中國科學院心理研究所 中國科學院大學心理學系

董紅紅 蘇春芝△ 李雪冰 白曉宇 萬曼曼△ 鄭鑫淼△ 李新影(北京100000)

提要 目的：研究疏肝健脾方配合解釋偏向矯正訓練對乙肝肝纖維化合并焦慮患者療效的影響。方法：將2020年7月至2020年12月在河北省中醫(yī)院門診診斷和治療的60例乙肝肝纖維化合并焦慮患者按隨機數字表法隨機分為干預組(A組)和對照組(B組)。A組(n=30)給予常規(guī)抗病毒藥配合疏肝健脾方治療，同時使用解釋偏向矯正訓練APP進行訓練；B組(n=30)采用常規(guī)抗病毒藥配合疏肝健脾方進行治療。治療前后分別用狀態(tài)-特質焦慮問卷(STAI)評估患者焦慮水平，用臨床證候評分、肝臟彈性檢測評估肝纖維化的程度和療效。4周為1療程，比較2組患者焦慮水平變化和乙肝后肝纖維化治療效果。結果：治療前后比較，2組在STAI得分、臨床證候評分、肝臟彈性檢測治療后均明顯降低，差異均存在顯著性，P<0.05(雙尾檢驗)；并且治療后A組在STAI評分、臨床證候評分和肝臟彈性檢測均明顯低于B組，差異存在顯著性(P<0.05)。結論：疏肝健脾方合解釋偏向矯正訓練可緩解乙肝肝纖維化患者的焦慮癥狀，從而改善乙肝肝纖維化的治療效果。

乙型病毒性肝炎(CHB)是由感染乙型肝炎病毒(HBV)引起的一種嚴重危害人類身體健康的疾病[1]，嚴重影響患者的生活質量。慢性CHB患者常合并不同程度的肝纖維化，而肝纖維化又是向肝硬化、肝癌發(fā)展的必經階段[2]，及時干預病情對于提高患者的生存質量具有重要意義。肝纖維化患者常伴有焦慮、抑郁等精神心理癥狀。加強對乙肝肝纖維化患者的心理疏導對緩解患者癥狀和提高生活質量有一定的幫助[3]。筆者將2020年7月至2020年12月在河北省中醫(yī)院門診診治的30例乙肝后肝纖維化合并焦慮患者，給予疏肝健脾方治療基礎上進行解釋偏向矯正訓練等干預措施進行治療，收效滿意，并對其療效的影響進行了評估分析，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 把2020年7月至2020年12月在河北省中醫(yī)院門診診斷和治療的60例乙肝后肝纖維化合并焦慮患者，按隨機數字表法隨機分為解釋偏向矯正訓練干預組(A組)和對照組(B組)2組，每組30例。其中A組男16例，女14例，年齡 (40.50±4.88) 歲，狀態(tài)-特質焦慮問卷(STAI)得分(96.73±7.90)；B組男14例，女16例，年齡 (40.87±5.12) 歲，STAI得分(96.27±7.96)。2組患者在年齡、性別、STAI得分比較差異無顯著性 (P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入標準 (1)乙肝后肝纖維化診斷標準參照《肝纖維化中西醫(yī)結合診療共識意見(2017)》；(2) STAI得分≥80分；(3)患者簽署知情同意書。

1.3 排除標準 (1)PHQ-9抑郁癥篩查量表項目9得分﹥1分；⑵伴有肝癌患者；⑶伴有嚴重腹水患者；⑷合并心、腦、腎或其他系統(tǒng)疾病及嚴重并發(fā)癥。

1.4 治療方法 2組均予抗病毒、保肝、中藥疏肝健脾方湯劑等常規(guī)治療。A組在常規(guī)治療的基礎上，每天用解釋偏向矯正訓練APP來進行訓練。B組為抗病毒藥配合疏肝健脾方治療。

1.4.1 藥物治療：根據患者病情，2組均予恩替卡韋分散片(批準文號H20100129；0.5 mg×21片)，每次0.5 mg，1次/d，頓服以抗病毒治療。2組患者同時予疏肝健脾方免煎顆粒劑(由廣東一方制藥有限公司生產)口服，基本方組成:柴胡10 g，清半夏9 g，黃芩12 g，白術15 g，茯苓、黨參各12 g，郁金、雞內金、炒枳殼各15 g，木香、炙甘草、生姜、大棗各9 g，麥冬10 g，當歸12 g，醋鱉甲15 g。并根據臨床癥狀辨證加減，早晚開水沖服。2組療程均為4周。

1.4.2 解釋偏向矯正訓練(心理干預)：每天使用解釋偏向矯正APP進行訓練，每次15 min，連續(xù)使用4周。減少消極的解釋偏向，增加積極的解釋偏向，從而緩解焦慮。APP解釋偏向矯正程序訓練舉例：首先出現一個模糊情境的描述界面(在你演講時，有觀眾打哈欠，你猜原因是： )，下方有“進入想象”按鈕，點擊按鈕后進入想象，想象完畢后，點擊繼續(xù)按鈕，出現補筆界面(PiL_o)，只有正確補筆(PiLao)后才能進入下一模糊情境(如圖1)。通過不斷的積極解釋偏向訓練，改善乙肝肝纖維化合并焦慮患者的解釋偏向來緩解焦慮。

圖1 APP解釋偏向矯正程序訓練示意圖

1.5 觀察指標 觀察2組治療前后臨床證候評分、STAI得分、肝臟彈性檢測等指標變化，并進行數據統(tǒng)計。

1.5.1 中醫(yī)證候評分：參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[4]制定臨床證候評分標準，選取兩脅疼痛、口干口苦、乏力、惡心嘔吐4個癥狀，按照輕中重程度分別記為2、4、6分，總分最高為24分。

1.5.2 心理評估問卷：用STAI評估患者的焦慮水平，得分≥80分納入本研究，在治療前和治療后分別施測，比較不同組之間的得分差異。

1.6 統(tǒng)計學方法 應用SPSS23.0 統(tǒng)計軟件進行數據分析， 計量資料以均數±標準差表示， 采用t檢驗，P值< 0.05 為差異有顯著性。

2 結果

所有患者均完成4周治療，治療前2組在STAI得分、臨床證候評分、肝臟彈性檢測差異均無顯著性(P>0.05)；治療前后比較，2組在STAI得分、臨床證候評分、肝臟彈性檢測治療后均明顯降低，變化的差異均存在顯著性，P<0.05(雙尾檢驗)；并且治療后A組STAI、臨床證候評分和肝臟彈性檢測均明顯低于B組，差異有顯著性，P<0.05(雙尾檢驗)。具體詳見表1。

表1 2組STAI得分、臨床證候評分及肝臟彈性測定情況比較

3 討論

乙肝后肝纖維化是一種臨床上常見的慢性消化系統(tǒng)疾病之一，不僅會影響患者的生存質量，而且也會使患者產生焦慮、抑郁等不良心理狀態(tài)，甚至加速病情進展。隨著生物醫(yī)學模式向生物-心理-社會醫(yī)學模式的轉變， 乙肝后肝纖維化與精神心理因素相互影響，已經逐漸演變成嚴重危害人類健康的一種身心疾病之一， 其中乙肝后肝纖維化與焦慮癥的相關性最為突出。有研究[3]顯示：乙肝患者心理壓力明顯高于正常人。且梁永紅等[5]通過研究表明:慢性乙型肝炎患者SCL-90癥狀自評量表中的軀體化、強迫、 焦慮、抑郁、敵對、恐怖、精神病性等 6項因子得分顯著高于全國常模；艾森克人格檢測 (EPQ) 4項因子中慢性乙肝患者神經質、精神質得分顯著高于正常對照組。疏肝健脾方配合心理干預有助于延緩病情進展，提高患者的依從性。

中醫(yī)并無“乙肝肝纖維化”的病名，按照癥狀體征，乙肝肝纖維化可歸屬于中醫(yī)“脅痛”“積聚”范疇。飲食失宜、勞欲久病、跌撲損傷、情志不遂均可致肝失疏泄。《金匱要略》所載：“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”。病機即為肝失疏泄、肝郁脾虛。筆者據此以疏肝健脾為治療大法，疏肝健脾方中柴胡入肝膽經，散少陽之邪、疏肝氣之郁結，其性升提，與主降之枳殼配合，一升一降，條暢全身之氣機。清半夏入脾胃經，配合茯苓化痰散結、行氣解郁?！吨髦蚊匾份d茯苓：“燥胃濕，化痰，益脾胃氣”?，F代藥理研究發(fā)現，茯苓可通過下調轉化生長因子-β1(TGFβ1)及血小板衍生生長因子(PDGF)表達、抑制肝星狀細胞(HSC)增殖活化、促進細胞外基質降解以減少肝纖維結締組織沉積[6]。肝木乘土，橫逆犯脾，遂用白術、黨參。白術甘苦、溫，健脾益氣，配合黨參補脾氣之虛弱?，F代研究表明，黃芩在保肝抗炎方面的作用尤為突出，其通過抗氧化、抗炎、誘導HSC凋亡抗肝纖維化[7]。另用郁金、木香行氣止痛，疏肝膽氣滯。雞內金有健脾消食、利膽之功，可促進膽汁的分泌、排泄；鱉甲提取物可經由降低Ⅲ型和Ⅵ型膠原抗肝纖維化[8]；當歸入絡補血活血，補肝陰以和肝；諸藥并用，使肝氣得疏，脾虛得補，病人癥狀得以緩解。

肝主疏泄，喜條達而惡抑郁。調暢情志是肝主疏泄功能的主要表現形式。尤怡《金匱翼·脅痛統(tǒng)論》云:“肝郁脅痛者，悲哀惱怒，郁傷肝氣?！标U明了情志因素與肝膽疾病的關系。乙肝后肝纖維化與焦慮癥是相互影響、相互作用的，加強對乙肝后肝纖維化患者的心理疏導對緩解乙肝后肝纖維化的發(fā)病、減輕癥狀、提高生活質量都有很大的幫助[9-11]。張旭蘭等[12]研究發(fā)現，藥物治療配合心理干預可以有效改善乙肝后肝纖維化合并抑郁癥患者的焦慮抑郁水平，治療效果確切。臨床上急需找到一種簡單易操作的方法來緩解焦慮，從而改善乙肝后肝纖維化的治療效果。

研究發(fā)現負性認知偏向與焦慮的發(fā)生發(fā)展密切相關，社交焦慮的個體存在解釋偏向，對于言語或非語言的歧義信息有做出消極解釋的偏好，借助認知偏向矯正訓練可以改善焦慮人群的負性認知偏向和焦慮癥狀[13]。解釋偏向矯正訓練是一種可以有效改變健康與社交焦慮個人解釋偏向的手段，通過重復性的簡單實驗操作改變被試對于模糊線索的解釋。該技術直接作用于社交焦慮個人的解釋偏向，其操作過程不依賴治療師的教導或指示，通過大量練習“自上而下”改變個人的認知偏向，還可以遷移至移動互聯(lián)網端作為輔助訓練工具。Brosan等[14]人在2011年首次對13名臨床廣泛性焦慮與廣泛性社交焦慮患者進行了為期4周共4單元的注意偏向與解釋偏向聯(lián)合矯正訓練，結果顯示患者與威脅相關的注意偏向與解釋偏向，狀態(tài)焦慮和特質焦慮程度均顯著下降。Brettschneider等[15]人發(fā)現解釋偏向矯正訓練后社交焦慮癥狀減少。

本研究使用解釋偏向矯正訓練APP作為訓練工具，從而使治療過程不再局限于醫(yī)院的范圍，乙肝后肝纖維化患者可以在家中或工作單位使用APP進行每天的訓練，使訓練更便捷，從而易于進行和堅持。通過前后狀態(tài)焦慮和特質焦慮量表的評估以及乙肝后肝纖維化療效的對比，結果顯示乙肝后肝纖維化患者的焦慮癥狀明顯減輕，從而改善肝乙肝后肝纖維化的治療效果。

乙肝后肝纖維化和焦慮互為因果，在門診很多患者受其困擾與反復折磨，嚴重影響生活質量。本研究結果顯示，疏肝健脾方配合基于解釋偏向矯正訓練APP治療，可以使乙肝肝纖維化患者的狀態(tài)焦慮和特質焦慮程度明顯下降，改善乙肝肝纖維化的治療效果、緩解患者癥狀的同時明顯緩解焦慮，可以考慮更大范圍地研究推廣并用于臨床。