劉丹丹,李 雪,趙 敏,耿文婧,王月明,秦巧玉

(1. 石家莊市人民醫(yī)院，河北 石家莊 050000；2. 正定256醫(yī)院，河北 正定 050800)

小兒難治性咳嗽的病因較為復(fù)雜，其中急性咽炎是其病情反復(fù)發(fā)生的主要風(fēng)險因素之一，咽源性咳嗽病程較長，癥狀易反復(fù)，若小兒再次發(fā)生上呼吸道感染則會加重咳嗽病情，使咳嗽纏綿難愈，且給予抗生素、一般止咳藥療效欠佳[1]。因此如何控制患兒咳嗽癥狀，減少病情復(fù)發(fā)則成為臨床醫(yī)師重點研究課題之一。根據(jù)該癥的臨床表現(xiàn)，可將其歸屬于中醫(yī)的“急喉痹”范疇，多因外感內(nèi)傷所致，風(fēng)邪犯肺客于咽，而易引起喉咳，加之邪氣留戀，肺氣上逆而引起風(fēng)咳，因此臨床治療應(yīng)以疏風(fēng)散結(jié)、宣降肺氣、利咽止咳為治法[2]。對此，筆者比較了自擬利咽止咳湯與小兒肺熱咳喘口服液治療急性咽炎所致難治性咳嗽患兒的效果，以評估自擬利咽止咳湯方治療該病的價值及可能作用機制，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1診斷標(biāo)準(zhǔn) ①西醫(yī)診斷參考《禇福棠實用兒科學(xué)》[3]中診斷標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)臨床癥狀及咽喉鏡檢查確診；②咽喉內(nèi)鏡檢查可見咽部黏膜充血，咽后壁有淋巴濾泡增生；③臨床表現(xiàn)為咽癢、咽干，咽部堵塞感，刺激性嗆咳或持續(xù)性咳嗽，無痰或少痰，遇冷刺激、煙塵刺激會加重咳嗽癥狀；④雙肺聽診呼吸音清晰或粗糙；⑤血常規(guī)、胸部X射線片檢查無異常，血清MP-IgM檢測呈陰性，且無發(fā)熱、咯血、喘咳等其他陽性體征；⑥中醫(yī)辨證分型參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]屬于風(fēng)邪犯肺、上壅咽喉型，癥見咽癢、咳嗽、無痰、口燥咽干、咽痛喑啞、顴紅、乏力、多汗、神疲、舌干紅少苔、脈細(xì)數(shù)。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)風(fēng)邪犯肺、上壅咽喉型診斷標(biāo)準(zhǔn)；②均有急性咽炎發(fā)病史，經(jīng)治療后咳嗽癥狀不愈或加重；③經(jīng)西藥抗感染治療無效；④年齡2～12歲；⑤咳嗽病程>4個月；⑥所有患兒家長在對本研究知情基礎(chǔ)上簽署知情同意書。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并嚴(yán)重心臟及肝腎等重要臟器功能障礙、免疫系統(tǒng)疾病、造血系統(tǒng)疾病者；②肺炎支原體感染、咳嗽變異性哮喘、胃食管反流、慢性支氣管炎等疾病所致的難治性咳嗽者；③伴有急慢性感染性疾病、痰細(xì)菌培養(yǎng)呈陽性、呼吸道畸形、咽喉及食管腫瘤、會咽部腫物、氣管異物者；④處于咽炎急性發(fā)作期，機體處于應(yīng)激狀態(tài)者；⑤近期服用免疫增強劑、鎮(zhèn)咳劑等藥物治療者；⑥伴有鼻炎、喉炎、鼻咽炎及咽喉部聲帶器質(zhì)性病變等其他五官科疾病者；⑦未按本研究用藥方案治療，而影響療效判定者；⑧對本研究所采用的中西藥存在嚴(yán)重藥物過敏者。

1.4一般資料 選取2018年11月—2020年4月在石家莊市人民醫(yī)院接受治療的因急性咽炎所致難治性咳嗽患兒100例，按隨機數(shù)字表法分為2組：觀察組50例，男30例，女20例；年齡2～10(8.5±1.3)歲；咳嗽病程5～10(7.1±1.8)個月。對照組50例，男28例，女22例；年齡3～12(9.1±1.6)歲；咳嗽病程6～10(7.6±1.5)個月。2組患兒上述資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》倫理學(xué)要求。

1.5治療方法

1.5.1對照組 給予小兒肺熱咳喘口服液(黑龍江葵花藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字Z10950080，規(guī)格：10 mL/支)口服，2～3歲，1支/次，3次/d；4～7歲，1支/次，4次/d；8～12歲，2支/次，3次/d。共治療14 d。

1.5.2觀察組 給予自擬利咽止咳湯治療，組方：百部、荊芥、蘇子、玄參、連翹、梔子、甘草、麥冬、牛蒡子各6 g。隨證加減：口干咽干甚者麥冬、玄參增至8 g；咽痛甚者加板藍根、山豆根各10 g；久咳肺氣虛者麥冬增至8 g，加烏梅6 g、五味子10 g；久咳見咽部暗紅、咽后壁淋巴濾泡增生者加丹參、桃仁各8 g；遇風(fēng)后咳嗽加重者加蘇葉6 g；痙咳者加蜈蚣、浙貝母各6 g；夜間咳甚使夜寐不安者加防風(fēng)、夜交藤、酸棗仁各6 g；自感咽部異物感者加香附、枳殼各8 g。將上述諸味中藥用清水浸泡2 h，大火煎沸30 min，再小火煎至50～100 mL，1劑/d，分2～4次服，連用14 d。

1.6觀察指標(biāo)

1.6.1咳嗽癥狀評分 觀察2組治療前及治療3 d、7 d、14 d后咳嗽癥狀，參照《中國兒童慢性咳嗽診斷與治療指南(2013年修訂)》[5]對咳嗽癥狀進行評分，其中以未發(fā)生咳嗽，或因受外界刺激，偶發(fā)咳嗽，<40次/d，記為0分；以偶發(fā)咳嗽，>40次/d，且夜間因間歇咳嗽而醒1次，記為1分；以出現(xiàn)反復(fù)頻繁的咳嗽，并在夜間多次咳醒，記為2分；以出現(xiàn)反復(fù)頻繁的痙咳，對日常生活及睡眠均造成嚴(yán)重影響，記為3分。

1.6.2血清學(xué)指標(biāo) 2組分別于治療前及治療14 d后取空腹?fàn)顟B(tài)下的外周血3 mL，常規(guī)離心取上清液，應(yīng)用全自動血液分析儀檢測嗜酸性粒細(xì)胞(EOS)計數(shù)，應(yīng)用免疫法檢測免疫球蛋白E(IgE)水平。

1.6.3治療效果 治療14 d后，根據(jù)臨床癥狀、咳嗽癥狀評分，參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]評定臨床療效。顯效：咽干咽癢咽痛及咽部黏膜充血癥狀、咽后壁淋巴濾泡均消失，咽癢咳嗽癥狀完全消失，咳嗽癥狀評分為0分，中醫(yī)癥狀積分減少≥90%；有效：咽部癥狀明顯改善，咽部黏膜少許充血，咽后壁淋巴濾泡有所減少，在遇到外界刺激后，偶見有陣發(fā)性咳嗽，咳嗽癥狀評分減少1～2分，中醫(yī)癥狀積分減少50%～89%；無效：咽部癥狀及檢查無改變，咳嗽癥狀呈慢性持續(xù)狀態(tài)或加重，咳嗽癥狀評分無改變或增加1～2分，中醫(yī)癥狀積分減少<50%?？傊委熜Ч麨橹委燂@效與有效之和。

1.6.4復(fù)發(fā)情況 隨訪3個月，記錄2組咳嗽復(fù)發(fā)情況。

1.7統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均納入SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析。計數(shù)資料比較用2檢驗；計量資料用表示，組間比較采用t檢驗，同組不同時間點的咳嗽癥狀評分比較用F檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組治療前后咳嗽癥狀評分比較 2組治療后各時間點的咳嗽癥狀評分均低于治療前(P均<0.05)，且觀察組治療后各時間點咳嗽評分均低于同期對照組(P均<0.05)。見表1。

表1 2組急性咽炎所致難治性咳嗽患兒咳嗽癥狀評分比較分)

2.22組治療前后血清學(xué)指標(biāo)比較 2組治療后的血EOS計數(shù)、IgE水平均明顯降低(P均<0.05)，且觀察組均明顯低于對照組(P均<0.05)。見表2。

表2 2組急性咽炎所致難治性咳嗽患兒治療前后血清學(xué)指標(biāo)比較

2.32組臨床療效比較 治療14 d后，觀察組治療總有效率明顯高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組急性咽炎所致難治性咳嗽患兒治療14 d后效果比較 例(%)

2.42組復(fù)發(fā)率比較 隨訪3個月內(nèi)，觀察組復(fù)發(fā)3例，復(fù)發(fā)率為6%；對照組復(fù)發(fā)17例，復(fù)發(fā)率為34%。2組咳嗽復(fù)發(fā)率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(2=15.128，P<0.05)。

3 討 論

急性咽炎是一種在咽部黏膜、黏膜下組織中發(fā)生的急性炎癥，臨床多伴有不同程度咳嗽癥狀。若咳嗽病程>4周，成為急性咽炎之后唯一或主要癥狀，且持續(xù)難愈，則可形成難治性咳嗽。分析原因可能是由于咽炎會引起咽部充血、黏膜干燥、咽后壁淋巴濾泡增生，使咽喉部對外界的反應(yīng)性增強[7]；加之咽喉部分布迷走神經(jīng)和咳嗽感受器，在受炎癥對咽部某些感受器產(chǎn)生刺激作用的影響下，可使迷走神經(jīng)異常興奮，并將神經(jīng)沖動傳入延髓，觸發(fā)延髓而產(chǎn)生一系列協(xié)調(diào)反射效應(yīng)，若遇到冷空氣、油煙等刺激，可引發(fā)刺激性嗆咳，若遇外感則會加重病情[8-9]。西醫(yī)對咽喉源性難治性咳嗽的治療手段有限，且療效不理想，病情易反復(fù)。近年來，隨著空氣污染的加重，小兒急性咽炎所致的難治性咳嗽發(fā)生率增高，當(dāng)出現(xiàn)咽癢、咽部灼熱感、咽部異物感，則會引起患兒發(fā)生刺激性咳嗽，且程度較重，尤以夜間咳嗽更為明顯，影響患兒正常睡眠及健康成長，還會增加患兒家長焦慮[10]。因此，臨床需探索出更為有效的治療方案，以控制小兒急性咽炎所致的難治性咳嗽癥狀，并減少病情復(fù)發(fā)，使患兒健康成長。

中醫(yī)認(rèn)為，急性咽炎后引發(fā)的難治性咳嗽屬于“急喉痹”“咽癢”等范疇，與外感、內(nèi)傷相互作用關(guān)系密切，因外感風(fēng)邪，風(fēng)邪犯于肺衛(wèi)，肺臟受累，肺失肅降，肺氣上逆，氣結(jié)于咽喉，風(fēng)盛而癢，使風(fēng)咳乃作[11]；外感雖經(jīng)發(fā)散，但其邪未除，使機體氣機閉郁，并熱郁于內(nèi)，導(dǎo)致邪熱結(jié)于肺之門戶咽喉部，上犯于咽喉，使咽喉失于濡養(yǎng)，形成喉咳而致病[12]；加之小兒稚體未發(fā)育成熟，臟腑嬌嫩，形體未充，若失治誤治，會耗傷正氣，可轉(zhuǎn)為內(nèi)傷咳嗽之癥，且久病熱傷血絡(luò)，可見咽部有淋巴濾泡增生表現(xiàn)[13-14]。故治療應(yīng)針對上述外感、內(nèi)傷所致的風(fēng)咳、喉咳兩種病機，同時結(jié)合環(huán)境因素、急性咽炎病理特征、小兒生理發(fā)育特征進行。

本研究對照組采用小兒肺熱咳喘口服液治療，該藥適用于熱邪犯于肺衛(wèi)所致咳嗽，可抑制腦咳嗽中樞，發(fā)揮鎮(zhèn)咳作用，且具有抗炎、抗病毒、解熱、阻斷過敏介質(zhì)釋放、松弛平滑肌等多重作用。然而，臨床發(fā)現(xiàn)若單從肺部用藥角度治療，而忽視咽喉病位，療效不佳，故臨床需結(jié)合急性咽炎所致的咽部刺激癥狀及咽部病理生理改變，以提高臨床療效。觀察組給予自擬利咽止咳湯治療，該組方是由止嗽散、清燥救肺湯、銀翹散、喉科六味組合加減化裁而成，其中牛蒡子疏風(fēng)解毒，利咽止癢，解痙止咳；連翹清熱解毒；梔子清肺胃實熱；玄參清熱養(yǎng)陰，利咽散結(jié)；百部溫潤肺氣，降氣止咳；荊芥散風(fēng)熱，利咽喉；蘇子降肺氣，止咳定喘，清氣開郁；麥冬養(yǎng)肺胃之陰，滋陰潤燥利咽；甘草解毒止咳，清利咽喉，且可調(diào)和諸藥。全方配伍契合該癥外感內(nèi)傷病機，共奏疏散外感后殘留外邪，宣肺止咳，清利咽喉之效?，F(xiàn)代藥理研究證實，該組方中的玄參、牛蒡子具有抗過敏、抑制變態(tài)反應(yīng)作用[15]；麥冬可舒張血管，改善局部微循環(huán)，增加組織通透性，且可增強機體免疫功能，提高吞噬功能[16-17]；荊芥、蘇子可對抗組胺引起的喉痙攣和支氣管痙攣，并具有抗病毒，抑制慢性炎癥增生、急性炎性滲出等作用[16，18]；百部、連翹有廣譜抗菌及鎮(zhèn)咳、祛痰、解痙等多重作用[19-21]；甘草可保護人體的黏膜組織，從而有利于減輕咽喉充血，利于減少淋巴濾泡[22]。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后各時間點的咳嗽癥狀評分均低于同期對照組，治療總有效率高于對照組，隨訪期間復(fù)發(fā)率低于對照組。提示自擬利咽止咳湯治療效果更好，有利于早期控制咳嗽癥狀，預(yù)防咳嗽再次發(fā)生。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，小兒急性咽炎所致難治性咳嗽的發(fā)生與變態(tài)反應(yīng)有關(guān)，主要為由IgE介導(dǎo)的經(jīng)典的Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)[23]。IgE是一種介導(dǎo)Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)的抗體，IgE水平可反映機體變態(tài)反應(yīng)情況，具有特異性強、敏感性高、影響因素少的優(yōu)點；EOS是一種炎癥細(xì)胞，在肥大細(xì)胞釋放出白三烯作用下而產(chǎn)生聚集，并加重炎癥反應(yīng)，且其計數(shù)增多提示存在變態(tài)反應(yīng)性疾病。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后的血EOS計數(shù)、IgE水平均低于對照組。提示自擬利咽止咳湯治療可抑制變態(tài)反應(yīng)，這可能是該湯劑發(fā)揮更好療效的關(guān)鍵。

綜上所述，自擬利咽止咳湯治療小兒急性咽炎所致的難治性咳嗽能取得更為滿意的治療效果，其可能通過抑制變態(tài)反應(yīng)，短時間內(nèi)改善咳嗽癥狀，且可降低復(fù)發(fā)率。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。