李永輝

肋骨骨折在臨床上較為常見(jiàn)， 發(fā)病率約占胸部創(chuàng)傷總發(fā)病率的60%。 疼痛是肋骨骨折患者的主要癥狀， 是影響患者術(shù)后恢復(fù)的重要因素之一。 目前疼痛已被列為繼呼吸、 脈搏、 血壓、 體溫之后的第五大生命體征， 緩解疼痛已受到國(guó)際社會(huì)和醫(yī)學(xué)界的廣泛重視和關(guān)注。 疼痛不僅會(huì)造成感官上的不適， 還會(huì)直接刺激機(jī)體內(nèi)各神經(jīng)系統(tǒng)， 進(jìn)而影響心肺功能、 凝血功能、 內(nèi)分泌以及新陳代謝等， 不利于患者的術(shù)后治療及康復(fù)［1］。 而有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛有助于患者術(shù)后順利排痰、 下床活動(dòng)、 改善睡眠質(zhì)量、 增強(qiáng)免疫功能［2］。 近年來(lái)隨著超聲技術(shù)的不斷發(fā)展， 超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯 (thoracic paravertebral block， TPVB) 及前鋸肌平面阻滯(serratus anterior plane block， SAPB) 被應(yīng)用于術(shù)后鎮(zhèn)痛的管理， 但有關(guān)兩者的優(yōu)劣尚存在爭(zhēng)議。 為此， 本研究對(duì)比分析了超聲引導(dǎo)下SAPB 與TPVB對(duì)肋骨骨折術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果， 以期為肋骨骨折的術(shù)后鎮(zhèn)痛提供參考。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2018 年1 月至2020 年1 月鄭州市第三人民醫(yī)院收治的80 例擬行肋骨骨折手術(shù)的患者作為研究對(duì)象， 按照隨機(jī)數(shù)表法將其隨機(jī)分為SAPB 組與 TPVB 組， 每組 40 例。 SAPB 組男性 19 例、 女性21 例， 年齡 (45.33 ± 5.78) 歲， 體重指數(shù)(22.65 ± 1.58) kg/m2， 肋 骨 骨 折 數(shù) (3.15 ±0.54) 根， 合并急性肺不張者14 例、 急性血?dú)庑卣?19 例； TPVB 組男性 17 例、 女性 23 例， 年齡(45.87±5.63) 歲， 體重指數(shù) (22.97 ±1.41) kg/m2，肋骨骨折數(shù) (3.22 ±0.98) 根， 合并急性肺不張者16 例、 急性血?dú)庑卣?5 例。 兩組患者性別及合并癥對(duì)比采用卡方檢驗(yàn)，χ2＝ 0.202、 0.854，P＝0.653、 0.652，P均 ＞ 0.05， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性； 年齡、 體重指數(shù)及肋骨骨折數(shù)對(duì)比采用t檢驗(yàn)，t＝ 0.458、 1.042、 0.409，P＝ 0.648、0.299、 0.683，P均 ＞ 0.05， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。 本研究經(jīng)鄭州市第三人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)， 且所有患者均簽署了知情同意書(shū)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn): 擇期行肋骨骨折修復(fù)手術(shù)治療； 年齡≥18 歲； 美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)為Ⅰ ～Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn): 合并有嚴(yán)重重要臟器功能障礙， 不能耐受手術(shù)治療； 合并有嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)疾??； 穿刺部位有感染或胸廓、 脊柱畸形等疾病影響手術(shù)操作； 合并有凝血功能障礙性疾??； 合并有認(rèn)知功能障礙或精神類(lèi)疾??； 有慢性疼痛史、 阿片類(lèi)藥物長(zhǎng)期應(yīng)用史等。

2 方法

2.1 鎮(zhèn)痛方法

術(shù)前常規(guī)禁飲禁食， 所有患者均予以靜吸復(fù)合全身麻醉。 入室后， 動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血壓、 心率、 二氧化碳分壓、 血氧飽和度等生命體征， 建立上肢外周靜脈通路， 靜脈注射瑞芬太尼 1.5 ～2.0 μg/kg、 咪達(dá)唑侖 0.05 mg/kg、 丙泊酚 2.0 ～ 3.0 mg/kg 及順式阿曲庫(kù)銨0.15 mg/kg 誘導(dǎo)麻醉， 待患者意識(shí)消失后行雙腔支氣管導(dǎo)管插管及機(jī)械通氣， 二氧化碳分壓維持在 35 ～45 mmHg (1 mmHg ＝0.133 kPa)，呼吸頻率維持在12 次/min， 潮氣量維持在7 mL/kg；術(shù)中， 持續(xù)靜脈泵注丙泊酚4.5 ～6.0 mg·kg－1·h－1、瑞芬太尼 0.15 ～0.20 μg·kg－1·h－1、 順式阿曲庫(kù)銨 0.10 ～ 0.15 mg·kg－1·h－1維持麻醉深度及肌肉松弛， 確保平均動(dòng)脈壓及呼吸頻率的波動(dòng)幅度小于等于各項(xiàng)指標(biāo)基礎(chǔ)水平的20%， 腦電雙頻指數(shù)維持在40 ～60； 手術(shù)結(jié)束前30 min， 停止泵注順式阿曲庫(kù)銨， 靜脈注射舒芬太尼1.5 μg/kg； 手術(shù)結(jié)束時(shí)， 停止泵注所有麻醉藥物， 給予靜脈自控鎮(zhèn)痛(8.96 mg 托烷司瓊 +1.5 μg/kg 舒芬太尼+0.9%氯化鈉溶液至100 mL)， 設(shè)置基礎(chǔ)劑量為2.0 mL/h，單次追加1.5 mL， 時(shí)間鎖定為15 min， 待患者自主意識(shí)清醒并恢復(fù)自主呼吸后拔除雙腔支氣管導(dǎo)管。

SAPB 組患者術(shù)后采用超聲引導(dǎo)下SAPB 鎮(zhèn)痛:患者取健側(cè)臥位， 常規(guī)消毒鋪巾， 于腋中線(xiàn)第4、5 肋間超聲引導(dǎo)下識(shí)別前鋸肌、 背闊肌， 用一次性無(wú)菌注射針由前上至后下進(jìn)針穿過(guò)背闊肌至前鋸肌深面， 回抽無(wú)血后注射0.33%羅哌卡因30 mL， 注射藥物時(shí)可見(jiàn)藥物在筋膜間擴(kuò)散。

TPVB 組患者術(shù)后采用超聲引導(dǎo)下TPVB 鎮(zhèn)痛:患者取健側(cè)臥位， 常規(guī)消毒鋪巾， 于第5 胸椎棘突下緣旁2.0 ～3.0 cm 處超聲引導(dǎo)下識(shí)別胸膜、 第5胸椎橫突、 楔形椎旁間隙， 用一次性無(wú)菌注射針穿過(guò)肋間外肌、 肋間內(nèi)膜至椎旁間隙， 回抽無(wú)氣體、無(wú)血及腦脊液后注射0.33%羅哌卡因30 mL， 注射藥物時(shí)可見(jiàn)藥物在椎旁間隙擴(kuò)散。

2.2 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)比兩組患者術(shù)后疼痛評(píng)分［3］、 鎮(zhèn)靜評(píng)分［4］以及惡心嘔吐、 血腫、 氣胸等不良反應(yīng)發(fā)生情況。 分別于氣管導(dǎo)管拔出30 min (T1)、 術(shù)后12 h (T2)、術(shù)后24 h (T3)、 術(shù)后36 h (T4) 時(shí)對(duì)比靜息狀態(tài)與咳嗽狀態(tài)的疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法 (visual analogue scale， VAS) 評(píng)分及 Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分。 VAS 評(píng)分:疼痛劇烈， 難以難忍為7 ～10 分； 疼痛且影響睡眠， 但尚能忍受為 4 ～6 分； 輕微疼痛， 可忍受為1 ～3 分； 無(wú)疼痛為 0 分。 Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分: 對(duì)輕叩眉間或強(qiáng)聲刺激無(wú)任何反應(yīng)為6 分； 對(duì)輕叩眉間或強(qiáng)聲刺激反應(yīng)遲鈍為5 分； 對(duì)輕叩眉間或強(qiáng)聲刺激反應(yīng)敏捷為4 分； 僅對(duì)命令有反應(yīng)為3 分； 合作、定向力良好、 安靜為2 分； 焦慮、 不安或煩躁為1 分。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析和處理， 符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以() 表示， 組間兩兩比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或百分比表示， 采用卡方檢驗(yàn)； 均以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 兩組患者各時(shí)間段疼痛程度對(duì)比

SAPB 組患者術(shù)后12 h (T2) 靜息狀態(tài)和咳嗽狀態(tài)VAS 評(píng)分均明顯低于TPVB 組 (P均＜0.05)，而術(shù)后36 h (T4) 靜息狀態(tài)和咳嗽狀態(tài)VAS 評(píng)分均明顯高于TPVB 組 (P均＜0.05)， 詳見(jiàn)表1。

3.2 兩組患者各時(shí)間段鎮(zhèn)靜評(píng)分對(duì)比

兩組患者各時(shí)間段鎮(zhèn)靜評(píng)分均無(wú)明顯差異 (P均 ＞0.05)， 詳見(jiàn)表2。

3.3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況對(duì)比

SAPB 組患者中出現(xiàn)惡心嘔吐3 例， 總不良反應(yīng)發(fā)生率為7.5%； TPVB 組患者中出現(xiàn)惡心嘔吐2例、 血腫 2 例、 氣胸 2 例， 總不良反應(yīng)發(fā)生率為15.0%。 兩組患者總不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2＝1.127，P＝0.288)。

4 討論

肋骨骨折是常見(jiàn)的胸部外傷， 約占所有胸部創(chuàng)傷性疾病的60%［3］， 手術(shù)復(fù)位是肋骨骨折的主要治療手段， 雖然能夠糾正肋骨骨折錯(cuò)位， 緩解創(chuàng)傷造成的損害， 但術(shù)后患者仍會(huì)存在較嚴(yán)重的胸部疼痛、 煩躁、 咳嗽等癥狀而影響術(shù)后康復(fù)［4］。 硬膜外鎮(zhèn)痛是胸部創(chuàng)傷常用的鎮(zhèn)痛手段， 但易引起肺血管心輸出量下降、 脊髓神經(jīng)元損傷、 椎管內(nèi)血腫等并發(fā)癥［5］。 阿片類(lèi)藥物對(duì)術(shù)后患者具有明顯的鎮(zhèn)痛效果， 但易引發(fā)痛覺(jué)過(guò)敏、 呼吸抑制、 嗜睡等嚴(yán)重不良反應(yīng)［6］。 如何有效緩解術(shù)后患者疼痛程度已成為臨床研究的熱點(diǎn)。

表1 兩組肋骨骨折術(shù)后患者各時(shí)間段疼痛程度對(duì)比 （分，）Table 1 Comparison of postoperative pain degree in patients with rib fracture between the two groups at each time point （point，）

表1 兩組肋骨骨折術(shù)后患者各時(shí)間段疼痛程度對(duì)比 （分，）Table 1 Comparison of postoperative pain degree in patients with rib fracture between the two groups at each time point （point，）

注: T1 為氣管導(dǎo)管拔出30 min、 T2 為術(shù)后12 h、 T3 為術(shù)后24 h、 T4 為術(shù)后36 h； SAPB 組患者采用超聲引導(dǎo)下前鋸肌平面阻滯鎮(zhèn)痛，TPVB 組患者采用超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛Note: T1 － 30 minutes after the removal of tracheal tube， T2 － 12 hours after surgery， T3 － 24 hours after surgery， T4 － 36 hours after surgery.Patients in the SAPB group were treated with ultrasound-guided serratus anterior plane block for analgesia， and patients in the thoracic paravertebral block group with ultrasound-guided TPVB

組別Group例數(shù)Number of cases靜息狀態(tài)Rest state咳嗽狀態(tài)Coughing state T1 T2 T3 T4T1 T2 T3 T4 SAPB 組SAPB group 40 1.36 ± 1.85 2.56 ± 0.55 1.89 ± 0.58 1.27 ± 0.47 1.87 ± 0.31 2.85 ± 0.34 2.53 ± 0.37 1.98 ± 0.44 TPVB 組TPVB group 40 1.45 ± 1.69 3.05 ± 0.56 1.69 ± 0.45 0.85 ± 0.45 1.90 ± 0.36 3.33 ± 0.39 2.46 ± 0.40 1.39 ± 0.55 t 值t value 0.247 4.258 1.902 4.082 0.426 6.265 0.872 5.618 P 值P value 0.805 ＜0.001 0.060 ＜0.001 0.671 ＜0.001 0.385 ＜0.001

表2 兩組肋骨骨折術(shù)后患者各時(shí)間段鎮(zhèn)靜評(píng)分對(duì)比 （分，）Table 2 Comparison of postoperative sedation scores in patients with rib fracture between the two groups at each time point （point，）

表2 兩組肋骨骨折術(shù)后患者各時(shí)間段鎮(zhèn)靜評(píng)分對(duì)比 （分，）Table 2 Comparison of postoperative sedation scores in patients with rib fracture between the two groups at each time point （point，）

注: T1 為氣管導(dǎo)管拔出 30 min、 T2 為術(shù)后 12 h、 T3 為術(shù)后24 h、 T4 為術(shù)后36 h； SAPB 組患者采用超聲引導(dǎo)下前鋸肌平面阻滯鎮(zhèn)痛， TPVB 組患者采用超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛Note: T1 － 30 minutes after the removal of tracheal tube， T2 － 12 hours after surgery， T3 － 24 hours after surgery， T4 － 36 hours after surgery. Patients in the SAPB group were treated with ultrasound-guided serratus anterior plane block for analgesia and patients in the thoracic paravertebral block group with ultrasound-guided TPVB

組別Group例數(shù)Number of cases T1 T2 T3 T4 SAPB 組SAPB group 40 2.25 ± 0.36 2.46 ± 0.40 2.60 ± 0.45 3.56 ± 0.50 TPVB 組TPVB group 40 2.28 ± 0.31 2.50 ± 0.35 2.69 ± 0.50 3.61 ± 0.44 t 值t value 0.437 0.520 0.906 0.518 P 值P value 0.663 0.604 0.367 0.605

隨著現(xiàn)代超聲定位技術(shù)的不斷發(fā)展， 超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯因能夠?qū)崿F(xiàn)穿刺過(guò)程實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)， 隨時(shí)觀察藥液擴(kuò)散情況， 極大提高操作成功率［7－8］，在臨床中的應(yīng)用越發(fā)廣泛。 如超聲引導(dǎo)下TPVB 在實(shí)施過(guò)程中將局部麻醉藥物注入胸椎兩側(cè)間隙內(nèi)的脊神經(jīng)根附近， 通過(guò)阻滯胸椎旁間隙中的肋間神經(jīng)及其分支達(dá)到鎮(zhèn)痛效果， 且因椎旁間隙具有連續(xù)性， 藥物注射后可向上向下擴(kuò)散阻滯多個(gè)神經(jīng)節(jié)段， 進(jìn)而增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果。 但臨床研究證實(shí)， TPVB操作難度較高， 缺乏經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)師難以掌握， 且易引發(fā)全脊椎麻醉、 氣胸等并發(fā)癥［9］。 近年來(lái)， 超聲引導(dǎo)下SAPB 在臨床上逐漸被應(yīng)用， 其通過(guò)在背闊肌與前鋸肌間隙注入麻醉藥物， 使位于第2 ～9胸椎處的肋間神經(jīng)外側(cè)皮支所管轄的胸壁部位出現(xiàn)神經(jīng)阻滯作用， 達(dá)到緩解胸壁疼痛的目的［10］。 本研究通過(guò)對(duì)比超聲引導(dǎo)下TPVB 與SAPB 對(duì)肋骨骨折術(shù)后患者的鎮(zhèn)痛效果發(fā)現(xiàn)， 兩組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分均無(wú)明顯差異， 但SAPB 組術(shù)后12 h 的VAS 評(píng)分明顯低于TPVB 組， 而術(shù)后36 h的VAS 評(píng)分明顯高于TPVB 組。 可見(jiàn)， 與超聲引導(dǎo)下TPVB 相比， 超聲引導(dǎo)下SAPB 對(duì)降低術(shù)后12 h內(nèi)的疼痛效果更明顯。 這可能與前鋸肌解剖位置比較表淺， 通過(guò)超聲定位能夠使操作者獲得更加明確的前鋸肌軌跡和解剖位置圖像， 便于隨時(shí)觀察進(jìn)針軌跡， 將局麻藥物注入緊貼肋骨表面的前鋸肌， 使得鎮(zhèn)痛效果更精確有關(guān)［11］。 另外， 因肋骨表面無(wú)重要神經(jīng)、 血管及臟器， 可有效降低局部神經(jīng)損傷、 血腫的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)， 且該處還有骨性結(jié)構(gòu)阻擋，可避免進(jìn)針過(guò)深導(dǎo)致氣胸的發(fā)生， 使得鎮(zhèn)痛操作安全性明顯提高［12］。 但兩組患者術(shù)后總不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的結(jié)果與該理論未保持一致， 可能與本研究樣本量較小有關(guān)， 有待進(jìn)一步擴(kuò)大樣本深入研究探討。

綜上所述， 與超聲引導(dǎo)下TPVB 相比， 給予肋骨骨折手術(shù)患者術(shù)后行超聲引導(dǎo)下SAPB 鎮(zhèn)痛， 能夠減輕患者術(shù)后早期疼痛感， 且操作更簡(jiǎn)便， 醫(yī)生更易掌握， 值得臨床推廣應(yīng)用。