陳翠平，徐建鋒，馬艷娜

(遵化市人民醫(yī)院， 河北 遵化 064200)

子宮內(nèi)膜異位癥是一種雌激素依賴性疾病，多發(fā)于育齡期婦女，患者月經(jīng)周期較短，異位的子宮內(nèi)膜植入物會導(dǎo)致炎癥、瘢痕和粘連，產(chǎn)生慢性盆腔疼痛、疲勞、痛經(jīng)、性交困難、周期性出血、排尿困難或排便困難等癥狀，嚴(yán)重者會導(dǎo)致不孕[1-2]。手術(shù)是臨床治療子宮內(nèi)膜異位癥的首選方法，但復(fù)發(fā)率較高[3]。因此，為提高治療效果、降低復(fù)發(fā)率，常在術(shù)后給予藥物治療，最初的治療藥物有非甾體抗炎藥、復(fù)方口服避孕藥等，隨后雄激素、孕激素、促性腺激素釋放激素類似物(GnRHa)等逐漸發(fā)展為主流治療藥物[4]。醋酸亮丙瑞林是一種GnRHa，其通過競爭性結(jié)合GnRHa受體抑制卵巢產(chǎn)生孕激素、雌激素，導(dǎo)致異位內(nèi)膜病灶萎縮。在歐洲和美國，醋酸亮丙瑞林已被批準(zhǔn)用于子宮內(nèi)膜異位癥的治療，但療效仍存在差異，而亞洲女性子宮內(nèi)膜異位癥的患病率更高，與其他大洲女性正常月經(jīng)的表現(xiàn)不盡相同[5]。醋酸亮丙瑞林對亞洲子宮內(nèi)膜異位癥患者的治療效果如何，在國內(nèi)已有相應(yīng)研究報道[6]。但對于不同地區(qū)的患者療效或許存在一定差異，因此醋酸亮丙瑞林對我省子宮內(nèi)膜異位癥患者的療效有待更多的臨床研究證明。本研究觀察比較了醋酸亮丙瑞林和復(fù)方口服避孕藥炔雌醇環(huán)丙孕酮治療子宮內(nèi)膜異位癥患者的效果，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①年齡22～48歲；②主要表現(xiàn)為痛經(jīng)、腰痛、下腹痛、性交痛等，體檢時顯示可測量包塊，經(jīng)腹腔鏡或手術(shù)確診為子宮內(nèi)膜異位癥，未合并其他嚴(yán)重生殖系統(tǒng)疾病；③有性生活史；④符合診斷標(biāo)準(zhǔn)自愿參加且簽署知情同意書；⑤對本研究使用的藥物無過敏情況，用藥依從性好。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①3個月內(nèi)使用過其他藥物治療子宮內(nèi)膜異位癥者；②哺乳期、孕婦及可能妊娠者；③伴有嚴(yán)重內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病者；④異常性器官出血未確診者。

1.3一般資料 選取2015年1月—2018年5月在遵化市人民醫(yī)院接受治療的子宮內(nèi)膜異位癥患者120例，根據(jù)治療方法不同分為2組：對照組58例，年齡24～48(36.5±9.7)歲；體質(zhì)指數(shù)22.9～28.4 kg/m2；病程3.6～7.7(5.4±1.7)個月；其中盆腔異位25例,卵巢異位20例,其余13例；輕度18例,中度24例,重度16例。研究組62例，年齡22～47(35.9±8.3)歲；體質(zhì)指數(shù)22.9～28.4 kg/m2；病程3.6～7.7(5.4±1.7)個月；盆腔異位24例,卵巢異位26例,其余12例；輕度19例,中度25例,重度18例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)遵化市人民醫(yī)院倫理委員會審查通過(202105140001)。

1.4治療方法 對照組給予炔雌醇環(huán)丙孕酮片[商品名：達(dá)英-35，Schering GmbH & Co. Produktions KG(德國)，國藥準(zhǔn)字J20140114]口服，1片/d，1次/d， 21 d為1個療程。研究組給予醋酸亮丙瑞林(上海麗珠制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20093852)治療，在患者月經(jīng)周期開始的第1～5天第1次皮下注射，每次3.75 mg，部位為上臂、腹部或臀部，此后每隔4周給藥1次，1次給藥為1個療程。2組根據(jù)臨床癥狀和病情治療3～5個療程。

1.5觀察指標(biāo)

1.5.1臨床療效 治療3個療程后對2組痛經(jīng)、腰痛、下腹痛、性交痛情況進(jìn)行評分，根據(jù)疼痛程度計0～10分，根據(jù)評分情況及包塊情況并參考文獻(xiàn)[7-8]中標(biāo)準(zhǔn)制定療效評定標(biāo)準(zhǔn)，評估2組療效。顯效：包塊縮小>66%或疼痛總分值下降66%以上；有效：包塊縮小33%～66%或總分值下降33%～66%；無效：包塊縮小<33%，總分值下降低于33%，或臨床癥狀無改善。觀測可測量包塊是否縮小及縮小率，判定標(biāo)準(zhǔn)：包塊縮小>66%為顯效；包塊縮小33%～66%為有效；包塊縮小<33%或臨床癥狀無改善為無效。

1.5.2血清性激素水平 治療前及治療3個療程后，在月經(jīng)周期第3～5天靜脈采血3 mL，離心，取血清，采取電化學(xué)發(fā)光法檢測治療前后卵泡刺激素(FSH)、黃體生成素(LH)、雌二醇(E2)水平，統(tǒng)計2組治療期間的不良反應(yīng)情況、停藥后月經(jīng)復(fù)潮時間及隨訪2年內(nèi)復(fù)發(fā)情況。

1.5.3藥物不良反應(yīng)及復(fù)發(fā)情況 記錄2組潮熱、腰痛、胸痛等不良反應(yīng)發(fā)生情況；隨訪記錄停藥后月經(jīng)復(fù)潮時間及2年內(nèi)復(fù)發(fā)情況。

2 結(jié) 果

2.12組臨床療效比較 研究組總有效率為93.5%，對照組為69.0%，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.22組治療前后性激素水平比較 治療后2組FSH、LH、E2水平均明顯降低(P均<0.05)，且研究組均明顯低于對照組(P均<0.05)。見表2。

表2 2組子宮內(nèi)膜異位癥患者治療前后FSH、LH及E2水平比較

2.32組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 研究組的不良反應(yīng)發(fā)生率為11.3%，低于對照組的27.6%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組子宮內(nèi)膜異位癥患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 例(%)

2.42組停藥后月經(jīng)復(fù)潮時間及2年內(nèi)復(fù)發(fā)率比較 研究組月經(jīng)復(fù)潮時間為(83.2±5.7)d，對照組為(81.9±7.1)d，2組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=1.109，P>0.05)。研究組62例患者2年內(nèi)失訪5例，復(fù)發(fā)7例(12.3%)；對照組58例患者2年內(nèi)失訪3例，復(fù)發(fā)15例(27.3%)。研究組復(fù)發(fā)率明顯低于對照組(P<0.05)。

3 討 論

子宮內(nèi)膜異位癥為子宮內(nèi)膜以外的位置形成有活性的內(nèi)膜細(xì)胞，其發(fā)生發(fā)展過程存在增生、侵襲、轉(zhuǎn)移、異位等特點(diǎn)，但具體機(jī)制仍不明確，目前廣為接受的假說包括經(jīng)血逆流和種植理論[8]。此疾病的發(fā)生發(fā)展是由多種因素導(dǎo)致的，包括炎癥刺激、免疫應(yīng)答、雌激素異常及遺傳因素等[9]。雌激素具有促進(jìn)異位病灶細(xì)胞黏附、侵襲、增殖，抑制凋亡，維持炎性反應(yīng)的作用，且女性下丘腦RnRH受雌激素調(diào)節(jié)，故調(diào)節(jié)性激素水平是治療子宮內(nèi)膜異位癥的關(guān)鍵，監(jiān)測FSH、LH及E2水平有助于評價疾病的發(fā)展情況。

非甾體抗炎藥是治療子宮內(nèi)膜異位癥的傳統(tǒng)藥物，其通過抑制炎癥因子的產(chǎn)生以緩解疼痛，但并不能清除病灶，且存在諸多不良反應(yīng)。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，口服避孕藥、GnRha等藥物也廣泛用于該病的治療，并具有更好的療效和更低的不良反應(yīng)[10]。本研究從臨床療效、激素水平、不良反應(yīng)、復(fù)發(fā)率方面，比較了口服避孕藥與GnRha治療子宮內(nèi)膜異位癥的差異性，旨在為二者臨床應(yīng)用提供更多依據(jù)。

炔雌醇環(huán)丙孕酮片是一種復(fù)方口服避孕藥，其主要成分為醋酸環(huán)丙孕酮和炔雌醇，該藥長期使用可下調(diào)促性腺激素釋放激素的受體水平，進(jìn)一步使性激素分泌減少[11-12]。炔雌醇屬于雌激素類藥物，通過負(fù)反饋調(diào)節(jié)作用于下丘腦，減少促性腺激素釋放激素的釋放，最終使性激素分泌減少，使異位病灶萎縮，停藥后可使性激素維持正常水平[8]。故本研究選擇其為對照藥物。

醋酸亮丙瑞林作為一種常用的GnRHa，對垂體上GnRH受體的親和力要遠(yuǎn)強(qiáng)于GnRH，因此有很強(qiáng)的促垂體分泌作用，可誘導(dǎo)下丘腦垂體合成、釋放LH，降低FSH濃度，有效抑制卵巢中雌激素、孕激素的合成和分泌，使患者血清中雌二醇下降至與絕經(jīng)期相近的水平，使得子宮內(nèi)膜蛻化、萎縮，最終使子宮內(nèi)膜異位病灶縮小甚至消除，有效緩解疼痛，且可改善子宮局部循環(huán)，停止用藥后各激素逐漸恢復(fù)正常水平[13-15]。本課題組前期研究發(fā)現(xiàn)，子宮內(nèi)膜異位癥患者機(jī)體處于高氧化應(yīng)激及高炎癥反應(yīng)狀態(tài),醋酸亮丙瑞林可減輕機(jī)體氧化應(yīng)激反應(yīng)及炎癥反應(yīng)[16]。龍平等[17]報道，腹腔鏡術(shù)后聯(lián)合醋酸亮丙瑞林治療可提高子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕患者妊娠率。黃淑嫻等[18]報道，亮丙瑞林微球于腹腔鏡術(shù)前應(yīng)用，可有效調(diào)節(jié)卵巢子宮內(nèi)膜異位癥患者激素水平，改善患者卵巢儲備功能。

本研究結(jié)果顯示，研究組總有效率高于對照組，治療后血清FSH、LH、E2水平及治療過程中不良反應(yīng)發(fā)生率均明顯低于對照組，且隨訪2年復(fù)發(fā)率明顯低于對照組，2組停藥后月經(jīng)復(fù)潮時間無明顯差異。提示醋酸亮丙瑞林治療子宮內(nèi)膜異位癥療效較炔雌醇環(huán)丙孕酮片好，性激素水平改善更明顯，且不良反應(yīng)和復(fù)發(fā)率更低。在臨床工作中，可根據(jù)患者的實際情況選擇用藥，盡可能減少患者痛苦。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。