李永福

（河南省澠池縣人民醫(yī)院腎病內(nèi)分泌科 澠池472400）

糖尿病腎?。―iabetic Nephropathy, DN）為糖尿病患者常見并發(fā)癥,多由外部環(huán)境、遺傳基因、血流動(dòng)力學(xué)等因素綜合作用導(dǎo)致,臨床主要表現(xiàn)為大量蛋白尿、水腫、高血壓等癥狀,嚴(yán)重者可發(fā)展為腎衰竭,需及時(shí)采取有效的治療措施[1]。目前,降糖、降壓為臨床治療DN的主要方案,其中厄貝沙坦為常見降壓藥物,能夠延緩病情進(jìn)展,但改善腎功能的作用不明顯。中醫(yī)學(xué)中,DN屬“消渴”范疇,多由于脾失健運(yùn)、腎氣失化,繼而產(chǎn)生瘀、毒等病理產(chǎn)物,加重腎功能受損。水陸地黃湯具有補(bǔ)氣升陽、補(bǔ)脾益腎、利水消腫,在腎病的治療中已取得較好的應(yīng)用效果[2]。鑒于此,本研究將水陸地黃湯與厄貝沙坦聯(lián)合應(yīng)用于DN的治療中,探究其對(duì)患者腎功能與血壓水平的影響。現(xiàn)報(bào)道如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料 前瞻性選取我院2019年1月～2020年2月收治的60例糖尿病腎病患者,按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組各30例。對(duì)照組男19例,女11例；年齡42～72歲,平均（55.74±2.81）歲；病理類型:腎小球系膜增厚13例,腎小球系膜增生10例,結(jié)節(jié)性硬化7例。觀察組男20例,女10例；年齡43～78歲,平均（55.93±2.94）歲；病理類型:腎小球系膜增厚15例,腎小球系膜增生11例,結(jié)節(jié)性硬化4例。兩組一般資料比較無顯著差異（P＞0.05）,有可比性?；颊呒凹覍俸炇鹬橥鈺?。我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)已審核本研究方案。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷參照《內(nèi)科學(xué)》[3]中DN的診斷標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[4]中氣陰兩虛證,主癥:面色無華、少氣乏力,或易感冒,手足心熱、腰痛或浮腫；次癥:口苦或口干,脘悶納呆；舌脈:苔黃膩、脈滑數(shù)。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)（1）納入標(biāo)準(zhǔn):符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；用藥依從性較好；伴有高血壓癥狀。（2）排除標(biāo)準(zhǔn):晚期DN；合并糖尿病急性并發(fā)癥；合并尿路感染；原發(fā)性腎病。

1.4 治療方法 兩組均予以常規(guī)對(duì)癥治療,皮下注射地特胰島素注射液（注冊(cè)證號(hào)S20140046）,初始劑量為10 U/次,1次/d,結(jié)合患者血糖控制情況可適當(dāng)增加藥物使用劑量；口服鹽酸貝那普利片（國藥準(zhǔn)字H20054771）,10 mg/次,1次/d。對(duì)照組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上口服厄貝沙坦片（國藥準(zhǔn)字H20000545）,150 mg/次,1次/d。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上口服水陸地黃湯,基礎(chǔ)方:生黃芪30 g、茯苓15 g、山萸肉15 g、芡實(shí)15 g、澤瀉15 g、金櫻子20 g、山藥15 g、丹參10 g、丹皮10 g、熟地10 g、甘草7 g。每日1劑,水煎取汁300 ml,分早晚2次服用。兩組均連續(xù)治療12周。

1.5 觀察指標(biāo)（1）腎功能指標(biāo):采集兩組治療前、治療12周時(shí)晨尿5 ml,采用尿液化學(xué)分析儀測(cè)定24 h尿蛋白定量（Urine Protein was Quantified at 24 h,U-Pro/24 h）水平；采集空腹靜脈血5 ml,3 000 r/min離心10 min,使用上海寶吉生物公司提供的試劑盒并采用酶聯(lián)免疫法測(cè)定尿素氮（Blood Urea Nitrogen, BUN）水平。（2）血壓水平:于治療前、治療12周時(shí)使用歐姆龍公司提供的HEM-7124型血壓計(jì)檢測(cè)舒張壓、收縮壓水平。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS24.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理,以（±s）表示計(jì)量資料,組間用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),組內(nèi)用配對(duì)樣本t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料用%表示,采用χ2檢驗(yàn),P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組腎功能指標(biāo)比較 治療前,兩組U-Pro/24 h、BUN水平比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療12周結(jié)束時(shí),兩組U-Pro/24 h、BUN水平均低于治療前,且觀察組低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組腎功能指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組腎功能指標(biāo)比較(±s)

注:與同組治療前對(duì)比,*P＜0.05。

時(shí)間 組別 n U-Pro/24 h（mg） BUN（mmol/L）治療前觀察組對(duì)照組30 30 t P治療后觀察組對(duì)照組30 30 t P 162.26±12.34 161.77±12.35 0.154 0.878 61.91±5.09* 108.53±9.17* 24.347 ＜0.001 7.61±0.88 7.67±0.85 0.269 0.789 3.02±0.39* 3.56±0.44* 5.030 ＜0.001

2.2 兩組血壓水平比較 治療前,兩組收縮壓、舒張壓水平比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療12周結(jié)束時(shí),兩組收縮壓、舒張壓均低于治療前,且觀察組低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組血壓水平比較(mm Hg，±s)

表2 兩組血壓水平比較(mm Hg，±s)

注:與同組治療前對(duì)比,*P＜0.05。

時(shí)間 組別 n 收縮壓 舒張壓治療前觀察組對(duì)照組30 30 t P治療后觀察組對(duì)照組30 30 t P 144.35±12.42 143.02±12.37 0.416 0.679 129.84±11.91*136.78±12.82*2.172 0.034 94.32±8.47 94.15±8.41 0.078 0.938 80.37±8.06*86.32±8.12*2.849 0.006

3 討論

DN的發(fā)生多與糖代謝紊亂、氧化應(yīng)激反應(yīng)等因素有關(guān),而高濃度的血糖可造成交感神經(jīng)系統(tǒng)活性增強(qiáng),腎小管對(duì)鈉的重吸收增多,血管壁組織結(jié)構(gòu)發(fā)生改變,從而增加高血壓發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。此外,持續(xù)的高血壓可導(dǎo)致腎小球過濾阻力增大,腎皮質(zhì)瘢痕化,最終加重DN患者腎功能損害[5]。目前,臨床治療DN多以降糖、降壓為主,雖可獲得短期療效,但DN患者多存在較為復(fù)雜的機(jī)體代謝紊亂,常規(guī)西藥治療難以逆轉(zhuǎn)腎功能受損,需進(jìn)一步探究更合理的治療方案。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,DN病理機(jī)制以氣陰兩虛、精氣虧耗,終致陰陽兩虛為本,以水濕潴留、濕濁內(nèi)蘊(yùn)為標(biāo),病變至后期,氣虛運(yùn)血無力,陽虛血行澀滯,久病入絡(luò)皆可形成血瘀,二者惡性循環(huán),損傷腎脾[6]。因此,臨床治療DN應(yīng)以補(bǔ)氣升陽、補(bǔ)脾益腎、利水消腫為主。本研究結(jié)果顯示,治療12周結(jié)束時(shí),觀察組U-Pro/24 h、BUN水平均低于對(duì)照組（P＜0.05）,提示水陸地黃湯聯(lián)合厄貝沙坦治療可改善DN患者腎功能。厄貝沙坦屬于血管緊張素Ⅱ受體抑制劑,能夠有效阻斷AT1受體,抑制系膜細(xì)胞增殖與基底蛋白的生成,進(jìn)而延緩DN病情進(jìn)展,改善腎間質(zhì)纖維化[7]。此外,厄貝沙坦能夠明顯擴(kuò)張腎小球出球動(dòng)脈,并提高腎小球?yàn)V過率,最終達(dá)到降低U-Pro/24 h水平的目的。水陸地黃湯中生黃芪補(bǔ)氣固表、利尿,茯苓健脾寧心、利水滲濕,二者共為君藥；山萸肉補(bǔ)益肝腎、收澀固脫,芡實(shí)益腎固精、補(bǔ)脾止瀉,澤瀉利小便、清濕熱,金櫻子固精、縮尿,山藥補(bǔ)脾益腎,共為臣藥；丹參祛瘀止痛、活血痛經(jīng),丹皮清熱涼血、活血化瘀,熟地補(bǔ)血滋陰、益精填髓,為佐藥；甘草調(diào)和諸藥,為使藥。全方合用,共奏補(bǔ)氣升陽、補(bǔ)脾益腎、利水消腫之功。經(jīng)現(xiàn)代藥理研究證實(shí),丹參酮類化合物可有效抑制血小板聚集,增加血清纖維蛋白原降解產(chǎn)物,調(diào)節(jié)患者血液流速,進(jìn)而改善局部微循環(huán),這對(duì)于DN病理指標(biāo)的改善具有重要意義。此外,丹參酮可通過抑制Thl型細(xì)胞因子與干擾素的表達(dá),減輕腎小球病理損傷,降低U-Pro/24 h水平[8]。黃芪可改善紅細(xì)胞微環(huán)境,促進(jìn)循環(huán)免疫復(fù)合物的清除,減輕腎小球基底膜的炎癥反應(yīng)。同時(shí),黃芪還可加快胰島素的分泌,減少蛋白質(zhì)的滲出,從而下調(diào)尿蛋白水平[9]。因此在厄貝沙坦治療的基礎(chǔ)上加以水陸地黃湯可提高治療效果,進(jìn)一步改善DN患者腎功能。此外,本研究還發(fā)現(xiàn)治療12周,觀察組收縮壓、舒張壓水平低于對(duì)照組（P＜0.05）,提示水陸地黃湯聯(lián)合厄貝沙坦可更有效改善DN患者血壓水平。這可能是因?yàn)樗懙攸S湯中澤瀉乙醇提取物對(duì)高鉀離子、鈣離子均有顯著抑制作用,可阻斷鈣通道內(nèi)流,抑制血管緊張素Ⅰ引起的動(dòng)脈收縮,從而迅速降低血壓水平。而丹參酮A硫酸鈉可抑制血管平滑肌細(xì)胞增殖,發(fā)揮抗動(dòng)脈粥樣硬化的作用,從而改善微循環(huán),調(diào)節(jié)血壓水平。因此,在厄貝沙坦的基礎(chǔ)上輔以水陸地黃湯可產(chǎn)生協(xié)同作用,進(jìn)一步調(diào)節(jié)DN患者血壓水平。綜上所述,水陸地黃湯聯(lián)合厄貝沙坦治療DN的效果較好,能夠改善患者腎功能和血壓水平。