叢 曉，王 莉，粟全球，牧仁娜，李 麗

(內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010000)

心肌橋是一種發(fā)生于冠狀動脈的先天性血管畸形疾病，其常見癥狀為心律失常、呼吸困難、胸悶、頭暈，病情進展可引起心肌梗死、心律失常、心源性休克等危重癥[1]。心肌橋可累及冠狀動脈前降支、回旋支、右冠狀動脈，臨床最常見的是左前降支心肌橋，其約占總心肌橋發(fā)病人數(shù)的77.2%[2]。左前降支心肌橋患者軀體癥狀反復出現(xiàn)，最終造成患者心理壓力增加，出現(xiàn)焦慮、抑郁情緒，從而成為左前降支心肌橋常見的并發(fā)癥之一 。臨床上西醫(yī)治療左前降支心肌橋患者多應用β受體阻滯劑和鈣離子拮抗劑，治療其并發(fā)癥焦慮、抑郁常應用苯二氮類藥物，上述藥物能夠降低心率和緩解焦慮、抑郁癥狀[3]。但是上述治療均為對癥治療，其臨床療效有待改善。我國傳統(tǒng)醫(yī)學中無冠狀動脈左前降支心肌橋病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，可將本病歸納到“胸痹”和“郁病”范疇，研究發(fā)現(xiàn)中西醫(yī)結(jié)合治療冠狀動脈左前降支心肌橋有較好療效[4]。本研究觀察了比索洛爾聯(lián)合活血安神解郁方治療冠狀動脈左前降支心肌橋合并焦慮和抑郁患者的效果，探討了中西醫(yī)結(jié)合治療的價值，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1診斷標準 符合《冠狀動脈心肌橋診斷治療學》[5]和《中國精神障礙分類與診斷標準第三版》[6]相關(guān)診斷標準。中醫(yī)辨證參考《中藥新藥臨床研究指導原則》[7]胸痹和郁證的診斷標準。

1.2納入標準 符合上述診斷標準，經(jīng)冠狀動脈造影或平板運動試驗確診以及高度懷疑者；美國紐約心臟病學會NYHA心功能分級Ⅰ～Ⅱ級者；輕中度焦慮、抑郁患者；心臟彩超和心電圖提示心肌缺血者；無合并心臟其他嚴重病癥；年齡40～75歲；患者生命體征平穩(wěn)，認知功能正常并能配合治療；無用藥禁忌證及過敏藥物；患者均對研究知情并簽署知情同意書。

1.3排除標準 不符合診斷標準，或已確診其他心臟疾病者；重度焦慮、抑郁者；生命體征不穩(wěn)定者；年齡小于40歲或大于75歲者；對所用藥物過敏者；精神疾病者，無法正常交流者，不能遵醫(yī)囑者；妊娠期、哺乳期者；近1年內(nèi)或正在參加其他臨床試驗者；合并嚴重腦、肝、肺、腎等重要臟器疾病或功能不全者。

1.4一般資料 納入2018年4月—2020年4月內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院收治且符合上述標準的90例冠狀動脈左前降支心肌橋合并焦慮和抑郁患者，按照隨機數(shù)字表法分為2組：對照組45例，男18例，女 27例；年齡43～75(61.7±7.2)歲；病程1～3(2.2±0.6)年。觀察組45例，男16例，女29例；年齡40～73(62.5±7.2)歲；病程1～3(2.3±0.5)年。2組患者年齡、性別、病程比較差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05),具有可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》倫理學要求。

1.5治療方法 對照組患者在低鹽低脂飲食、心理疏導基礎(chǔ)上，給予富馬酸比索洛爾片(北京華素制藥股份有限公司，國藥準字H10970082，規(guī)格：5 mg/片)口服，5 mg/次，1次/d；氟哌噻噸美利曲辛片(四川海思科制藥有限公司，國藥準字H20153014，規(guī)格：10 mg/片)口服，1片/次，1次/d。觀察組在對照組治療基礎(chǔ)上給予活血安神解郁方免煎顆粒(廣東一方制藥有限公司)沖服，組方：柴胡15 g、大棗6枚、炒白術(shù)15 g、炙甘草9 g、炒梔子12 g、百合15 g、龍齒15 g、炒酸棗仁30 g、當歸15 g、川芎15 g、桃仁9 g、紅花6 g、佛手12 g、玫瑰花12 g，1劑/d，早晚各1次。2組均治療3個月后進行療效評定。

1.6觀察指標

1.6.1中醫(yī)癥狀評分 參照《中藥新藥藥臨床研究指導原則》[7]，分別于治療前及治療3個月后對2組患者心慌、胸悶氣短、汗出乏力、煩躁、緊張情況進行評分，按照癥狀輕重分別評0，1，2，3分，癥狀越輕評分越低。

1.6.2心電圖平板運動試驗 應用心電圖平板運動試驗儀測定2組患者治療前及治療3個月后ST段壓低總時間、ST段壓低幅度、ST段恢復時間、運動中心律失常例數(shù)。

1.6.3焦慮自評量表(SAS)評分 分別于治療前和治療3個月后采用SAS評分評估2組患者焦慮程度，SAS評分包含20個條目，評分≥50分示患者存在焦慮情緒，其中50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，69分以上為重度焦慮。

1.6.4抑郁自評量表(SDS)評分 分別于治療前和治療3個月后采用SDS評分評估2組患者抑郁程度，SDS評分包含20個條目，評分≥53分示患者存在抑郁情緒，其中53～62分為輕度抑郁，63～72分為中度抑郁，73分以上為重度抑郁。

1.6.5臨床療效 參考《中藥新藥臨床研究指導原則》[7]和《臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標準》[8]制定療效評定標準。顯效：平板運動試驗指標、SAS評分、SDS評分下降70%～90%，中醫(yī)癥狀明顯緩解；有效：平板運動試驗指標、SAS評分、SDS評分下降30%～69%，中醫(yī)癥狀有所緩解；無效：平板運動試驗指標、SAS評分、SDS評分下降30%以下，中醫(yī)癥狀無緩解。有效+顯效為總有效。

2 結(jié) 果

2.12組患者治療后中醫(yī)癥狀評分比較 2組治療前心慌、胸悶氣短、汗出乏力、煩躁、緊張評分相比差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)；2組治療后上述評分均明顯低于治療前(P均<0.05)，且觀察組明顯低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組冠狀動脈左前降支心肌橋患者治療前后中醫(yī)癥狀評分比較分)

2.22組患者心電圖平板運動試驗指標比較 2組治療前ST段壓低總時間、ST段壓低幅度、ST段恢復時間、運動中心律失常發(fā)生率相比差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。2組治療后ST段壓低總時間、ST段恢復時間均明顯縮短(P均<0.05)，ST段壓低幅度、運動中心律失常發(fā)生率均明顯降低(P均<0.05)，且觀察組均明顯短于或低于對照組(P均<0.05)。見表2。

表2 2組冠狀動脈左前降支心肌橋患者治療前后平板運動試驗指標比較

2.32組患者SDS評分、SAS評分比較 2組治療前SDS評分、SAS評分相比差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。2組治療后SDS評分、SAS評分均明顯低于治療前(P均<0.05)，且觀察組明顯低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組冠狀動脈左前降支心肌橋患者SDS評分、SAS評分比較分)

2.42組患者臨床療效比較 觀察組治療總有效率為86.7%(39/45)，對照組治療總有效率為60.0%(27/45)，2組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組冠狀動脈左前降支心肌橋患者治療3個月后療效比較 例(%)

2.52組患者不良反應發(fā)生情況 觀察組2例出現(xiàn)胃腸道不適癥狀，對照組3例出現(xiàn)精神不振癥狀，2組患者不良反應發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3 討 論

冠狀動脈左前降支部分血管走行于心肌內(nèi)，被心肌纖維覆蓋，覆蓋于此處血管之上的肌纖維稱之為冠狀動脈左前降支心肌橋[9]。心肌橋可導致心肌缺血、冠狀動脈痙攣、動脈粥樣硬化，本病的生理病理機制較為復雜，學界一般認為與心肌血流動力學異常、血管內(nèi)皮細胞功能紊亂等多種因素有關(guān)[10]。冠狀動脈造影是診斷心肌橋的“金標準”，但為有創(chuàng)檢查，心電圖平板運動試驗(運動負荷試驗)因其簡便、無創(chuàng)、高特異性的特點成為評估心肌缺血程度和診斷心肌橋的重要手段[11]?；颊哌M行平板運動試驗時，機體心率、心肌耗氧量增加，又因心肌橋患者血管畸形病變，從而出現(xiàn)冠狀動脈部分血管血流量降低以及心肌缺血的表現(xiàn)，其心電圖表現(xiàn)為ST段和T波的異常改變以及心律失常，臨床中可通過監(jiān)測平板運動試驗判斷病情及評估治療效果[12]。焦慮、抑郁是心肌橋患者常見的并發(fā)癥，其病理機制可能與交感神經(jīng)系統(tǒng)功能亢進、免疫應答增強、內(nèi)分泌紊亂等因素相關(guān)[13]。有研究顯示，心肌橋的嚴重程度與焦慮、抑郁嚴重程度呈正相關(guān)[14]。

因心肌橋患者無典型的臨床癥狀，所以目前無特異性治療方法，僅能對癥治療。β受體阻滯劑或鈣離子拮抗劑能夠降低心肌收縮力，緩解癥狀。比索洛爾是常用的β受體阻滯劑，其通過抑制中樞和周圍腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，降低心排血量、心肌收縮力、心率，減少心肌耗氧，從而緩解胸悶、心律失常等癥狀。氟哌噻噸美利曲辛片為新型的苯二氮類藥物，其通過提高多巴胺和單胺類物質(zhì)含量，能夠快速緩解輕中度焦慮、抑郁狀態(tài)[15]。故本研究以比索洛爾和氟哌噻噸美利曲辛治療為對照。

中醫(yī)學認為心肌橋病位在心，與肝、腎相關(guān)，氣滯血瘀是本病的內(nèi)在因素和病變基礎(chǔ)?；静C為肝郁日久，氣機運行受阻，無力推動血液運行，血滯胸中，發(fā)為胸痹，可見胸悶、心慌、氣短；肝疏泄能力下降，氣滯胸中，可見善太息、煩躁等癥?；钛采窠庥舴骄哂谢钛?、疏肝解郁、寧心安神的功效。方中柴胡疏肝解郁、升舉陽氣；炙甘草益氣復脈、補脾和胃；桃仁、紅花活血化瘀；當歸活血、補血、止痛；川芎活血行氣止痛；炒酸棗仁養(yǎng)心補肝、寧心安神、斂汗生津；百合、梔子、龍齒清心安神、瀉火除煩；佛手、玫瑰花助柴胡疏肝理氣；大棗補中益氣、養(yǎng)血安神，調(diào)和諸藥。以上諸藥既能理氣化瘀除實邪，又能補心氣之虛?，F(xiàn)代藥理表明，甘草含有甘草酸、甘草總黃酮、甘草次酸等多種有效成分，其能夠抗氧化、抗動脈粥樣硬化、抗炎等[16]。高丹等[17]研究表明，甘草主要成分甘草酸能夠縮短動作電位時間和極化時間，從而延長心肌功能不應期以及心肌的興奮性，最終達到降低心率的作用。柴胡的主要成分皂苷d可激動心肌細胞的β受體，從而激活L型鈣通道和促進鈣離子內(nèi)流，最終提高心肌收縮力，改善心臟血供[18]。此外，柴胡皂苷可抑制膽堿酯酶活性，降低海馬區(qū)神經(jīng)細胞損傷，提高機體內(nèi)5-羥色胺水平，最終達到抗焦慮、抑郁作用[19]。

本研究結(jié)果顯示，治療3個月后，觀察組心電圖平板運動試驗各指標改善情況明顯優(yōu)于對照組，SAS評分、SDS評分明顯低于對照組，治療總有效率明顯高于對照組，且無嚴重不良反應發(fā)生。提示比索洛爾聯(lián)合活血安神解郁方治療冠狀動脈左前降支心肌橋合并焦慮和抑郁患者臨床療效顯著，可明顯改善癥狀體征，安全性高，但中藥作用機制復雜，有待更深層次研究。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。