孟令威，蔡云強，李永彬，蔡合，徐均，彭兵

（四川大學(xué)華西醫(yī)院上錦醫(yī)院 肝膽胰微創(chuàng)中心，四川 成都 610041）

局部進展期胰腺癌由于分期較晚，手術(shù)效果差，之前被稱為不可切除的胰腺癌。隨著技術(shù)的進步，尤其是聯(lián)合腹腔干切除的胰體尾手術(shù)即改良Appleby手術(shù)的出現(xiàn)，使侵犯腹腔干、肝總動脈等的胰腺體尾部腫瘤完整切除成為可能，但既往由于該術(shù)式難以達到根治性（R0）切除，導(dǎo)致術(shù)式進展緩慢。近年來，隨著胰腺癌新輔助化療，尤其是AG方案（白蛋白結(jié)合型紫杉醇+吉西他濱）和mFOLFIRINOX方案的廣泛應(yīng)用，使得Appleby手術(shù)R0切除率明顯提高，可達到與常規(guī)胰體尾手術(shù)相當(dāng)?shù)男Ч?。本研究回顧分析了四川大學(xué)華西醫(yī)院上錦醫(yī)院為一例局部進展期胰腺頸部腺癌患者新輔助化療后行聯(lián)合腹腔干切除的全胰十二指腸切除術(shù)的診療情況，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

患者男性，70 歲，因“左上腹隱痛1 月余”入院，查血清CA199 314.80 U/mL，上腹部血管重建CT（CTA）示：胰腺頸部占位，大小約2.4 cm×2.3 cm，考慮胰腺癌可能大，侵及腹腔干、肝總動脈、脾動脈，胰體尾萎縮。無痛超聲內(nèi)鏡行胰頸占位穿刺活檢示異型上皮細(xì)胞及壞死物，符合腺癌。于2018年10月開始接受2 個周期AG方案新輔助化療。2 個月后復(fù)查血清CA199 58.25 U/mL，CT示：胰腺頸部腫瘤稍縮小，大小約2.3 cm×2.0 cm，侵及腹腔干、肝總動脈、脾動脈，胰體尾萎縮。經(jīng)多學(xué)科討論后，有手術(shù)探查指征，于2018年12月行開腹擴大全胰十二指腸切除術(shù)（離斷腹腔干及肝總動脈）+脾切除+膽囊切 除+空腸造瘺術(shù)，且術(shù)中可見腫瘤侵及腸系膜上靜脈、脾靜脈與門靜脈匯合處，同時切除累及靜脈，行腸系膜上靜脈-門靜脈端端吻合術(shù)（見圖1）。手術(shù)時間480 min，術(shù)中出血約200 mL。術(shù)后6 d復(fù)查CTA示：尾狀葉見片條狀稍低密度影，缺血性改變？其他？術(shù)后病理結(jié)果提示：胰頸高-中分化腺癌，傾向?qū)Ч芟侔?，侵及胰腺實質(zhì)，累及周圍纖維脂肪組織，局灶侵及十二指腸固有肌層，見多灶神經(jīng)侵犯。免疫組化示：CK7（+）、CK19（+）、CK20（灶+）、CDX2（部分+）、DPC-4（-，有缺失）、Ki-67陽性率約20%。送檢十二指腸斷端、胃斷端及膽管斷端、淋巴結(jié)未見癌累及?；颊咝g(shù)后第1 天開始出現(xiàn)丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶及門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高，給予保肝等對癥處理后，術(shù)后第2天開始逐步下降，術(shù)后15 d恢復(fù)正常。術(shù)后20 d出院，隨訪至2020年6月24日，復(fù)查胸及全腹部增強CT未見復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，患者術(shù)后規(guī)律口服胰酶制劑和皮下注射胰島素，無頑固性腹瀉發(fā)生，血糖控制平穩(wěn)。患者目前已術(shù)后無瘤生存18個月，生活質(zhì)量可。

圖1 全胰十二指腸切除術(shù)中圖片

2 討論

胰腺癌是目前預(yù)后最差的惡性腫瘤之一，其5年總體生存率約為9%[1]。因其發(fā)病隱匿，出現(xiàn)癥狀時已失去根治手術(shù)的機會。文獻報道局部進展期胰腺癌的比例約為30%～40%[2]。到目前為止，R0切除仍是唯一可能治愈胰腺癌的方式。胰腺體尾癌因發(fā)現(xiàn)晚及周圍重要血管侵犯，切除率更低[3]。然而聯(lián)合腹腔干切除的胰體尾切除術(shù)即改良Appleby手術(shù)，理論上可以完整切除血管周圍神經(jīng)節(jié)及后腹膜組織，達到更高的R0切除率。來自日本和歐洲的兩項多中心研究表明[4-5]：聯(lián)合腹腔干切除的胰體尾切除，R0切除率分別為67.0%和57.6%。但早期的研究總結(jié)顯示改良Appleby手術(shù)對進展期胰腺癌療效并不理想，有文獻報道其并發(fā)癥發(fā)生率（60%～90%）和病死率（5%～10%）均較高，并未給患者帶來明顯益處[6]，其主要原因是達不到R0切除，多數(shù)為R1或R2切除，術(shù)后近期易發(fā)生肝臟轉(zhuǎn)移和局部復(fù)發(fā)。近年來，隨著胰腺癌新輔助治療的進展，改良Appleby手術(shù)又進一步取得更好的臨床效果[3，7-9]，其中Yoshiya S等[7]報道新輔助化療后R0切除率可達到81.8%。我中心該例患者經(jīng)過2周期的AG方案新輔助化療，達到了R0切除，經(jīng)新輔助化療后的局部晚期胰腺癌更容易達到R0切除，提高了R0切除率。

目前新輔助化療主要方案包括FOLFIRINOX（奧沙利鉑+伊利替康+亞葉酸鈣+氟尿嘧啶）及改良的FOLFIRINOX和白蛋白結(jié)合型紫杉醇聯(lián)合吉西他濱，新輔助化療的有效性為達到R0切除奠定了解剖學(xué)和病理學(xué)基礎(chǔ)[9-11]。有文獻報道新輔助化療可改善病理學(xué)結(jié)果，包括淋巴血管侵犯、R0切除率及總體生存期[13-14]，且高R0切除可導(dǎo)致更好的預(yù)后[14]。Sperti等[14]從1989年至2007年的文獻中總結(jié)發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)胰體尾癌根治術(shù)病死率和并發(fā)癥發(fā)生率為3.0%和32.0%，而Appleby術(shù)式的總體病死率（2.1%）低于傳統(tǒng)術(shù)式，并發(fā)癥發(fā)生率（40.6%）稍高于傳統(tǒng)術(shù)式。Hirano等[3]報道局部晚期行聯(lián)合腹腔干切除的患者術(shù)后1年和5年生存率分別為71%和42%，中位生存期為21個月。Gillen等[15]的文獻復(fù)習(xí)發(fā)現(xiàn)新輔助化療后總體生存期優(yōu)于未進行者。CT最常用于胰腺癌新輔助化療后再分期以及評估血管侵犯及有無遠處轉(zhuǎn)移，然而腫瘤局部變化很難用CT準(zhǔn)確的評估[16]，CA199作為新輔助化療效果的指標(biāo)盡管存在爭議[17-19]，然而新輔助化療后CA199下降大于50%或降至正常仍與更好的總體預(yù)后相關(guān)[19]。PET-CT對胰腺癌而言，治療后低FDG攝入與影像學(xué)有效關(guān)系并不大，但與組織高反應(yīng)性相關(guān)。我中心評估該患者CT示腫瘤大小稍有縮小，CA199下降超過初始值的50%，考慮患者對化療有效，遂行剖腹探查后進一步行根治性聯(lián)合腹腔干切除的全胰十二指腸切除術(shù)。

聯(lián)合腹腔干切除的胰腺切除術(shù)后主要并發(fā)癥為離斷腹腔干導(dǎo)致的缺血性疾病，主要包括胃黏膜缺血伴潰瘍、肝臟缺血導(dǎo)致肝功能受損、肝膿腫、膽囊缺血壞死等。本例患者術(shù)后復(fù)查CT提示肝尾狀葉缺血可能，伴肝功能異常。但給予保肝對癥治療后好轉(zhuǎn)。有文獻報道聯(lián)合腹腔干切除的胰體尾切除可以更好地解決頑固性腹痛或腰背痛，使得患者近期及遠期生活質(zhì)量得到保障[20]，且研究表明：新輔助化療后的不良影響較小，并不增加手術(shù)本身難度及短期術(shù)后并發(fā)癥[7，12-13]。但全胰十二指腸切除術(shù)后內(nèi)外分泌不全仍是比較棘手的問題，有文獻報道，全胰切除術(shù)后新發(fā)糖尿病與1型糖尿病相似[21]，盡管糖尿病相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率仍較高，但由于技術(shù)的進步，全胰切除術(shù)后糖尿病可以較好的管理。最新的證據(jù)顯示：全胰切除術(shù)后糖尿病對生活質(zhì)量的影響與部分胰十二指腸切除術(shù)是相當(dāng)?shù)腫22]。腹瀉是全胰切除術(shù)后最常見的并發(fā)癥，切除范圍的大小與腹瀉嚴(yán)重程度相關(guān)，不過隨著時間的推移，患者營養(yǎng)狀況逐步改善，優(yōu)化胰酶替代療法在全胰切除術(shù)后患者管理起著至關(guān)重要的作用[23]，目前腹瀉對生活質(zhì)量的影響總體是可接受的[21]。該患者術(shù)后血糖通過短效及長效胰島素控制平穩(wěn)，偶有腹瀉，給予蒙脫石散、易蒙停對癥處理后好轉(zhuǎn)，無頑固性腹瀉發(fā)生，體重未見減輕?？傮w而言，全胰切除術(shù)后胰腺內(nèi)外分泌功能不全在良好管理下對患者的生活質(zhì)量的影響是可接受的[24]。

綜上，對于局部晚期胰腺癌行新輔助化療后有效（穩(wěn)定，或部分緩解，或完全緩解）的患者，行聯(lián)合腹腔干切除的全胰十二指腸切除術(shù)是安全可行的。對于一些選擇性的病例，可提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量及遠期生存期，但需在經(jīng)驗豐富的大的胰腺中心開展，并需要大樣本隨機對照試驗來驗證這個結(jié)論。