許 超 劉光輝 王松田

開(kāi)放性眼外傷是眼科常見(jiàn)的外傷性疾病， 多因外力損傷眼球全層致使眼球破裂、 眼球穿孔、 眼球貫通引發(fā)， 可造成視力喪失及眼球萎縮等， 特別是伴有視網(wǎng)膜脫離的重度眼外傷致盲率極高［1］。 目前， 玻璃體切割術(shù)仍是開(kāi)放性眼外傷的主要治療手段， 但有關(guān)手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇說(shuō)法不一。 部分研究學(xué)者認(rèn)為， 開(kāi)放性眼外傷后7 ～14 d 為最適宜的玻璃體切除時(shí)間， 且尤以10 ～14 d 最佳［2－3］； 而近年來(lái)部分研究學(xué)者提出， 早期玻璃體切割術(shù)能夠促進(jìn)視網(wǎng)膜的整體復(fù)位， 減少增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變的發(fā)生， 促進(jìn)視力恢復(fù)， 改善患者預(yù)后［4－5］。 為進(jìn)一步對(duì)比分析不同時(shí)間窗玻璃體切割術(shù)對(duì)開(kāi)放性眼外傷的臨床療效， 筆者于本研究回顧性分析了早期玻璃體切割術(shù)與常規(guī)玻璃體切割術(shù)對(duì)開(kāi)放性眼外傷患者最佳矯正視力變化情況、 視網(wǎng)膜復(fù)位情況及并發(fā)癥發(fā)生情況的影響， 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2016 年1 月至2019 年1 月焦作市人民醫(yī)院收治的65 例開(kāi)放性眼外傷患者作為研究對(duì)象，并根據(jù)玻璃體切割術(shù)實(shí)施時(shí)機(jī)將其分為早期治療組(33 例) 與常規(guī)治療組 (32 例)， 其中早期治療組男性 18 例、 女性 15 例， 年齡 (36.21 ± 13.45)歲， 致病原因?yàn)楫愇锎虃?4 例、 爆炸傷5 例、 摔傷9 例、 其他原因致傷5 例； 常規(guī)治療組男性15例、 女性 17 例， 年齡 (35.76 ± 14.08) 歲， 致病原因?yàn)楫愇锎虃?6 例、 爆炸傷2 例、 摔傷11 例、其他原因致傷3 例。 兩組患者性別及致傷原因分布情況對(duì)比，χ2＝0.382、 2.104，P＝ 0.536、 0.551，P均 ＞0.05， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義， 具有可比性； 年齡對(duì)比采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，t＝0.132，P＝0.896，P＞0.05， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義， 具有可比性。 本研究經(jīng)焦作市人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn): 符合開(kāi)放性眼外傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］；分別行早期玻璃體切割術(shù)及常規(guī)玻璃體切割術(shù)治療； 病歷資料相對(duì)完整； 年齡 18 ～ 65 歲； 術(shù)后隨訪(fǎng)3 個(gè)月以上。 排除標(biāo)準(zhǔn): 術(shù)前有傷眼眼部手術(shù)史； 術(shù)前患有先天性眼部疾病； 行眼球摘除術(shù)治療； 患有高血壓、 糖尿病等可導(dǎo)致眼部疾病的全身性疾病。

2 方法

2.1 治療方法

早期治療組患者于傷后6 d 內(nèi)行玻璃體切割術(shù)， 常規(guī)治療組患者于傷后7 ～14 d 行玻璃體切割術(shù)。 具體操作方法如下: 入院后24 h 內(nèi)行Ⅰ期清創(chuàng)縫合， 清除前房?jī)?nèi)壞死失活組織及異物， 還納虹膜、 視網(wǎng)膜等重要組織， 縫合傷口， 建立前房， 恢復(fù)正常眼壓。 后根據(jù)患者具體情況擇期行Ⅱ期微創(chuàng)玻璃體切除， 于球后神經(jīng)阻滯麻醉后向玻璃體腔內(nèi)依次置入灌注套管和灌注頭， 啟動(dòng)灌注系統(tǒng)； 分別于2 點(diǎn)位和10 點(diǎn)位置入鞏膜套管， 行次全玻璃體切除， 切除玻璃體內(nèi)增殖的纖維膜、 條索和積血等， 而后通過(guò)氣液交換復(fù)位視網(wǎng)膜， 采用激光封閉視網(wǎng)膜裂孔。 術(shù)中均采用23 G 通道， 切割速率控制在5000 ～5500 次/min； 根據(jù)不同合并癥行虹膜根部離斷修復(fù)、 視網(wǎng)膜切開(kāi)及放液、 白內(nèi)障摘除等聯(lián)合手術(shù)治療； 根據(jù)視網(wǎng)膜損傷或脫離情況選擇硅油或過(guò)濾空氣填充。

2.2 觀(guān)察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)比兩組患者末次隨訪(fǎng)時(shí)最佳矯正視力變化情況、 視網(wǎng)膜復(fù)位情況及并發(fā)癥發(fā)生情況。 視力提高2 個(gè)等級(jí)為視力明顯提高， 視力提高1 個(gè)等級(jí)為視力稍有提高， 視力未升級(jí)為視力無(wú)提高， 視力等級(jí)下降為視力下降 (最佳矯正視力評(píng)估標(biāo)準(zhǔn): 將視力分為Ⅰ～Ⅴ5 個(gè)等級(jí)， 視力在0.5 以上為Ⅰ級(jí)， 視力在 0.2 ～ 0.4 為Ⅱ級(jí)， 視力在 0.02 ～ 0.19 為Ⅲ級(jí)， 視力在0.02 以下為Ⅳ級(jí)， 完全無(wú)光感為Ⅴ級(jí))［7］。 裂隙燈下用90 D 前置鏡檢查視網(wǎng)膜復(fù)位情況， 視網(wǎng)膜平伏且未發(fā)生眼球萎縮等嚴(yán)重并發(fā)癥視為視網(wǎng)膜復(fù)位成功， 反之則視為視網(wǎng)膜復(fù)位失?。?］。 統(tǒng)計(jì)硅油依賴(lài) (需持續(xù)填充硅油視網(wǎng)膜才能良好復(fù)位)、 玻璃體再出血、 繼發(fā)性青光眼、 外傷性增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變 (traumatic proliferrative vitreoretinopathy， tPVR) 發(fā)生情況。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析， 其中計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或百分比表示， 采用卡方檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)； 計(jì)量資料以均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差() 表示， 采用t檢驗(yàn)； 均以P＜ 0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

早期治療組患者隨訪(fǎng)3 ～14 個(gè)月 ［ (8.34 ±2.76) 個(gè)月］， 常規(guī)治療組患者隨訪(fǎng) 3 ～15 個(gè)月［ (8.51 ±2.69) 個(gè)月］， 兩組患者隨訪(fǎng)時(shí)間無(wú)明顯差異 (P＞0.05)， 具有可比性。 末次隨訪(fǎng)時(shí)， 早期治療組患者視力矯正情況明顯優(yōu)于常規(guī)治療組(P＜0.05)， 視網(wǎng)膜復(fù)位情況與常規(guī)治療組無(wú)明顯差異 (P＞0.05)， 并發(fā)癥發(fā)生情況明顯優(yōu)于常規(guī)治療組 (P＜0.05)， 詳見(jiàn)表 1。

4 討論

開(kāi)放性眼外傷是致盲的主要原因之一， 患者傷前無(wú)思想準(zhǔn)備， 突發(fā)的暴力損傷可直接導(dǎo)致眼球破裂、 穿孔， 甚至出現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離及視神經(jīng)損傷等，治療較為棘手［9］。 給予此類(lèi)患者Ⅰ期規(guī)范清創(chuàng)縫合、 Ⅱ期微創(chuàng)玻璃體切除可有效封閉視網(wǎng)膜裂孔、復(fù)位視網(wǎng)膜、 恢復(fù)屈光介質(zhì)透明度等， 為目前臨床治療開(kāi)放性眼外傷的主要手段。 但近年來(lái)部分學(xué)者提出， 微創(chuàng)玻璃體切除對(duì)眼部功能的恢復(fù)程度與手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇密切相關(guān)［10－11］， 如何選擇最佳手術(shù)時(shí)機(jī)最大限度恢復(fù)患者視力成為了臨床研究的熱點(diǎn)。

開(kāi)放性眼外傷多伴有眼后段損傷， 治療難度較大， 特別是伴有嚴(yán)重視網(wǎng)膜脫離者可造成眼球喪失［12］。 有研究學(xué)者指出， 眼外傷后 1 ～ 2 周已基本排除眼內(nèi)異物和感染性眼炎， 且纖維增殖尚未形成， 此時(shí)行玻璃體切割術(shù)， 可避免術(shù)后感染及術(shù)中出血等不良反應(yīng)， 有利于患者的視力恢復(fù)［13－14］。然而， 相關(guān)病理學(xué)研究指出， 眼外傷后數(shù)小時(shí)內(nèi)即可導(dǎo)致成纖維細(xì)胞活躍性增加， 特別是伴有視網(wǎng)膜脫離的開(kāi)放性眼外傷患者視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞(retinal pigment epithelium， RPE) 發(fā)生脫離并進(jìn)入玻璃體， 可引起成纖維細(xì)胞及神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞在玻璃體內(nèi)增生而引發(fā)tPVR， 進(jìn)而增加視網(wǎng)膜復(fù)位難度，且于眼外傷第1 天即可出現(xiàn)， 故越早清除炎性細(xì)胞及炎性介質(zhì)的患者術(shù)后視力恢復(fù)越好， 并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越低［15］。 本研究筆者為對(duì)比分析不同時(shí)間窗玻璃體切割術(shù)對(duì)開(kāi)放性眼外傷的臨床療效， 回顧性分析了早期玻璃體切割術(shù)與常規(guī)玻璃體切割術(shù)對(duì)開(kāi)放性眼外傷患者最佳矯正視力變化情況、 視網(wǎng)膜復(fù)位情況及并發(fā)癥發(fā)生情況的影響。 結(jié)果顯示， 末次隨訪(fǎng)時(shí)， 早期治療組患者視力提高程度及并發(fā)癥發(fā)生情況均明顯優(yōu)于常規(guī)治療組。 可見(jiàn)， 開(kāi)放性眼外傷特別是伴有視網(wǎng)膜脫離的開(kāi)放性眼外傷患者早期行玻璃體切割術(shù)治療對(duì)加快視網(wǎng)膜復(fù)位、 減少并發(fā)癥發(fā)生具有積極意義。

表1 不同時(shí)間窗玻璃體切割術(shù)患者視力矯正、 視網(wǎng)膜復(fù)位及并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比 （例）Table 1 Comparison of vision correction， retinal reattachment and complications of patients underwent vitrectomy at different time windows （n）

綜上所述， 開(kāi)放性眼外傷特別是合并視網(wǎng)膜脫離的開(kāi)放性眼外傷患者早期行玻璃體切割術(shù)可有效恢復(fù)光學(xué)通路透明性， 提高視力恢復(fù)程度， 降低玻璃體再出血、 繼發(fā)性青光眼、 tPVR 等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)， 在眼部情況及身體狀況均符合手術(shù)條件的情況下盡早行玻璃體切割術(shù)具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。 但由于本研究樣本量較小， 結(jié)果可能存在偏倚， 且眼外傷可能合并顱腦損傷、 視神經(jīng)損傷等，如何綜合選擇合理手術(shù)時(shí)機(jī)還有待進(jìn)一步深入研究探討。