后可引起膠原酶活性降低和基質(zhì)金屬蛋白酶-2活性降低，從而導致滋養(yǎng)層細胞遷移的減弱，最終導致早期胚胎發(fā)育不良[33]。研究顯示，與血清hCG水平相比，血漿kisspeptin水平對流產(chǎn)有較高的診斷價值，而且與單獨測定kisspeptin相比，聯(lián)合測定kisspeptin和hCG具有更高的診斷效能[17]。該研究同時也發(fā)現(xiàn)血漿kisspeptin水平和β-hCG水平?jīng)]有顯著相關性。另一方面，眾所周知，孕酮在早孕期黃體功能的維持、妊娠持續(xù)等方面具有重要作用，而在離體培養(yǎng)的鼠黃體胞中加入kisspeptin可促進hCG誘導的黃體細胞分泌孕酮[21]。有研究進一步指出了kisspeptin/GPR54信號系統(tǒng)可通過ErK1/2絲裂原活化蛋白酶信號通路來刺激小鼠黃體細胞分泌孕酮[34]。流產(chǎn)孕婦母胎界面kisspeptin與孕激素誘導阻斷因子的表達呈正相關，且加用孕酮可補充上調(diào)kisspeptin及孕酮誘導封閉因子(PIBF) 的表達，從而發(fā)揮降低SAB率的作用[35]， 提示kisspeptin在妊娠過程中的作用機制，可能與妊娠期孕酮的分泌相關。

筆者在結(jié)局指標合并分析時發(fā)現(xiàn)，納入研究間異質(zhì)性較大，因此進一步分析可能的原因：(1)納入研究中孕婦來源于不同國家、種族，人群分布不一致；(2)kisspeptin檢測方法、試劑盒、判斷標準不一致；(3)納入研究的樣本量及質(zhì)量參差不齊。由于納入研究數(shù)量和獲取資料的限制，本研究無法針對所有可能導致臨床異質(zhì)性的原因進行處理，故采用隨機效應模型合并效應量，同時對結(jié)果進行了亞組分析和敏感性分析，如按照納入研究類型不同進行分組，分為巢式病例對照組和非巢式病例對照組，發(fā)現(xiàn)納入研究間異質(zhì)性明顯下降，且結(jié)果未出現(xiàn)方向性改變，結(jié)果較穩(wěn)定。

本系統(tǒng)評價的局限性：(1)納入均為觀察性研究，論證因果關系的強度較弱，選擇、實施、測量等偏倚不可避免；(2)納入的研究數(shù)量少，樣本量小，導致結(jié)果存在發(fā)表偏倚的可能性大，故使用本研究的結(jié)論應謹慎；(3)各研究采樣方法、采樣時間、檢測的試劑及檢測方法不全相同，可能會造成測定結(jié)果的偏差；(4)由于樣本量小，沒有進行發(fā)表偏倚檢驗。

綜上所述，當前證據(jù)表明，kisspeptin水平與早期SAB有一定相關性。受納入研究數(shù)量和質(zhì)量的限制，上述結(jié)論尚待更多高質(zhì)量研究予以驗證。