湯睿，吳廣東，楊威，童翾，王開宇，于里涵，李昂，盧倩

（清華大學附屬北京清華長庚醫(yī)院 肝膽胰中心，北京 102218）

原位肝移植供肝獲取時發(fā)生的肝臟撕裂傷是因暴力操作造成的手術失誤[1]。因需要縮短供肝冷、熱缺血時間，進行快速獲取，故進行獲取手術時可能發(fā)生暴力牽拉而引起肝撕裂傷。肝臟包膜菲薄而質地柔軟脆弱，肝周圍韌帶組織張力強度大。在肝包膜損傷后極易發(fā)生肝實質的撕裂傷并造成實質內局部纖細脈管的斷裂，植肝血液復流后損傷部位可存在明顯滲血。撕裂傷增加供肝體外修整和再植手術中的難度與風險。有報道肝撕裂傷是供肝獲取最常見的損傷形式，約占總損傷的83.6%。心臟死亡供者（donation after cardiac death，DCD）器官獲取手術造成的肝撕裂傷發(fā)生率高于腦死亡供者（donation after brain death，DBD）[2]。撕裂傷常需要額外的燒灼和縫扎止血，嚴重時甚至需要壓迫止血。供肝撕裂傷在清華大學附屬北京清華長庚醫(yī)院肝膽胰中心偶爾可見，傷處常為供肝血液復流后的主要出血部位，表現(xiàn)為創(chuàng)面廣泛持續(xù)的滲血，單純燒灼難以徹底控制。為降低復流后的出血量，需對撕裂傷采取積極的體外預處理。本研究分析我中心原位肝移植供肝撕裂傷的損傷情況、處理方式與效果。

1 資料和方法

回顧性分析2018 年2 月至2021 年1 月在清華大學附屬北京清華長庚醫(yī)院接受原位肝移植手術中撕裂傷供肝損傷處理的相關資料。

1.1 納入與排除標準

納入標準：（1）原位肝移植手術，包括經典和改良背馱式肝移植；（2）供受者年齡≥18歲且＜70歲；（3）供肝在獲取過程中發(fā)生撕裂傷；（4）供肝經修整處理后成功植入受者體內。排除標準：（1）非原位肝移植手術；（2）供肝撕裂傷因供者外傷等因素產生，而非獲取時造成；（3）資料不全。

1.2 供肝撕裂傷的分級分度與損傷處理

對供肝撕裂傷進行分級和分度：包膜撕裂范圍＜2 cm為A級，撕裂范圍≥2 cm但＜5 cm為B級，撕裂范圍≥5 cm為C級。無明顯肝實質裂傷（深度＜1 mm）為I°，肝實質裂傷深度≥1 mm但＜5 mm為II°，肝實質裂傷深度≥5 mm為III°。

在供肝修整過程中，A級且I°不常規(guī)進行體外處理或僅采取U型縫合，即以“U”字型縫合的方式勒緊包膜撕裂處肝實質進行止血；其余程度損傷常規(guī)采取肝臟U型縫合或包膜貼敷+U型縫合，包膜貼敷即由于包膜撕裂范圍過大造成肝實質裸露后，裁剪適當尺寸的鐮狀韌帶膜或膈肌腱膜作為肝包膜，將包膜U型縫合敷貼于肝實質，覆蓋裸露區(qū)域進行止血。供肝植入，門靜脈血流開放后對有出血的撕裂傷部位進行能量平臺（雙極電凝、氬氣刀）燒灼止血，如出血仍難以控制或有裂傷加深表現(xiàn)時補充進行肝實質“8”字或U型縫合，滲血減輕后加用止血海綿貼敷壓迫。

1.3 觀察指標

包括供肝撕裂傷發(fā)生率、損傷部位、損傷嚴重程度、損傷后處理方式，以及受者移植物冷缺血時間、肝移植手術時間、術中出血量、術后住院時間、手術后并發(fā)癥和圍術期病死率。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件進行分析處理。偏態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)（范圍）表示；計數(shù)資料以絕對數(shù)和百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

研究期間原位肝移植297 例，納入本研究的供肝撕裂傷31例（10.4%）。DCD供肝損傷19例（14.7%，19/129），DBD供肝損傷12 例（7.1%，12/168）。右肝損傷26 例，左肝損傷5 例。DCD損傷率明顯高于DBD（χ2=4.492，P＜0.05），撕裂傷發(fā)生在右肝的情況明顯多于左肝（χ2=15.009，P＜0.05）。見圖1。

圖1 原位肝移植供肝撕裂傷

撕裂傷程度A級15 例，B級12 例，C級4 例。I° 18例，II° 10例，III° 3例，但沒有深度超過10 mm者。II°和III°裂傷均發(fā)生于B級和C級包膜撕裂，A級包膜撕裂僅合并I°實質裂傷。供肝撕裂傷體外未處理9例，采取植肝后創(chuàng)面電凝燒灼止血，其中4例血流開放后因難以單純使用電凝止血，故加8 字縫合和止血海綿貼敷。裂傷U型縫合14 例。包膜貼敷+U型縫合8例，均為肝包膜無法拉攏對合的B級或C級包膜撕裂合并II°、III°裂傷（表1）。包膜補片范圍為 2 cm×4 cm～3 cm×6 cm。采用鐮狀韌帶做包膜5例，使用膈肌腱膜3例。包膜貼敷+U型縫合后損傷區(qū)域均無明顯滲血表現(xiàn)（圖2）。

圖2 包膜貼敷+U型縫合修補供肝撕裂傷

表1 31例原位肝移植供肝撕裂傷的分級分度情況、處理方式及預后

供肝冷缺血時間6.9（4.5～13.2）h，手術時間 6.5（5.8～14.5）h，術中出血量670（220～2 700）mL。1例B級撕裂III°裂傷和1例C級撕裂II°裂傷，僅采取U型縫合而未采取包膜貼敷的移植物損傷創(chuàng)面滲血較多，量約80 mL。其余U型縫合及8例包膜貼敷+U型縫合的移植物損傷創(chuàng)面滲血均不超過30 mL?？古懦夥桨妇扇⌒g中+術后第4天巴利昔單抗誘導+他克莫司+激素+霉酚酸酯類。住院時間15（13～26）d，無圍手術期死亡。Clavien-Dindo 3～4級并發(fā)癥3例，腹腔出血1 例，切口裂開1 例，腹腔感染1 例，均與供肝損傷無關。

3 討論

肝包膜和肝實質的撕裂傷發(fā)生率大約為4%～20%，可能引起植肝后的嚴重出血[3]。供肝獲取時的肝撕裂傷不同于創(chuàng)傷性肝損傷，主因術中暴力牽拉肝臟或腎臟等肝周組織造成，因此傷情和損傷控制方式也有不同[4]。獲取時供肝損傷部位多發(fā)于肝周韌帶附近，如肝-腎韌帶（即肝臟與后腹膜的交界）、肝臟-膈肌間的左右冠狀韌帶和三角韌帶[5]。同時肝撕裂傷多表現(xiàn)為包膜撕裂和比較淺表的肝實質裂傷，在本研究中沒有超過10 mm的肝實質裂傷，因此獲取損傷通常不會造成肝實質內重要脈管的損傷。供肝獲取的術者在發(fā)現(xiàn)肝撕裂傷后也會及時減輕牽拉力度，避免損傷擴大。右肝緊貼后腹膜，位置較深，游離相對困難，且周圍韌帶組織較多，因此損傷位于右肝者居多。有時在開腹過程中也可能發(fā)生左肝正面的切割損傷，但較為少見。在供肝獲取手術中，術者應注意避免暴力造成肝臟損傷。

針對供肝獲取肝撕裂傷處置對策的研究較少[6]。肝移植受者因肝病基礎，常合并凝血功能障礙和脾功能亢進繼發(fā)的血小板減低[7]，在經歷無肝期，肝臟植入，門靜脈再灌注后往往凝血功能處于很差的狀態(tài)，單純創(chuàng)面燒灼難以控制較大范圍損傷的滲血。同時肝臟再灌注復溫時會有腫脹和脆性改變的過程，此時肝實質難以進行縫合止血，肝創(chuàng)面滲血處理的挑戰(zhàn)性較大。術中較多的失血和輸血量是術后感染、腫瘤復發(fā)等不良事件的危險因素[8]。我們建議在體外供肝修整時一并完成撕裂傷的修復，如果沒有在供肝修整過程中對肝撕裂傷進行充分的預處理，很容易造成門靜脈血流開放后的大量滲血。

本研究中我們將損傷進行范圍和深度的分級與分度，可以有效指導處理方式。僅小范圍的淺表損傷多無需過度處理，可以在恢復血流后采取雙極電凝、氬氣刀等能量平臺進行較好的控制。值得注意的是，有時候小范圍的損傷可能在植肝過程中擴大，而不得不在血流開放后補充縫合止血，所以對于損傷的控制可以更加積極。如果損傷深度較大則難以依靠能量平臺止血，需通過縫合勒緊肝實質壓迫創(chuàng)面。我們推薦對于A級I°以上的損傷均常規(guī)進行體外縫合處理。

肝包膜韌性較好，U型縫合的進出針應選在有肝包膜處為宜。本研究結果提示C級包膜撕裂或III°實質裂傷的出血較多，并且C級撕裂的肝實質裂傷都在I°以上，提示肝包膜的重要性。如果同時合并較大范圍和深度的裂傷，沒有肝包膜覆蓋時，單純縫合可能造成縫線切割引起的肝實質的撕豁，反而擴大損傷。此時被膜貼敷就具有較好的使用效果。左肝邊緣相對銳利，肝組織較薄，易于縫合止血。而右肝鈍圓且表面平坦，厚度較大，裂傷較左肝更難處理。使用腱膜組織貼敷加固的方式既可以覆蓋包膜缺損的肝實質區(qū)域，也可以加大縫合組織的韌性，有效避免縫線切割造成的肝組織再次損傷，適于右肝損傷的處置。除了腱膜組織，也有文獻報告使用聚四氟乙烯紗布作為襯墊的縫合方式[9]?？p合后韌帶包膜緊貼于肝損傷部位，可將滲血區(qū)域完全縫閉，起到很好的控制出血效果。若損傷區(qū)仍存在少量滲血，則可進行能量平臺燒灼和止血海綿貼敷，紗布加壓止血。術中可根據受者凝血和血栓彈力圖結果適當改善凝血功能。經過以上處理損傷出血基本可以完全控制。被覆包膜下的薄層血腫和損傷組織則在術后逐漸吸收、機化。

綜上，原位肝移植供肝撕裂傷是操作不當造成的手術失誤，右肝損傷更為常見。撕裂傷應在供肝修整時給予相應恰當處理，避免血流再通后引起大量滲血。輕度損傷可以采取電凝燒灼或縫合方式控制，但撕裂較為嚴重時包膜貼敷+U型縫合的方法可以很好修復肝臟損傷，有效控制出血。