河北中醫(yī)學(xué)院研究生學(xué)院

趙 娜 張明全 吳琳琳 劉朝陽 戚文月 田茂生 高記華△(石家莊 050091)

提要 目的：分析探討在中醫(yī)整體觀念指導(dǎo)下，采用立體四重術(shù)式治療Ⅱ、Ⅲ度直腸脫垂的療效及預(yù)后。方法：回顧性分析2010年1月至2019年12月期間在河北省中醫(yī)院肛腸科行立體四重術(shù)式的180例Ⅱ、Ⅲ度直腸脫垂患者的臨床病例資料，通過對患者術(shù)后脫垂情況分析進(jìn)行療效評價(jià)，通過對肛門潮濕、肛門墜脹疼痛、Wexner便秘、Wexner失禁評分對患者的臨床癥狀及肛門功能進(jìn)行評價(jià)，通過改良健康調(diào)查簡表(SF-36)評分對患者的生活質(zhì)量進(jìn)行評價(jià)。結(jié)果：180例患者術(shù)后3個(gè)月的治愈率為96.67%，有效率為100.00%；患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的臨床癥狀、肛門功能、生活質(zhì)量評分均較前一時(shí)間點(diǎn)有明顯改善，差異均有顯著性(均P<0.05)。所有患者術(shù)后無嚴(yán)重不良反應(yīng)、并發(fā)癥發(fā)生，出院后隨訪1～5年均未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)。結(jié)論：中醫(yī)整體觀念指導(dǎo)下，立體四重術(shù)式治療Ⅱ、Ⅲ度直腸脫垂患者的療效確切，可以顯著改善臨床癥狀、恢復(fù)肛門功能、提高患者生存質(zhì)量，并發(fā)癥少、復(fù)發(fā)率低、安全性高，遠(yuǎn)期療效較好。

直腸脫垂是指肛管、直腸黏膜、直腸全層或部分乙狀結(jié)腸向下移位，脫出肛門外的一種慢性疾患[1]，屬中醫(yī)“脫肛”范疇。主要臨床表現(xiàn)是脫出、肛門潮濕、墜脹疼痛、便秘或大便失禁等，若不能及時(shí)將脫出的直腸還納易發(fā)生水腫、嵌頓，甚至壞死[2]。本病的發(fā)病率較低，國內(nèi)外的發(fā)病率分別為0.4%～1.9%、0.4%～2.1%[3]，但對于直腸脫垂伴肛門失禁的患者來說，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量及社會活動。手術(shù)作為治愈成人直腸脫垂的主要方法，迄今手術(shù)方式有超過百種，但無一種術(shù)式的治療效果具有絕對優(yōu)勢，且國內(nèi)、國際尚無規(guī)范的治療指南可遵循[4]。

本研究通過回顧分析近10年間于河北省中醫(yī)院肛腸科行立體四重術(shù)式即直腸黏膜點(diǎn)狀縫扎術(shù)、經(jīng)肛吻合器直腸切除術(shù)(STARR術(shù))、消痔靈雙層注射術(shù)、肛門環(huán)縮術(shù)的180例Ⅱ、Ⅲ度直腸脫垂患者的病例資料，評估中醫(yī)整體觀念指導(dǎo)下，立體四重術(shù)式對Ⅱ、Ⅲ度直腸脫垂患者的療效及預(yù)后，為臨床治療直腸脫垂提供參考。

1 材料與方法

1.1 一般資料 本研究回顧納入2010年1月至2019年12月期間在河北省中醫(yī)院肛腸科行立體四重術(shù)式的180例Ⅱ、Ⅲ度直腸脫垂患者。其中，女87例，男93例；年齡在18歲～90歲之間，平均年齡(56.79±12.59)歲；病程在6個(gè)月～40年，平均病程(6.90±4.86)年；Ⅱ度脫垂84例，Ⅲ度脫垂96例。所有患者均伴有不同程度的肛門功能低下。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《1975年全國肛腸會議統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)》中Ⅱ、Ⅲ度直腸脫垂的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]制訂。Ⅱ度：直腸全層脫出，脫出長5～10 cm，需手法復(fù)位，觸之較厚有彈性，肛門括約肌松弛，外觀為圓錐狀；Ⅲ度：直腸及部分乙狀結(jié)腸脫出，脫出長10 cm以上，手法復(fù)位困難，觸之很厚，肛門括約肌松弛無力，外觀為桶狀。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均符合《1975年全國肛腸會議統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)》中Ⅱ、Ⅲ度直腸脫垂的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；無心、肝、腎等嚴(yán)重功能障礙及其他手術(shù)禁忌癥等；簽署術(shù)前知情同意書；隨訪周期達(dá)1年以上。

1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：排除Ⅰ度直腸脫垂、妊娠及哺乳期婦女、精神病患者及合并直腸炎、潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩、結(jié)直腸惡性腫瘤等嚴(yán)重肛腸疾病等患者。

1.4 治療方法

1.4.1 術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前完善相關(guān)輔助檢查，排除手術(shù)禁忌癥；簽署麻醉及手術(shù)知情同意書；術(shù)區(qū)備皮、清潔灌腸，術(shù)前禁食水8 h；準(zhǔn)備消痔靈注射液(北京華潤高科天然藥物有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字Z11020605)。

1.4.2 手術(shù)方法：所有患者均采用腰硬聯(lián)合麻醉，麻醉成功后取膀胱截石位，消毒術(shù)區(qū)及腸腔，行立體四重術(shù)式。

第一步、直腸黏膜點(diǎn)狀縫扎術(shù)：囑患者用力排便，使直腸黏膜最大限度脫出肛外，在脫垂黏膜的最高層面3、6、9、12點(diǎn)位用可吸收線縱向柱狀行點(diǎn)狀“8”字縫扎至齒線上約1 cm，縫扎深達(dá)淺肌層，每兩點(diǎn)相距1～2 cm?？p扎完畢后，在每兩個(gè)縫扎點(diǎn)之間采用消痔靈與1%利多卡因2∶1的配比液行黏膜下注射，使結(jié)扎點(diǎn)形成四條縱行硬化加固帶，最后將脫垂直腸還納。

第二步、經(jīng)肛吻合器直腸切除術(shù)(STARR術(shù))：固定擴(kuò)肛器充分暴露直腸下段，于截石位9點(diǎn)到3點(diǎn)順時(shí)針方向從齒線上約4～6 cm處做半荷包縫合，用壓腸板保護(hù)直腸后壁，將吻合器抵釘座放入荷包線之上，荷包線拉緊并打結(jié)，從吻合器側(cè)孔拉出并用彎鉗適度牽拉，旋緊吻合器擊發(fā)(女性患者在擊發(fā)前須檢查陰道后壁，以防誤切陰道后壁)，靜待30 s，退出吻合器后檢查切除黏膜的完整性及吻合口是否出血，同法處理3點(diǎn)到9點(diǎn)位直腸后壁，結(jié)扎吻合口兩端“貓耳朵”，查無出血后退出擴(kuò)肛器。

第三步、消痔靈雙層注射術(shù)：再次消毒腸腔，術(shù)者更換手套，用5 mL一次性無菌注射器抽取2∶1的消痔靈配比液，在肛門鏡直視下于吻合口上部行直腸黏膜下點(diǎn)狀補(bǔ)充注射，注射完畢退出肛門鏡。于截石位3、9點(diǎn)距肛緣約1.5 cm處進(jìn)針行雙側(cè)骨盆直腸間隙注射，右手持6號腰穿針，左手食指在直腸內(nèi)引導(dǎo)，保證腰穿針在直腸壁外側(cè)，用10 mL一次性注射器抽取2∶1消痔靈配比液，雙側(cè)注射藥液總量60～80 mL，6點(diǎn)位直腸后間隙注射藥液約10～15 mL。

第四步、肛門環(huán)縮術(shù)：消毒肛緣皮膚，在肛緣2、6、10點(diǎn)位肛周外括約肌皮下部外緣皮膚各做一長約0.5 cm的放射形切口，用止血鉗沿括約肌間溝建立皮下隧道，將一次性無菌輸液器軟管細(xì)端在止血鉗引導(dǎo)下于6點(diǎn)位切口進(jìn)入皮下隧道，沿肛緣一周于6點(diǎn)位切口處穿出，結(jié)扎輸液管兩端(結(jié)扎端埋入5點(diǎn)位皮下)，使肛門大小以納入中指為度，切口處予絲線縫合。消毒并覆蓋切口，凡士林紗條納肛內(nèi)，塔型紗布加壓包扎，膠布固定。

1.4.3 術(shù)后處理 ：術(shù)后禁食3 d，臥床休息，靜點(diǎn)抗菌素及腸外營養(yǎng)支持，3 d后改為流食，控制排便3～7 d，避免努掙，3個(gè)月內(nèi)避免重體力勞動及劇烈運(yùn)動。根據(jù)患者癥狀，術(shù)后配合中藥協(xié)定方結(jié)腸舒[6](組成：當(dāng)歸12 g,連翹30 g，生地黃、生何首烏各20 g，麥冬10 g,肉蓯蓉、生白術(shù)各30 g，厚樸10 g，枳殼15 g，黃連、木香各10 g，桃仁12 g，檳榔10 g)水煎口服及復(fù)方黃柏液涂劑(成分：連翹、黃柏、金銀花、蒲公英、蜈蚣)水煎灌腸治療。

1.5 療效評價(jià)項(xiàng)目

1.5.1 療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[7]：脫垂的直腸恢復(fù)正常解剖學(xué)位置，排便、下蹲、增加腹壓或直立行走時(shí)均無直腸脫出于肛門外為治愈；排便、下蹲、增加腹壓或直立行走時(shí)仍有部分直腸黏膜脫出于肛門外，無直腸全層脫垂為好轉(zhuǎn)；治療前后無明顯變化為無效。以術(shù)后3個(gè)月的情況進(jìn)行評價(jià)，有效率=(治愈+好轉(zhuǎn))病例數(shù)/總病例數(shù)×100%。

1.5.2 臨床癥狀及肛門功能評分： 比較患者術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月肛門潮濕、墜脹疼痛癥狀及肛門功能評分。具體評分標(biāo)準(zhǔn)：⑴肛門潮濕、肛門墜脹疼痛評分，按無、輕、中、重的程度分別記0、1、2、3分。⑵肛門功能通過Wexner便秘評分與Wexner肛門失禁評分進(jìn)行評估，其中Wexner便秘評分包括患者排便次數(shù)、困難度等8個(gè)方面，總分0～30分，得分越高便秘越嚴(yán)重；而Wexner肛門失禁評分包括固體、液體等5個(gè)方面，總分0～20分，得分越高失禁情況越嚴(yán)重[8]。

1.5.3 生活質(zhì)量評分：參照改良健康調(diào)查簡表中文版(SF-36)，對治療前后患者的社會功能(SF)、精神健康(MH)、生理機(jī)能(PF)、一般健康狀況(GH)4個(gè)分量表進(jìn)行評分，每個(gè)分量表分值為25分，總分越高則預(yù)后越好[9]。

1.5.4 遠(yuǎn)期療效評價(jià)：患者術(shù)后通過門診復(fù)查及電話形式隨訪1～5年，若術(shù)后出現(xiàn)腸管再次脫出，或者各項(xiàng)相關(guān)癥狀達(dá)到術(shù)前程度，歸為復(fù)發(fā)。

1.5.5 安全性評價(jià)：記錄術(shù)中、術(shù)后的不良反應(yīng)及并發(fā)癥情況。

2 結(jié)果

2.1 療效評價(jià) 術(shù)后3個(gè)月180例患者中，治愈174例，好轉(zhuǎn)6例，無效0例，故治愈率為96.67%，有效率為100.00%。180例患者中僅6例患者由于年老體虛，術(shù)前脫出嚴(yán)重、肛門失禁，或術(shù)后排便費(fèi)力等原因，于術(shù)后3個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)直腸黏膜輕度脫出，脫出長度均小于3 cm，予消痔靈二次注射后均未出現(xiàn)直腸再次脫出現(xiàn)象，屬于有效病例。

2.2 臨床癥狀、肛門功能評分比較 患者術(shù)后1、3個(gè)月分別與術(shù)前比較，術(shù)后3個(gè)月與術(shù)后1個(gè)月比較，臨床癥狀、肛門功能評分均有不同程度改善，差異均有顯著性(均P<0.05)。詳見表1。

表1 臨床癥狀、肛門功能評分 (分，

2.3 生活質(zhì)量評分比較 生活質(zhì)量評分量表中的SF、MH、PF、GH各分量表術(shù)后3個(gè)月評分較術(shù)前都有明顯升高，差異均有顯著性(均P<0.05)。詳見表2。

表2 患者生活質(zhì)量評分 (分，

2.4 遠(yuǎn)期療效分析 所有患者術(shù)后隨訪1～5年，所訪病例均未復(fù)發(fā)，個(gè)別患者有便頻、肛門下墜等癥狀，通過中醫(yī)藥調(diào)理、肛門功能鍛煉等治療逐漸恢復(fù)正常。其中有3例患者因外力等原因在術(shù)后4～5年間出現(xiàn)肛門環(huán)縮術(shù)置入的一次性輸液器軟管斷裂，但患者肛門括約肌功能已恢復(fù)，未出現(xiàn)直腸再次脫出及肛門失禁等現(xiàn)象。

2.5 安全性分析 所有患者均順利完成立體四重術(shù)式，術(shù)后均未出現(xiàn)過敏反應(yīng)及感染、大出血、吻合口瘺等并發(fā)癥，平均住院時(shí)間13.24 d。180例患者術(shù)后有30例患者發(fā)生輕、中度肛門疼痛，予口服或肌注止痛藥后緩解；33例患者發(fā)生吸收熱，均為低熱，3 d后自行緩解；21例患者出現(xiàn)排尿障礙，予留置導(dǎo)尿1～3 d后均恢復(fù)正常。

3 討論

直腸脫垂作為肛腸科的疑難重癥，中醫(yī)學(xué)稱其為“脫肛”“截腸”，病位在大腸，是全身疾病的一個(gè)局部表現(xiàn)，從整體觀念分析，本病的發(fā)生與五臟均有關(guān)系，尤與肺脾腎三臟的功能失調(diào)相關(guān)，各種原因?qū)е碌姆?、脾、腎虛損均可引發(fā)本病。肺與大腸相表里，肺氣肅降與大腸傳導(dǎo)功能之間相互為用，肺氣清肅下降，氣機(jī)調(diào)暢，布散津液，能促進(jìn)大腸的傳導(dǎo)、糟粕排出，故肺臟病變可導(dǎo)致大腸的傳導(dǎo)緩慢、糞質(zhì)干結(jié)、排出困難，長期過度用力排便致直腸脫出；脾居中焦，其氣主升，脾氣虛陷，升提失司，抬舉無力，導(dǎo)致臟器下垂、腸道松弛脫出；腎為先天之本，腎開竅于二陰，主司二便，先天稟賦不足、年老體虛、或婦人多產(chǎn)，腎氣固攝失司，導(dǎo)致肛門松弛關(guān)閉失約，大腸滑脫不收。此外，肺脾氣虛，腎氣不固，水濕內(nèi)停，郁久化熱，濕熱下迫大腸亦致脫垂?？旅糨x等[10]運(yùn)用久瀉傷脾、脾虛氣陷理論建立直腸內(nèi)脫垂的動物模型，《醫(yī)學(xué)入門》曰：“脫肛全是氣下陷。”

直腸脫垂的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，專家學(xué)者多傾向于滑動性疝學(xué)說和內(nèi)套疊學(xué)說[11],長春中醫(yī)藥大學(xué)周建華教授提出扳機(jī)點(diǎn)學(xué)說[12]。這些學(xué)說均認(rèn)為直腸脫垂的發(fā)生是由于盆腔陷凹過深，在長期高腹壓因素影響下，致直腸前壁薄弱區(qū)陷入腸腔，加之骶尾骨彎曲度先天發(fā)育欠佳或后天損傷致骶骨與直腸分離，盆腔筋膜肌肉組織薄弱，使腸管反復(fù)內(nèi)陷向下滑脫，導(dǎo)致直腸脫垂。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，直腸脫垂的發(fā)生主要與5大解剖異常相關(guān)：乙狀結(jié)腸冗長、腹膜反折過深、骶直分離、肛提肌分離、肛門括約肌松弛[13]。上述學(xué)說從不同方面論證了直腸脫垂解剖結(jié)構(gòu)的異常改變，與中醫(yī)學(xué)“中氣下陷”理論也具有一致性。目前治療直腸脫垂的術(shù)式已超過200種[14]，但眾多的術(shù)式中尚無一種術(shù)式能一次性解決以上5大病理因素，只能選擇性地解決一個(gè)或多個(gè)病理解剖因素[15]，而且各種術(shù)式的術(shù)后療效及預(yù)后并不理想[16]。高記華教授根據(jù)直腸脫垂的病理解剖結(jié)構(gòu)改變，將其歸結(jié)為長了、寬了、松了、滑了4種病理情況，并以此制定針對病因的立體四重術(shù)式。

本研究中的立體四重術(shù)式將具有中醫(yī)特色的注射療法適宜技術(shù)消痔靈雙層注射術(shù)和直腸黏膜點(diǎn)狀縫扎術(shù)、經(jīng)肛吻合器部分直腸切除術(shù)(STARR術(shù))、肛門環(huán)縮術(shù)有機(jī)結(jié)合，4種術(shù)式相輔相成、多層次、多方位固脫，一次性解決了直腸脫垂的5大病理解剖異常，對重建盆底結(jié)構(gòu)，恢復(fù)直腸肛門功能有重要作用。該術(shù)式避免了單一手術(shù)高復(fù)發(fā)率、多并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)又彰顯微創(chuàng)理念，對于難以耐受開腹手術(shù)，體質(zhì)虛弱的患者同樣適用。其中直腸黏膜點(diǎn)狀縫扎術(shù)利用可吸收線將松弛冗長的直腸黏膜緊縮固定于直腸肌層，使腸壁形成4條柱狀縫扎瘢痕，既能支撐直腸，又能粘連固定直腸黏膜和直腸下肌層，使其不再分離、滑脫下移[17]，恢復(fù)原有的解剖位置。消痔靈注射液是依據(jù)中醫(yī)“酸可收斂，澀可固脫”理論，以明礬、五倍子的有效成分為主藥制成的中藥復(fù)方制劑，我國古代醫(yī)籍中就有明礬、五倍子外洗治療肛腸疾病的記載。《神農(nóng)本草經(jīng)》：明礬，酸、澀、寒，歸脾、肝、大腸經(jīng)；《本草拾遺》：五倍子，酸、澀、寒，歸肺、腎、大腸經(jīng)；二藥均歸大腸經(jīng)，消痔靈注射術(shù)治療直腸脫垂具有收斂固脫的效果。直腸黏膜下注射消痔靈產(chǎn)生的無菌性炎癥瘢痕可加固直腸黏膜與肌層的粘連，有效解決了黏膜層與肌層分離即腸套疊的問題[18]，起到同直腸黏膜點(diǎn)狀縫扎術(shù)類似的作用，二者均能提高盆腔陷凹、阻止腸套疊的發(fā)生。而且肛門敏感度測試和超聲檢查提示直腸黏膜下注射療法不會損害患者肛門功能[19]。雙側(cè)骨盆直腸間隙注射，使直腸和周圍組織尤其是肛提肌的聯(lián)系加強(qiáng)，同時(shí)使松弛變?nèi)醯闹蹦c側(cè)韌帶通過纖維化，恢復(fù)其牽拉固定作用，使直腸回到原位[20]，解決肛提肌分離問題；直腸后間隙注射，加固直腸及肛尾韌帶與周圍組織的聯(lián)系，同時(shí)改善骶直分離狀況，減輕腹壓對直腸的直接壓迫[18]。經(jīng)STARR術(shù)將松弛冗長的直腸切除，有效減輕脫垂，其次環(huán)切深度可達(dá)淺肌層，鈦釘及吻合口炎癥斑痕雙重加固松弛的直腸黏膜層與肌層，緊縮松弛、變寬的直腸及周圍組織間隙，對恢復(fù)直腸正常的生理解剖結(jié)構(gòu)，改善直腸功能有重要意義[21-22]。肛門環(huán)縮術(shù)根據(jù)肛門括約肌的生理結(jié)構(gòu)，利用有一定彈性的輸液器軟管沿外括約肌間溝環(huán)形緊縮肛門，縮小肛門直徑的同時(shí)恢復(fù)肛門括約肌的功能，從根本上解決了肛門括約肌松弛的問題，有效防止了大便失禁及直腸脫垂的再次發(fā)生。

本研究通過回顧分析近10年間在本中心行立體四重術(shù)式的180例Ⅱ、Ⅲ度直腸脫垂患者，術(shù)后3個(gè)月所有患者的脫出癥狀均得到顯著改善，治愈率為96.67%，有效率為100%，所有患者的肛門潮濕、墜脹疼痛、Wexner失禁評分、Wexner便秘評分、生活質(zhì)量評分隨著時(shí)間進(jìn)展均有顯著改善，術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)評分與術(shù)前比較，差異均有顯著性(P<0.05)。說明立體四重術(shù)式治療Ⅱ、Ⅲ度直腸脫垂療效顯著，能去除冗長脫出的腸管，有效改善患者的肛門潮濕、墜脹疼痛、便秘、肛門失禁等主要癥狀，明顯提高患者生活質(zhì)量。180例患者術(shù)后均未見嚴(yán)重不良反應(yīng)及吻合口瘺、肛門狹窄等并發(fā)癥發(fā)生；術(shù)后隨訪1～5年，未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)病例。說明立體四重術(shù)式治療直腸脫垂的療效確切，能從根本上解決病理解剖的異常，有效修復(fù)盆底結(jié)構(gòu)及肛門括約肌功能，復(fù)發(fā)率低、并發(fā)癥少、安全性較高，遠(yuǎn)期療效較穩(wěn)定。術(shù)后配合中藥結(jié)腸舒口服及復(fù)方黃柏液灌腸對患者進(jìn)行整體調(diào)理、提高肌體免疫力，緩解局部不適癥狀，改善直腸排便功能，對提高總體療效和患者生活質(zhì)量有積極作用。

綜上所述，立體四重術(shù)式注重中醫(yī)整體觀念，是河北省中醫(yī)院肛腸科高記華教授根據(jù)直腸脫垂的病理改變，結(jié)合多年臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，注重中醫(yī)藥對患者肌體功能的整體調(diào)理，將四種術(shù)式聯(lián)合改良為自上而下、自下而上、自里而外、自外而里的中西醫(yī)結(jié)合立體固脫術(shù)式。