楊春發(fā)，劉勝超，王金帥，孟凡亮

（雙鴨山雙礦醫(yī)院 普外科，黑龍江 雙鴨山 155100）

局部炎癥明顯型膽囊炎包括壞疽性膽囊炎、膽囊周圍膿腫、肝膿腫、膽源性腹膜炎、膽囊穿孔等，需行急診手術(shù)治療[1]。這類患者局部炎癥重、解剖不清、操作困難，容易發(fā)生膽管損傷、出血等風(fēng) 險(xiǎn)[2-4]。提高LC手術(shù)技巧和認(rèn)知水平，可減少術(shù)后并發(fā)癥，降低中轉(zhuǎn)率，改善局部炎癥明顯型膽囊炎診治水平[5-6]。筆者于2018年4月至2020年2月在雙鴨山雙礦醫(yī)院對58例局部炎癥明顯型膽囊炎患者行腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC），無膽管損傷，無中轉(zhuǎn)開腹，無術(shù)后出血、膽漏、腹腔感染等并發(fā)癥，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本組共58例患者，男33例，女25例，年齡32～83 歲。均有右上腹疼痛癥狀，其中體溫大于38 ℃者35例，腹膜炎體征者53例。發(fā)病至手術(shù)時(shí)間1～9 d，平均2.9 d。對急性膽囊炎嚴(yán)重度分級為3級[1]的患者采用膽囊穿刺引流，糾正一般狀態(tài)等治療，可耐受手術(shù)后行LC（本組3例）。所有患者術(shù)前均行彩超和CT檢查，必要時(shí)行MRCP排除膽總管疾病，其中膽囊體積增大、膽囊壁增厚者55例，膽囊周圍積液43例，膽囊頸部結(jié)石嵌頓14例，膽囊管結(jié)石嵌頓8 例。經(jīng)術(shù)中所見及術(shù)后病理證實(shí)均為化膿性膽囊炎，其中膽囊周圍膿腫44例，膽囊壞疽17例，膽囊穿孔8例。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：無意識障礙，無嚴(yán)重心肺功能和出、凝血機(jī)制障礙，無復(fù)雜膽腸內(nèi)瘺，肝功能Child-Pugh分級為A級。

1.2 手術(shù)方法

全麻取頭高左側(cè)臥位。根據(jù)情況行三孔或四孔法，鈍銳性結(jié)合分離膽囊與周圍組織的粘連包裹，炎性粘連鈍性推撥為主多能顯露膽囊，纖維性粘連電凝鉤或超聲刀沿膽囊壁小心分離（圖1A），顯露膽囊后，體部減壓以利操作，膽囊三角顯露不清或質(zhì)硬操作困難，懸吊膽囊底，辨清膽囊壺腹部，通過鈍銳性結(jié)合分離膽囊三角，優(yōu)先分離容易分離處，不必拘泥于前后三角順序，以吸引器鈍性吸撥為主，顯露纖細(xì)索條組織，辨認(rèn)清楚后，電凝切斷，分離顯露膽囊管后沿膽囊壺腹向膽囊體部分離，充分?jǐn)U展膽囊三角，辨明壺腹頸管移行處（圖1B），行膽囊頸管切開探查，排出膽囊頸管結(jié)石，證明膽管通暢（圖1C、D），結(jié)扎膽囊頸管，沿膽囊床順行小心切除膽囊，必要時(shí)保留部分膽囊壁，電灼殘留黏膜，確切止血，取出膽囊及結(jié)石，沖洗，放置引流，術(shù)后根據(jù)引流液情況拔出引流管。

圖1 術(shù)中操作圖示

2 結(jié)果

本組58 例患者均成功施行LC，手術(shù)時(shí)間35～110 min，術(shù)中出血量10～400 mL，術(shù)后腹腔引流量20～300 mL，引流管留置時(shí)間2～6 d，術(shù)后住院時(shí)間2～8 d。

所有患者術(shù)后均無膽漏、黃疸、出血、腸梗阻等并發(fā)癥，發(fā)生劍突下操作孔感染5例。本組有6例患者于術(shù)后1～6 個(gè)月出現(xiàn)腹痛癥狀，其中5 例對癥治療后緩解；另1例患者腹痛反復(fù)發(fā)作，行MRCP檢查示膽管擴(kuò)張，經(jīng)內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)后癥狀緩解。

3 討論

顯露膽囊為局部炎癥明顯型膽囊炎行LC的第一步。炎性包裹，通過吸引器鈍性剝離多能顯露膽囊體[4]；纖維瘢痕性粘連，應(yīng)保持膽囊與周圍組織張 力，緊貼膽囊，小束薄層銳性分離，遵循“寧傷膽、勿傷腸肝”的原則[7]，多能安全顯露膽囊。

膽囊三角的解剖、膽囊頸管的顯露是LC關(guān)鍵技術(shù)[8-9]。局部炎癥明顯型膽囊炎多有膽囊壺腹部或膽囊頸管結(jié)石嵌頓，局部炎癥水腫粘連，操作困難，稍有不慎即可發(fā)生出血、膽道損傷等并發(fā)癥[10-12]。筆者認(rèn)為正確的辨認(rèn)、顯露壺腹部是安全解剖膽囊三角的前提。如壺腹部水腫明顯、僵硬、固定、解剖分辨不清，鉗夾提拉困難，可懸吊膽囊，使膽囊上提，增大操作空間，只需根據(jù)情況去推擋，使操作相對簡單、方便[13]。膽囊三角的解剖不必拘泥于優(yōu)先后三角的原則，以方便為主，在適度的張力下，緊貼膽囊切開漿膜層，先向膽囊體部分離，后向頸管方向延伸；利用吸引器反復(fù)刮、撥、推擠水腫組織，吸除滲液、滲血；電溝反復(fù)推、撥分離殘余纖維組織，薄層離斷，忌粗暴，掏空膽囊三角，顯露膽囊壺腹與頸管的雞腿樣移行結(jié)構(gòu)[14-15]；盡量向體部分離，擴(kuò)寬膽囊三角，獲得安全視角（critical view of safety，CVS）[2，16]，并行膽囊頸管探查。近年來我們對所有膽囊結(jié)石患者行膽囊切除術(shù)時(shí)均行膽囊頸管探查，盡可能避免膽囊頸管殘余結(jié)石、膽囊頸管殘留過長等并發(fā)癥，膽囊頸管探查意義及技巧在我們既往研究中已詳細(xì)闡述[13]。

出血是局部炎癥明顯型膽囊炎LC的重要并發(fā) 癥[17-18]，預(yù)防及控制出血為重點(diǎn)操作內(nèi)容。我們一般通過保持適度張力，尋找正確的解剖層次，仔細(xì)辨認(rèn)組織結(jié)構(gòu)，緊貼膽囊，薄層離斷來預(yù)防出血。遇到膽囊動脈分支損傷出血，多用壓迫方法控制出血后，鉗夾出血點(diǎn)，電凝或結(jié)扎止血；肝中靜脈分支損傷出血，如電凝效果不確切，多反針連續(xù)縫合，適度收緊縫線，一般可確切止血，并避免肝臟撕裂；滲血時(shí)利用吸引器反復(fù)沖洗、紗布壓迫等方法，看清出血點(diǎn)，根據(jù)情況選用電鉤、電凝棒、止血鉗子等工具精準(zhǔn)電灼出血點(diǎn)，多能控制出血。

綜上所述，局部炎癥明顯型膽囊炎行LC術(shù)時(shí)需精確分離膽囊周圍粘連；通過壺腹入路精準(zhǔn)解剖膽囊三角，確切顯露、探查膽囊頸管，切除膽囊，才能有效預(yù)防膽管損傷、術(shù)中術(shù)后出血等并發(fā)癥。