姚丹丹

（河南省南陽市中心醫(yī)院小兒外科 南陽473000）

腹股溝疝為臨床常見小兒外科疾病之一,多發(fā)于男性患兒,腹內(nèi)壓力增高、先天性腹膜鞘狀突未閉是發(fā)病的主要因素[1]。小兒腹股溝疝并非由腹壁肌肉薄弱導(dǎo)致,因此,大多數(shù)患兒僅需高位結(jié)扎疝囊即可獲得良好臨床效果[2]。近年來,腹腔鏡單一部位手術(shù)被廣泛應(yīng)用于小兒腹股溝疝中,其中經(jīng)臍單切口腹腔鏡內(nèi)環(huán)縫扎術(shù)與單孔腹腔鏡疝鉤針法完全腹膜外內(nèi)環(huán)結(jié)扎術(shù)為臨床常見兩種類型,均具有手術(shù)創(chuàng)傷小,術(shù)后不留瘢痕等優(yōu)勢,但手術(shù)方式哪種更好臨床存在一定爭議[3～4]。本研究將上述兩種手術(shù)方式應(yīng)用于腹股溝疝患兒中,旨在對比其臨床應(yīng)用效果。現(xiàn)報道如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年1～12月于南陽市中心醫(yī)院收治的85例腹股溝疝患兒臨床資料,按治療方式不同分為對照組42例和觀察組43例。觀察組男35例,女8例；年齡1～5歲,平均年齡（2.36±0.79）歲；體質(zhì)量9～24 kg,平均體質(zhì)量（15.23±2.41）kg；其中單側(cè)疝30例,雙側(cè)疝13例。對照組男36例,女6例；年齡1～5歲,平均年齡（2.41±0.76）歲；體質(zhì)量9～25 kg,平均體質(zhì)量（15.26±2.38）kg；其中單側(cè)疝28例,雙側(cè)疝14例。兩組患兒一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）,有可比性。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):（1）經(jīng)彩超診斷為腹股溝疝；（2）處于急性嵌頓期；（3）疝環(huán)口直徑＜15 mm；（4）經(jīng)術(shù)前評估可耐受手術(shù)治療；（5）臨床資料與影像學(xué)資料均完整。排除標(biāo)準(zhǔn):（1）滑動性疝；（2）凝血功能障礙；（3）合并嚴(yán)重先天性疾??；（4）入院前1周存在呼吸道感染等其他內(nèi)科疾病；（5）合并其他伴隨疾病需聯(lián)合手術(shù)治療。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 接受經(jīng)臍單切口腹腔鏡內(nèi)環(huán)縫扎術(shù),術(shù)前4～8 h禁食、禁飲,排空膀胱,給予患兒氣管插管,全麻,取頭低足高仰臥位,于臍環(huán)作長約1.2 cm弧形切口,置入多通道套針,建立人工二氧化碳（CO2）氣腹,氣腹壓力設(shè)置為8～10 mm Hg,置入腹腔鏡詳細探查腹腔、腹股溝疝、兩側(cè)內(nèi)環(huán)情況,經(jīng)操作孔置入抓鉗及持針器,采用2-0帶線縫合針對內(nèi)環(huán)口處腹膜實施環(huán)形縫合,關(guān)閉內(nèi)環(huán)并打結(jié),剪斷結(jié)扎線,取出縫針（男性患兒術(shù)中操作需避開精索及輸精管）。詳細探查,確認無出血后,排空氣腹,撤出套針,縫合臍部切口。

1.3.2 觀察組 接受單孔腹腔鏡疝鉤針法完全腹膜外內(nèi)環(huán)結(jié)扎術(shù),術(shù)前準(zhǔn)備工作同對照組,于臍下約0.5 cm位置作切口,置入5 mm套針,建立人工CO2氣腹,氣腹壓力設(shè)置為8～10 mm Hg,置入腹腔鏡詳細探查腹腔、腹股溝疝、兩側(cè)內(nèi)環(huán)情況,采用尖刀片將內(nèi)環(huán)體表面橫紋處皮膚刺破,取鉤掛2-0雙股絲線的疝鉤針,穿刺腹壁至內(nèi)環(huán)口前壁腹膜外,潛行于內(nèi)環(huán)口內(nèi)側(cè),不穿破腹膜層,剝離輸精管、越過精索,必要時注水輔助分離（女性患兒經(jīng)子宮圓韌帶下方越過）,于輸精管、精索間穿透后腹膜6～8 cm,伸出疝針內(nèi)芯,對疝針角度進行適當(dāng)調(diào)整,脫離鉤掛絲線,將結(jié)扎線留置在腹內(nèi),將疝鉤針緩慢回縮至內(nèi)環(huán)前壁腹膜外,再潛行于內(nèi)環(huán)口外側(cè)腹膜外,不穿破腹膜層,越過精索、剝離輸精管由后腹膜預(yù)置結(jié)扎線穿刺點進入腹腔,伸出疝針內(nèi)芯,鉤掛預(yù)置線環(huán)回縮卡牢,回縮預(yù)置結(jié)扎線至腹膜外間隙,經(jīng)前腹壁穿刺通道帶出體外結(jié)扎關(guān)閉內(nèi)環(huán),使雙股結(jié)扎線于腹膜外結(jié)扎疝囊,于內(nèi)環(huán)口前壁腹膜外間隙、腹壁肌層下埋置線結(jié)。詳細探查,確認無出血后,排空氣腹,撤出套針,縫合臍部切口。

1.4 觀察指標(biāo)（1）手術(shù)相關(guān)指標(biāo):比較兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間。（2）并發(fā)癥發(fā)生情況:比較兩組術(shù)后并發(fā)癥（腹股溝血腫、疝塊復(fù)出或鞘膜積液、線結(jié)反應(yīng)）發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS24.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析處理數(shù)據(jù),計量資料以（±s）表示,組間用獨立樣本t檢驗,計數(shù)資料以%表示,采用χ2檢驗,P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組手術(shù)及住院時間短于對照組,術(shù)中出血量少于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

組別 n 手術(shù)時間（min） 術(shù)中出血量（ml） 住院時間（d）觀察組對照組t P 43 42 12.26±2.15 36.42±4.59 31.193 0.000 5.48±1.43 14.72±2.56 13.916 0.000 3.02±0.75 4.29±0.93 6.938 0.000

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

腹股溝疝主要指腹腔內(nèi)臟器向外突出于皮下,腹股溝區(qū)出現(xiàn)可復(fù)性腫塊,部分患兒可伴有疼痛癥狀,手術(shù)是臨床治療小兒腹股溝疝的主要方式,開腹手術(shù)是臨床傳統(tǒng)常用手術(shù)方式,但手術(shù)創(chuàng)傷較大,術(shù)后恢復(fù)緩慢,且并發(fā)癥相對較多,未能達到理想臨床效果[5～6]。

近年來,微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展迅速,腹腔鏡技術(shù)被逐漸應(yīng)用于腹股溝疝患兒中,具有創(chuàng)傷小、操作簡單、術(shù)后恢復(fù)迅速等優(yōu)勢,已成為首選手術(shù)方式。本研究結(jié)果顯示,觀察組手術(shù)時間及住院時間短于對照組,術(shù)中出血量少于對照組（P＜0.05）,提示與經(jīng)臍單切口腹腔鏡內(nèi)環(huán)縫扎術(shù)相比,單孔腹腔鏡疝鉤針法完全腹膜外內(nèi)環(huán)結(jié)扎術(shù)可縮短手術(shù)時間及住院時間,減少術(shù)中出血量。究其原因在于,經(jīng)臍單切口腹腔鏡內(nèi)環(huán)縫扎術(shù)需在內(nèi)環(huán)口縫合結(jié)扎,術(shù)中所使用的帶線縫針尖銳且細小,腹腔鏡下縫合時極易對精索、輸精管及周圍血管產(chǎn)生損傷,增加出血風(fēng)險；此外,該術(shù)式在使用縫針縫合腹膜時不能保證進針點與上一出針點完全重合,尤其在靠近精索、輸精管縫合時,為減少周圍組織損傷極易出現(xiàn)跳針現(xiàn)象,從而出現(xiàn)腹膜間隙遺漏情況,增加術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險[7～8]。而腹腔鏡下單孔腹膜外結(jié)扎術(shù)操作更加安全,該術(shù)式術(shù)中采用勺狀鈍性針頭,對腹膜實施鈍性剝離,可有效減少對髂血管、精索、輸精管等組織損傷,副損傷發(fā)生率較低,術(shù)后血腫發(fā)生風(fēng)險較低,尤其注水分離技術(shù)可增加游離血管安全性[9～10]。除此之外,單孔腹腔鏡疝鉤針法完全腹膜外內(nèi)環(huán)結(jié)扎術(shù)手術(shù)過程中要求結(jié)扎線始終潛行于腹膜外間隙,且疝鉤針穿刺腹膜進針點與出針點需完全一致,可確保內(nèi)環(huán)腹膜在腹膜外層完整結(jié)扎,避免遺留間隙[11～12]。本研究結(jié)果顯示,兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較無明顯差異（P＞0.05）,提示兩種手術(shù)方式術(shù)后并發(fā)癥均較少,但經(jīng)臍單切口腹腔鏡內(nèi)環(huán)縫扎術(shù)線結(jié)反應(yīng)發(fā)生率相對較高,分析其原因可能是由于該術(shù)式要求在同一腹壁通道完成疝鉤針進出針,并于腹膜外間隙層埋置線結(jié),而小兒腹壁相對薄弱,難以完全埋置所致。臨床可將雙股結(jié)扎線分別結(jié)扎,確保線結(jié)完全埋置于肌層下的腹膜外間隙,從而減少線反應(yīng)。

綜上所述,經(jīng)臍單切口腹腔鏡內(nèi)環(huán)縫扎術(shù)與單孔腹腔鏡疝鉤針法完全腹膜外內(nèi)環(huán)結(jié)扎術(shù)均為臨床治療小兒腹股溝疝的有效方法,兩種手術(shù)方法術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較無顯著差異,其中腹腔鏡下單孔腹腔鏡疝鉤針法完全腹膜外內(nèi)環(huán)結(jié)扎術(shù)可縮短手術(shù)時間及住院時間,減少術(shù)中出血量。