胡斌昌 吳連堤 王圣煒

（福建省泉州市中醫(yī)院 泉州362005）

跟骨骨折在臨床較為常見,常為高能量損傷。因跟骨大部分為松質(zhì)骨,且周圍軟組織較少,故患者傷后容易出現(xiàn)足踝部高度腫脹。跟骨骨折后常伴有跟距后關(guān)節(jié)和跟骨長寬高的改變,需要手術(shù)處理。芒硝、冰片外敷能夠加快淋巴循環(huán),減輕腫脹,常被外科用于治療急慢性胰腺炎、闌尾炎、乳腺炎等[1]。筆者采用芒硝與冰片外敷治療跟骨骨折術(shù)前腫脹患者,取得了良好的療效?，F(xiàn)報(bào)道如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2018年1月～2020年11月收治的單側(cè)跟骨骨折腫脹患者120例,隨機(jī)分成對(duì)照組和治療組,各60例。對(duì)照組男46例,女14例；年齡21～57歲,平均（38.23±8.28）歲；Sanders分型:Ⅱ型27例,Ⅲ型33例；傷后至入院就診時(shí)間1.2～12.5 h,平均（3.6±0.7）h。治療組男42例,女18例；年齡19～56歲,平均（35.48±7.84）歲；Sanders分型:Ⅱ型29例,Ⅲ型31例；傷后至入院就診時(shí)間1.5～11.8 h,平均（3.5±0.6）h。兩組患者均在傷后5 d～2周內(nèi)手術(shù)。兩組一般資料對(duì)比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）,具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):（1）SandersⅡ型及Sanders Ⅲ型跟骨骨折腫脹；（2）傷后12 h內(nèi)入院的新鮮閉合性跟骨骨折；（3）知情同意,并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):（1）不符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)者；（2）開放性跟骨骨折患者；（3）合并腎臟、心臟等可導(dǎo)致下肢腫脹的疾病患者；（4）陳舊性骨折或病理性骨折者；（5）依從性差,不愿配合者。

1.3 治 療 方 法 對(duì)照組予甘露醇125 ml靜脈滴注,2次/d。治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上,將芒硝與冰片按照500 g:5 g比例裝入無紡布袋中,袋口扎緊后將布袋放在患側(cè)跟骨,一次敷2 h,2次/d,芒硝與冰片如有結(jié)晶起團(tuán)則及時(shí)更換,需避開跟骨骨折處水泡區(qū)域。

1.4 觀察指標(biāo) 對(duì)比兩組Wrinkle征陽性出現(xiàn)時(shí)間,治療前及治療后第1、4、7天患側(cè)與健側(cè)踝-跟-踝周徑差及疼痛評(píng)分。（1）由同一高年資醫(yī)師記錄Wrinkle征陽性出現(xiàn)的時(shí)間,即患足背伸外翻時(shí),對(duì)足跟部外側(cè)的皮膚進(jìn)行觀察和觸摸,如果出現(xiàn)皺褶表示陽性。（2）分別于治療前,治療后第1、4、7天早上9:00用皮尺記錄兩組患者患側(cè)踝-跟-踝（外踝到跟骨結(jié)節(jié)至內(nèi)踝的周徑值）與健側(cè)踝-跟-踝周徑之差。（3）治療前及治療后第1、4、7天采用視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)價(jià)兩組患者跟骨骨折處疼痛情況。在紙上畫一條10 cm長線,0 cm處代表無痛,10 cm處代表劇烈疼痛,在病人理解線的兩端意義后,在線上畫一十字反映其疼痛程度,再測量這個(gè)十字點(diǎn)與0 cm處的距離,其長度即為疼痛評(píng)分值。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)分析采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示,采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料以率表示,采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組Wrinkle征陽性出現(xiàn)時(shí)間比較 治療組患足Wrinkle征陽性出現(xiàn)時(shí)間（6.21±0.83）d,早于對(duì)照組（7.98±0.56）d（t=-11.351,P=0.001）。

2.2 兩組患側(cè)與健側(cè)踝-跟-踝周徑差比較 兩組患側(cè)與健側(cè)踝-跟-踝周徑差均出現(xiàn)先升高后下降的趨勢,兩組治療前、治療后第1天患側(cè)與健側(cè)踝-跟-踝周徑差比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后第4天和第7天,治療組患側(cè)與健側(cè)踝-跟-踝周徑差小于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患側(cè)與健側(cè)踝-跟-踝周徑差比較(cm，±s)

表1 兩組患側(cè)與健側(cè)踝-跟-踝周徑差比較(cm，±s)

注:同對(duì)照組比較,*P＞0.05；同對(duì)照組比較,△P＜0.05。

組別 n 治療前 治療后第1天 治療后第4天 治療后第7天治療組對(duì)照組60 60 t P 2.68±0.87*2.74±0.74 0.407 0.85 4.83±0.63* 4.92±0.59 0.808 0.71 3.04±0.44△3.55±0.65 5.033 0.01 1.29±0.31△1.96±0.37 10.75 0.00

2.3 兩組VAS評(píng)分比較 治療前、治療后第1天,兩組VAS評(píng)分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后第4天、第7天,治療組VAS評(píng)分低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組VAS評(píng)分比較(分，±s)

表2 兩組VAS評(píng)分比較(分，±s)

注:同對(duì)照組比較,*P＞0.05；同對(duì)照組比較,△P＜0.05。

組別 n 治療前 治療后第1天 治療后第4天 治療后第7天治療組對(duì)照組60 60 t P 7.25±1.29*7.17±1.51 0.312 0.98 8.55±0.26*8.62±0.33 1.290 0.94 5.51±1.58△6.83±1.49 4.708 0.00 3.24±1.05△5.52±0.96 12.41 0.00

3 討論

跟骨骨折是最常見的跗骨骨折,大多數(shù)關(guān)節(jié)內(nèi)跟骨骨折是由交通事故引起的,或從高處跌落造成的高能量損傷,患者軟組織損傷嚴(yán)重,并且經(jīng)常合并脊柱或四肢損傷。90%跟骨骨折發(fā)生在最高收入年齡段（20～40歲）,而且大部分為男性,而20%的人無法在受傷1年后返回其先前的工作崗位,給社會(huì)造成重大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2]。本研究中,對(duì)照組平均年齡（38.23±8.28）歲,治療組平均（35.48±7.84）歲,兩組均以男性為主,也與上述報(bào)道相符。

臨床上常使用根據(jù)CT的Sanders分型評(píng)估跟骨骨折,Sanders分型Ⅱ型和Ⅲ型跟骨骨折多主張手術(shù)治療。跟骨含松質(zhì)骨較多,高能量損傷后骨折端容易出血。又因跟骨處軟組織較少,跟骨骨折后足踝部常腫脹明顯,甚至常有張力性水泡。Sanders Ⅳ型跟骨骨折因軟組織損傷最重,常要在傷后2周手術(shù),為了易于對(duì)照研究,本研究未予納入。手術(shù)的最佳時(shí)機(jī)還存在爭議,在這方面存在著相互矛盾的觀點(diǎn)。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為在足踝部腫脹未消之前過早手術(shù),常會(huì)導(dǎo)致災(zāi)難性的后果,如皮膚壞死、傷口感染、骨髓炎等,甚至要通過皮瓣移植或截肢才能挽救[3]。目前臨床上大多數(shù)骨科醫(yī)師推崇Sanders的建議,等待Wrinkle征陽性征出現(xiàn)后再手術(shù)[4],即患足背伸外翻時(shí),對(duì)跟骨外側(cè)皮膚進(jìn)行觀察和觸摸,如果出現(xiàn)皺褶表示陽性。因此患者入院后應(yīng)盡快采用消腫措施。本研究中兩組入院后均予抬高患肢、制動(dòng),甘露醇靜脈滴注脫水,同時(shí)予相同的止痛藥物口服。治療組加用芒硝、冰片外敷,對(duì)比兩組患者消腫效果,可為臨床提供參考。甘露醇是一種滲透性利尿劑,具有利尿、使組織間液向血管內(nèi)轉(zhuǎn)移、增加血流量的功效,還可清除自由基,使全血黏稠度下降,從而改善微循環(huán)[5]?？焖凫o脈滴注后甘露醇進(jìn)入血管,使血漿滲透壓增高,從而使組織間液向高滲透壓的血管內(nèi)轉(zhuǎn)移,使足踝部的末梢循環(huán)改善,局部腫脹消退,疼痛減輕。但是甘露醇不合理的使用也容易造成心臟、腎臟損傷,水電解質(zhì)紊亂。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,跟骨骨折后筋脈受損,血溢脈外,離經(jīng)之血停滯,血有形,氣傷痛,形傷腫,瘀血阻滯,不通則痛,故血瘀出現(xiàn)局部腫脹疼痛。治療上當(dāng)予活血祛瘀、消腫止痛。芒硝其味咸、苦、辛,性涼,具有軟堅(jiān)瀉下作用,芒硝除了傳統(tǒng)用法瀉下治療便秘外,《名醫(yī)別錄》記載還具有“除邪氣,破留血,通經(jīng)脈”作用?！吨袊幍洹分杏浭?芒硝外敷具有清熱消腫、兼止痛的作用。近年來發(fā)現(xiàn)芒硝還可以治療乳癰、腸癰、丹毒、結(jié)石等[1]?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究認(rèn)為芒硝為加工而成的結(jié)晶體,其主要成分為水硫酸鈉。芒硝外敷可加快淋巴循環(huán),使單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)吞噬能力增強(qiáng),白細(xì)胞局部浸潤減少,炎性反應(yīng)減輕[6]。又因其主要為硫酸鈉,為高滲狀態(tài),外敷時(shí)可通過皮膚吸收跟骨處組織間隙水腫,達(dá)到消腫目的,還可吸收皮膚的熱量,吸入空氣中的水分,達(dá)到局部物理降溫,使血管收縮,減輕腫脹和疼痛。冰片味苦、辛,性涼,中醫(yī)學(xué)認(rèn)為其具有開竅醒神、清熱止痛的作用,現(xiàn)代常用松節(jié)油、樟腦等經(jīng)化學(xué)方法合成。冰片辛香走竄,容易揮發(fā),《本草衍義》中敘述冰片“其清香為百藥之先”“獨(dú)行則勢弱、佐使則有功”,故常和其他藥物配合使用。《本草集要》中認(rèn)為其“通利結(jié)氣”而止痛?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明,冰片具鎮(zhèn)痛、抑制金黃色葡萄球菌、鏈球菌等作用[7]。此外,冰片具有增加生物膜屏障通透性的作用,也是一種透皮促進(jìn)劑,可增加自身和大多數(shù)配伍藥物的滲透量、滲透速率[8],這為臨床外敷使用提供了依據(jù)。

在治療后第4、7天,治療組患側(cè)與健側(cè)踝-跟-踝周徑差明顯小于對(duì)照組,原因可能為芒硝和冰片配伍,芒硝通過冰片透皮效果,發(fā)揮軟堅(jiān)散結(jié)、消腫止痛功效。冰片本身具有的止痛效果,也大大減少了跟骨骨折后第4天、第7天的VAS評(píng)分。故芒硝、冰片合用,相須相使,達(dá)到消腫、止痛等功效,起到相得益彰的效果。本研究樣本較小,且芒硝與冰片最優(yōu)的配伍比例、最優(yōu)的外敷時(shí)長及病理毒理還需進(jìn)一步研究。

綜上所述,芒硝、冰片外敷操作簡單,成本低廉,副作用少,能明顯地改善跟骨骨折后軟組織腫脹,還具有止痛效果,可使患者提早手術(shù),減少住院時(shí)間,值得臨床推廣應(yīng)用。