程 皓，湯瑤瑤，王 璐，王葉芳

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，江蘇 南京 210000)

肺炎喘嗽是臨床十分常見(jiàn)的呼吸系統(tǒng)感染性疾病，多見(jiàn)于嬰幼兒人群，季節(jié)性發(fā)作，以發(fā)熱、咳嗽以及氣喘等為主要表現(xiàn)。受到環(huán)境改變以及其他多種因素影響，肺炎喘嗽易反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響患兒生活質(zhì)量，如不能給予及時(shí)有效治療甚至還會(huì)累及循環(huán)、神經(jīng)、消化等系統(tǒng)，引起中毒性休克、中毒性腸麻痹、心力衰竭等，威脅患兒生命健康[1]。有統(tǒng)計(jì)學(xué)資料顯示，肺炎是導(dǎo)致嬰幼兒死亡的首要原因，我國(guó)每年有2 100萬(wàn)左右肺炎患兒，而因肺炎導(dǎo)致死亡的5歲以下患兒能達(dá)到7.4萬(wàn)[2]。臨床對(duì)于肺炎喘嗽的治療多采用藥物對(duì)癥治療，但抗生素的反復(fù)應(yīng)用極易產(chǎn)生耐藥性，不能達(dá)到預(yù)期治療效果。近年來(lái)中醫(yī)療法輔助治療肺炎喘嗽研究增多，顯示出一定優(yōu)勢(shì)。2018年1—12月，南京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院將微針針刺聯(lián)合推拿應(yīng)用于小兒肺炎喘嗽治療中，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取上述時(shí)期在南京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院治療的90例痰熱閉肺型肺炎喘嗽患兒，均符合《小兒肺炎診斷和治療指南》[3]關(guān)于肺炎喘嗽診斷標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)辨證參考《中醫(yī)兒科常見(jiàn)病診療指南》[4]符合痰熱閉肺型，年齡1～7歲；無(wú)研究治療方法禁忌證；有上呼吸道感染病史；患兒依從性好，能配合治療；家屬知情同意，簽署知情同意書(shū)。排除肺發(fā)育不良者；較嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良者；其他器官或系統(tǒng)較嚴(yán)重疾病者；哮喘者；吞咽功能不全者；哭鬧不止，不能配合治療者。隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各45例，其中對(duì)照組男25例，女20例；年齡1～7(3.6±0.4)歲；病程4～8(5.6±0.6)d。觀察組男26例，女19例；年齡1～6(3.5±0.7)歲；病程4～9(5.8±0.7)d。2組患兒性別、年齡、病程等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法

1.2.1對(duì)照組 患兒應(yīng)用臨床常規(guī)方法治療，非支原體患兒給予頭孢唑肟鈉[國(guó)藥集團(tuán)致君(深圳)制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20059270，40 mg/(kg·次)，每日2次]靜脈滴注7 d；支原體肺炎患兒給予阿奇霉素[峨嵋山通惠制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20066565，10 mg/(kg·次)，每天1次]靜脈滴注5 d。

1.2.2觀察組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上給予微針針刺聯(lián)合推拿輔助治療。①微針針刺：選取天突、肺俞、膻中、豐隆、足三里為主穴，隨癥選取相應(yīng)配穴，發(fā)熱者加大椎、風(fēng)池。采用一次性微針針刺上述穴位，1次/d，連續(xù)治療5 d。②推拿：在滑石粉介質(zhì)作用下，應(yīng)用按揉推運(yùn)拿等手法對(duì)患兒進(jìn)行推拿治療。一般先補(bǔ)脾經(jīng)：應(yīng)用拇指在患兒拇指螺紋面旋推；按揉天突：應(yīng)用中指按揉患兒胸骨切跡上緣以及凹窩正中部位；平肝清肺：應(yīng)以拇指自患兒無(wú)名指端推至指節(jié)處;清大腸：應(yīng)用拇指自患兒示指橈側(cè)指根向指尖部位揉推；拿風(fēng)池：兩手示指和拇指同時(shí)捏提兩側(cè)風(fēng)池穴；逆運(yùn)八卦：左手托起患兒四指，維持其掌心向上，右手拇指在內(nèi)八卦穴逆時(shí)針運(yùn)揉；清天河水：示指中指并攏，自腕橫紋推向肘橫紋，推動(dòng)過(guò)程中不要歪斜；分推膻中:兩手拇指置于患兒乳頭連線重點(diǎn)，向兩側(cè)分推；開(kāi)璇璣：沿胸肋間分推胸部，隨后自心窩直推到臍，之后腹部摩挪法，最后自臍向恥骨聯(lián)合部位推拿；揉肺俞：按揉第3胸椎棘突旁1.5寸部位，隨后由上向下分推肩胛骨內(nèi)緣；捏脊為主。根據(jù)推拿方式及部位設(shè)定適宜頻率，一般在120～200次/min。1次/d，5～7 d為1個(gè)療程。

1.3觀察指標(biāo) ①臨床療效：根據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]對(duì)2組患兒治療后效果進(jìn)行評(píng)估。顯效：咳喘、肺部啰音等表現(xiàn)基本消失，X射線胸片檢查可見(jiàn)肺野清晰；有效：咳喘、肺部啰音等癥狀表現(xiàn)有所緩解，X射線胸片檢查可見(jiàn)肺野有所好轉(zhuǎn)，但仍有未完全吸收病灶；無(wú)效：各項(xiàng)臨床癥狀均無(wú)好轉(zhuǎn)改變，甚至病情加重?？傆行?(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。②恢復(fù)情況：比較2組患兒退熱時(shí)間、止喘時(shí)間、咳嗽消失時(shí)間、痰壅消失時(shí)間、啰音消失時(shí)間及住院時(shí)間。③中醫(yī)癥狀評(píng)分：觀察2組患兒治療前后氣喘、咳嗽、痰壅、發(fā)熱評(píng)分變化情況。氣喘：正常計(jì)0分，呼吸次數(shù)超過(guò)正常值上限，但不足10次/min，無(wú)三凹征或是鼻煽計(jì)3分，呼吸次數(shù)超過(guò)正常值11～20次/min，伴或不伴間斷性三凹征、喘憋等表現(xiàn)計(jì)6分，呼吸次數(shù)超過(guò)正常值20次以上，伴或不伴持續(xù)性三凹征、喘憋等表現(xiàn)計(jì)9分?？人裕簾o(wú)計(jì)0分；偶爾單聲咳嗽計(jì)2分；陣咳計(jì)4分；頻繁咳嗽，甚至導(dǎo)致嘔吐等發(fā)生，影響作息計(jì)6分。痰壅：無(wú)計(jì)0分；時(shí)而聽(tīng)見(jiàn)喉中痰聲，痰量較少計(jì)2分；可見(jiàn)喉中痰嘶，顏色發(fā)黃計(jì)4分；喉中痰吼，痰量大，痰黃計(jì)6分。發(fā)熱：正常計(jì)0分，37.2～38.0 ℃計(jì)2分，38.3～39.0 ℃計(jì)4分，39.0 ℃以上計(jì)6分。④炎性指標(biāo)：抽取患兒靜脈血，經(jīng)高速離心處理后留取血清，檢測(cè)2組患兒治療前后白細(xì)胞介素-18(IL-18)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子(TGF-β1)水平。⑤不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1臨床療效比較 治療后觀察組治療總有效率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組痰熱閉肺型肺炎喘嗽患兒治療1個(gè)療程后療效比較 例(%)

2.2恢復(fù)情況比較 觀察組患兒退熱、止喘、咳嗽消失、痰壅消失、啰音消失以及住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組痰熱閉肺型肺炎喘嗽患兒治療后恢復(fù)情況比較

2.3中醫(yī)癥狀積分比較 治療前2組患兒氣喘、咳嗽、痰壅、發(fā)熱評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；治療后2組氣喘、咳嗽、痰壅、發(fā)熱評(píng)分均較治療前明顯下降(P均<0.05)，觀察組下降幅度明顯高于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組痰熱閉肺型肺炎喘嗽患兒治療前后中醫(yī)癥狀積分比較分)

2.4炎性指標(biāo)水平比較 治療前2組患者血清IL-8、TNF-α水平組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05);治療后2組血清IL-8水平明顯升高，TNF-α水平明顯降低，且觀察組各指標(biāo)改善情況明顯優(yōu)于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組痰熱閉肺型肺炎喘嗽患兒治療前后炎性因子水平比較

3 討 論

肺炎主要是指因各類病原體感染或是其他因素引起的肺部炎癥。對(duì)于嬰幼兒來(lái)說(shuō)，氣道尚未發(fā)育完全，較成人明顯狹窄，黏膜血管豐富但纖毛運(yùn)動(dòng)差，常受到外界因素影響發(fā)生感染并引起呼吸道阻塞，同時(shí)小兒肺泡數(shù)量也相對(duì)較少，間質(zhì)發(fā)育旺盛，一旦發(fā)生感染則極易導(dǎo)致間質(zhì)性炎癥[6-7]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為肺炎咳喘是因細(xì)菌、病毒、支原體等侵襲肺部組織，致使組織內(nèi)水腫、充血發(fā)生而引起的，其發(fā)生發(fā)展與多種細(xì)胞因子相關(guān)。其中IL-18具有廣泛的免疫抑制活性，能夠抑制單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞功能，同時(shí)還能對(duì)TNF-α和干擾素γ產(chǎn)生抑制作用，在很大程度上阻斷炎癥反應(yīng)過(guò)程，IL-18的缺乏可能引起多種炎癥反應(yīng)，甚至引起炎癥持續(xù)性發(fā)展，或是不可逆性組織損傷[8]。TNF-α源于單核巨噬細(xì)胞，具有廣泛的生物學(xué)活性，這一活性功能與其濃度密切相關(guān)。在正常狀態(tài)下其具有抗感染、預(yù)防腫瘤、調(diào)節(jié)免疫等作用，對(duì)機(jī)體有保護(hù)功能，但高濃度TNF-α不但不會(huì)發(fā)揮上述作用，還會(huì)轉(zhuǎn)化為重要炎癥遞質(zhì)，介導(dǎo)炎性反應(yīng)的生理、病理過(guò)程，導(dǎo)致多器官、多系統(tǒng)損傷[9-10]。臨床對(duì)于小兒肺炎喘嗽治療多是給予抗感染、化痰等藥物對(duì)癥治療，但抗感染藥物的長(zhǎng)期應(yīng)用致使呼吸道感染菌耐藥性越發(fā)嚴(yán)重，治療效果往往不理想。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為小兒肺炎喘嗽的發(fā)生是因?yàn)樾浩⒉蛔?，肺常虛，受多種因素影響，外邪侵肺，肺氣上逆，氣道閉阻，郁而化熱，熱爍肺津，煉液成痰，痰邪內(nèi)阻致使肺失宣降，從而誘發(fā)發(fā)熱、氣喘、咳嗽、痰壅等癥狀[11]。肺炎喘嗽病變部位主要在肺，與大腸互為表里，同時(shí)患兒受到年齡所限，脾胃嬌弱，因此肺炎喘嗽病邪往往累及脾跟大腸。推拿是一門(mén)運(yùn)用不同手法在體表進(jìn)行操作，通過(guò)發(fā)揮扶正祛邪、恢復(fù)臟腑氣血功能作用達(dá)到防治疾病目的的中醫(yī)外治手法，其對(duì)肺炎喘嗽的治療主要起到清肺消熱、止喘祛痰作用[12]。通過(guò)揉肺俞、推膻中可起到寬胸理氣以及化痰止咳作用；配合清肺經(jīng)可進(jìn)一步強(qiáng)化宣肺清熱；后背捏脊則能調(diào)整陰陽(yáng)，改善臟腑；清大腸可清瀉肺熱；補(bǔ)脾經(jīng)則能健脾，助運(yùn)化痰，通過(guò)多部位、多手法的配合推拿，可開(kāi)肺，恢復(fù)肺氣宣發(fā)肅降功能，宣肅恢復(fù)正常，咳喘自平[13]。推拿能夠提高機(jī)體體液和細(xì)胞免疫，促進(jìn)免疫功能恢復(fù)，發(fā)揮扶正祛邪、退熱清肺作用，全面調(diào)節(jié)臟腑氣血作用，且推拿不受醫(yī)療條件限制，操作簡(jiǎn)單，家屬和患兒易接受[14]。微針針刺治療是應(yīng)用極為廣泛的中醫(yī)治療手段，有研究發(fā)現(xiàn)微針針刺治療在小兒肺炎喘嗽治療中具有極高的應(yīng)用價(jià)值。針刺天突可調(diào)經(jīng)脈、降沖逆，疏郁寬胸；針刺肺俞則對(duì)肺系疾患(感冒、咳嗽等)的治療效果顯著；針刺膻中可寬胸理氣，調(diào)暢氣機(jī)；針刺豐隆可化痰濁；足三里是胃經(jīng)之合穴，針刺該穴可健脾和胃[15]。通過(guò)針刺上述主穴同時(shí)隨癥配穴，可有效達(dá)到疏經(jīng)通絡(luò)、止咳化痰、健脾和胃、清肺消熱目的。

本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組治療總有效率明顯高于對(duì)照組，退熱、止喘、咳嗽消失、痰壅消失、啰音消失時(shí)間以及住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，氣喘、咳嗽、痰壅、發(fā)熱評(píng)分及血清TNF-α水平均明顯低于對(duì)照組，血清IL-18水平高于對(duì)照組。提示微針針刺聯(lián)合推拿輔助治療小兒痰熱閉肺型肺炎喘嗽相較于單一西醫(yī)治療具有更顯著療效，可明顯改善臨床癥狀，減輕炎性反應(yīng)，從而縮短療程，且操作方法安全，患兒及家屬容易接受。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。