李海婷 王 婧

口腔癌是頭頸部常見的惡性腫瘤之一， 至中晚期時易發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移或遠處轉(zhuǎn)移。 目前， 口腔癌的治療仍以外科手術(shù)為主， 且療效確切， 但術(shù)后常因不同程度頜面部軟組織缺損而導(dǎo)致口腔功能障礙［1］。 游離組織瓣法、 帶蒂肌皮瓣法等是目前修復(fù)口腔癌術(shù)后軟組織缺損的常用方法， 其能夠達到重建口腔功能的目的［2－3］， 且頦下島狀皮瓣 (submental island flap， SIF) 修復(fù)術(shù)因具有成功率高、制備方法簡單快捷、 創(chuàng)傷性低等優(yōu)勢被臨床醫(yī)生廣泛關(guān)注， 并逐漸應(yīng)用于口腔頜面部軟組織缺損的修復(fù)［4］。 目前， 關(guān)于 SIF 修復(fù)術(shù)應(yīng)用于口腔癌術(shù)后軟組織缺損的相關(guān)研究也逐漸增多， 但有關(guān)該技術(shù)對患者口腔開口度、 吞咽功能等方面的研究鮮見報道。 基于此， 本研究對比分析了SIF 修復(fù)術(shù)及游離橈側(cè)前臂皮瓣 (radial forearm free flap， RFFF) 修復(fù)術(shù)對口腔癌術(shù)后軟組織缺損患者口腔開口度及吞咽功能等的影響， 以期為此類患者的臨床治療提供幫助。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2015 年2 月至2020 年2 月河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的100 例口腔癌術(shù)后軟組織缺損患者作為研究對象， 并按照治療方法的不同分為觀察組與對照組， 每組 50 例。 觀察組男性 27 例、 女性23 例， 年齡40 ～65 歲 ［ (52.43 ±3.46) 歲］， 體重指數(shù)18.13 ～24.54 kg/m2［(22.32 ±0.53) kg/m2］，軟組織缺損位于舌部20 例、 口底16 例、 口頰14例； 對照組男性 29 例、 女性 21 例， 年齡 41 ～66 歲［ (52.51 ±3.32) 歲］， 體重指數(shù)18.09 ～24.66 kg/m2［(22.28 ±0.46) kg/m2］， 軟組織缺損位于舌部21例、 口底 17 例、 口頰 12 例。 兩組患者性別及軟組織缺損分布情況對比采用卡方檢驗，χ2＝0.162、0.209，P＝0.687、 0.901，P均 ＞0.05， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義， 具有可比性； 年齡及體重指數(shù)對比采用獨立樣本t檢驗，t＝ 0.118、 0.403，P＝ 0.906、0.687，P均 ＞ 0.05， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義， 具有可比性。 本研究經(jīng)河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會批準， 且所有患者及其家屬均知情同意。

1.2 納入與排除標準

納入標準: 經(jīng)病理檢查確診為口腔癌； 順利完成口腔癌手術(shù)； 經(jīng)磁共振檢查確診為軟組織缺損。排除標準: 腫瘤發(fā)生轉(zhuǎn)移； 具有頭頸部放射治療史， 并合并有放射性皮膚或黏膜潰瘍； 術(shù)前已接受口腔癌放化療治療； 合并有凝血功能障礙； 合并有心肝腎等重要臟器功能不全； 皮瓣供區(qū)有外傷手術(shù)史。

2 方法

2.1 治療方法

觀察組患者采用SIF 修復(fù)術(shù)進行治療: 參考《臨床技術(shù)操作規(guī)范·整形外科分冊》［5］中SIF 修復(fù)術(shù)的操作規(guī)范， 患者取仰臥位， 全身麻醉后常規(guī)消毒鋪巾， 根據(jù)軟組織缺損大小設(shè)計皮瓣切取范圍(病灶邊緣1.5 ～2.0 cm 處， 上起自下頜骨下緣，下至舌骨上緣)， 并用亞甲藍染色劑進行標記； 順行法沿近頦部中線切開皮瓣上下界， 并沿頸闊肌深面鈍性分離皮瓣， 顯露并保護面神經(jīng)下頜緣支與面動、 靜脈； 分別在下頜骨下緣及二腹肌前腹下緣切斷二腹肌， 分離下頜舌骨肌淺面， 暴露并充分松解頦下動、 靜脈， 形成約 6 cm × 4 cm ～ 9 cm × 6 cm以頦下動脈為蒂的島狀皮瓣； 經(jīng)口腔隧道將皮瓣轉(zhuǎn)移至原發(fā)灶缺損區(qū)進行修補， 供區(qū)拉攏縫合。

對照組患者采用RFFF 修復(fù)術(shù)進行治療: 參考《臨床技術(shù)操作規(guī)范·整形外科分冊》［5］中RFFF 修復(fù)術(shù)的操作規(guī)范， 術(shù)前完善Allen 試驗和前臂血管彩超定位， 根據(jù)軟組織缺損大小設(shè)計皮瓣切取范圍， 并用亞甲藍染色劑標記橈動脈及前臂頭靜脈位置、 走行以及移植皮瓣中線； 術(shù)中患者取仰臥位，全身麻醉后常規(guī)消毒鋪巾， 沿前臂橈側(cè)皮瓣遠端切開皮膚、 皮下組織達深筋膜； 分離保護橈動、 靜脈及前臂外側(cè)皮神經(jīng)， 切取皮瓣， 結(jié)扎動、 靜脈遠端， 斷蒂； 將皮瓣轉(zhuǎn)移至原發(fā)灶缺損區(qū)， 顯微外科吻合橈動脈與頜外動脈或甲狀腺上動脈以及頭靜脈與頸內(nèi)靜脈； 供區(qū)行腹部皮片植皮。

2.2 觀察指標及評價標準

對比觀察兩組患者手術(shù)時間， 皮瓣血運障礙、皮下血腫、 皮瓣感染等并發(fā)癥發(fā)生情況， 以及口腔開口度與吞咽功能恢復(fù)情況。 分別于術(shù)前、 術(shù)后3個月、 術(shù)后6 個月使用游標卡尺測量患者口腔開口度， 測值越大表示患者張口情況越好； 采用標準吞咽功能評估量表 (standardized swallowing assessment， SSA)［6］評定患者吞咽功能， 量表共分為 3部分， 首先對意識、 頭和軀干控制等7 個項目進行評分， 然后對評分正常者行2 個階段的飲水試驗，總分為18 ～46 分， 3 部分任意部分發(fā)生異常， 評估終止， 后續(xù)未評估項目以最高分計算， 評分越高表明吞咽功能越差。

2.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析， 其中符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差() 表示， 組間兩兩比較采用獨立樣本t檢驗； 計數(shù)資料用頻數(shù)或百分比表示， 采用卡方檢驗； 均以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)情況對比

觀察組患者手術(shù)時間為 (355.58 ±64.25) min，明顯短于對照組患者的手術(shù)時間 (412.36 ±76.58) min (t＝4.016，P＝0.001)； 術(shù)后， 觀察組患者中出現(xiàn)皮瓣血運障礙1 例、 皮瓣感染1 例，并發(fā)癥發(fā)生率為4.00%， 明顯低于對照組患者中出現(xiàn)皮瓣血運障礙3 例、 皮下血腫2 例、 皮瓣感染4 例， 并發(fā)癥發(fā)生率 18.00% (χ2＝ 5.005，P＝0.025)。

3.2 兩組患者口腔開口度及吞咽功能對比

術(shù)前， 兩組患者口腔開口度及SSA 評分無明顯差異 (P均 ＞0.05)， 具有可比性； 術(shù)后 3、 6 個月， 觀察組患者口腔開口度明顯大于對照組、 SSA評分明顯低于對照組 (P均＜0.05)， 詳見表1。

4 討論

口腔癌根治術(shù)后患者會存在不同程度軟組織缺損， 若直接進行縫合會造成吞咽功能障礙、 言語功能障礙等， 對患者產(chǎn)生不良影響。 皮瓣修復(fù)術(shù)可修復(fù)軟組織缺損， 幫助患者恢復(fù)局部解剖結(jié)構(gòu)， 重建口腔功能。 近年來， 隨著臨床研究的不斷深入， 修復(fù)術(shù)的皮瓣類型也逐漸增多， 如RFFF、 SIF 等均在軟組織缺損修復(fù)中取得了較好的臨床效果［7－8］， 特別是SIF 因具有取材位置隱秘、 操作簡便、 供區(qū)術(shù)后更美觀等優(yōu)勢被臨床醫(yī)生廣泛關(guān)注。

有研究報道指出， SIF 所在的頦下區(qū)無重要神經(jīng)及血管分布， 不影響患者血供， 且距口腔頜面部軟組織缺損部位較近， 可直接轉(zhuǎn)移， 無需進行血管離斷吻合， 制作較為簡單， 可明顯縮短手術(shù)時間［9］。 本研究通過對比 RFFF、 SIF 兩種修復(fù)術(shù)對口腔癌術(shù)后軟組織缺損的手術(shù)效果發(fā)現(xiàn)， 采用SIF修復(fù)術(shù)治療的觀察組患者手術(shù)時間明顯短于對照組， 與既往的研究結(jié)果相一致。 另外， 本研究還對SIF 修復(fù)術(shù)與RFFF 修復(fù)術(shù)患者口腔開口度與吞咽功能恢復(fù)情況以及并發(fā)癥發(fā)生情況進行了對比， 結(jié)果顯示， 術(shù)后3、 6 個月采用 SIF 修復(fù)術(shù)治療的觀察組患者口腔開口度及吞咽功能恢復(fù)情況均明顯優(yōu)于RFFF 修復(fù)術(shù)治療的對照組， 并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于RFFF 修復(fù)術(shù)治療的對照組。 可見， SIF 修復(fù)術(shù)更有利于口腔癌術(shù)后軟組織缺損患者口腔開口度及吞咽功能的恢復(fù)， 并減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。 分析其原因可能與頦下動脈口徑粗、 走形恒定等解剖學(xué)特點有利于廣泛吻合對側(cè)動脈而促進皮瓣的存活， 術(shù)后創(chuàng)面愈合更快， 抗感染能力更強， 且其柔軟度、 厚度與口腔軟組織相似， 皮瓣縫合后創(chuàng)面移行平整， 更有利于口腔解剖結(jié)構(gòu)及功能的恢復(fù)等多種因素有關(guān)［10－11］。

表1 兩組口腔癌術(shù)后軟組織缺損患者口腔開口度及吞咽功能對比 （）Table 1 Comparison of oral opening degree and swallowing function of patients with soft tissue defects after oral cancer surgery between the two groups （）

表1 兩組口腔癌術(shù)后軟組織缺損患者口腔開口度及吞咽功能對比 （）Table 1 Comparison of oral opening degree and swallowing function of patients with soft tissue defects after oral cancer surgery between the two groups （）

注: SSA 為標準吞咽功能評估量表； 觀察組患者采用頦下島狀皮瓣修復(fù)術(shù)治療， 對照組患者采用游離橈側(cè)前臂皮瓣修復(fù)術(shù)治療Note:SSA － standardized swallowing assessment. Patients in the observation group were treated with submental island flap repair， and patients in the control group with radial forearm free flap repair

例數(shù)Number of cases口腔開口度 (cm)Oral opening degree (cm)SSA 評分 (分)SSA score (point)組別Group 術(shù)前Before surgery術(shù)后3 個月3 months after surgery術(shù)后6 個月6 months after surgery術(shù)前Before surgery術(shù)后3 個月3 months after surgery術(shù)后6 個月6 months after surgery觀察組Observation group 50 1.87 ± 0.22 2.89 ± 0.33 3.12 ± 0.35 35.61 ± 3.57 29.41 ± 3.12 27.15 ± 2.36對照組Control group 50 1.85 ± 0.19 2.58 ± 0.25 2.94 ± 0.29 35.58 ± 3.72 32.37 ± 3.44 29.24 ± 2.48 t 值t value 0.486 5.295 2.800 0.041 4.507 4.317 P 值P value 0.627 ＜0.001 0.006 0.967 ＜0.001 ＜0.001

綜上所述， 給予口腔癌術(shù)后軟組織缺損患者SIF 修復(fù)術(shù)治療， 可明顯縮短手術(shù)時間， 降低術(shù)后皮瓣血運障礙、 皮下血腫、 皮瓣感染等并發(fā)癥的發(fā)生率， 促進口腔開口度及吞咽功能的恢復(fù)， 提高患者預(yù)后， 值得臨床推廣應(yīng)用。