章萬幸 蔣亞楠 葛華強(qiáng) 燕 辛 譚 謙

隨著人口老齡化的不斷加劇及居民疾病譜的改變， 糖尿病、 腦卒中、 車禍外傷等疾病的發(fā)病率逐年上升， 使得糖尿病足、 壓瘡等相關(guān)并發(fā)癥導(dǎo)致的慢性難愈合創(chuàng)面患者也逐年增多［1］。 目前， 慢性難愈合創(chuàng)面尚無統(tǒng)一定義， 多認(rèn)為是經(jīng)過1 個(gè)月以上治療未能愈合且無明顯愈合傾向的創(chuàng)面［2］。 慢性難愈合創(chuàng)面的病因復(fù)雜， 影響因素較多， 其中創(chuàng)面感染是其最主要的影響因素之一［3］， 且感染的細(xì)菌耐藥性較高， 易形成生物膜而阻礙抗菌藥物的抗感染作用［4］， 嚴(yán)重時(shí)可引發(fā)膿毒癥而危及患者生命［5］。因此， 了解慢性感染性難愈合創(chuàng)面的病原菌分布特點(diǎn)、 菌株耐藥性特點(diǎn)及相關(guān)危險(xiǎn)因素， 及時(shí)予以針對性預(yù)防及治療， 對提高此類患者的治療效果及預(yù)后至關(guān)重要。 鑒于此， 本研究筆者對近年來南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬南京鼓樓醫(yī)院收治的慢性感染性難愈合創(chuàng)面患者的病原菌分布與耐藥性特點(diǎn)以及相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行了回顧性分析， 以期為慢性感染性難愈合創(chuàng)面的臨床預(yù)防及治療提供幫助。

1 臨床資料

選取2016 年10 月至2018 年12 月南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬南京鼓樓醫(yī)院收治的183 例慢性難愈合創(chuàng)面患者作為研究對象。 納入標(biāo)準(zhǔn): 符合慢性難愈合創(chuàng)面的診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］； 入院時(shí)行創(chuàng)面病原菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)檢查； 病歷資料完整。 排除標(biāo)準(zhǔn): 合并有其他部位或全身感染； 合并有免疫系統(tǒng)功能障礙或惡性腫瘤等疾病。 本研究符合 《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》 的相關(guān)要求。

2 方法

2.1 資料收集與分組

查閱患者病歷資料， 收集并統(tǒng)計(jì)患者性別、 年齡、 確診后近3 個(gè)月住院史及近2 周治療史、 長期臥床史、 是否合并基礎(chǔ)疾病等基本資料以及創(chuàng)面病因、 病程、 面積、 深度， 創(chuàng)面分泌物病原菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果， 入院首次血紅蛋白、 白細(xì)胞、白蛋白、 血糖等檢測水平。 根據(jù)創(chuàng)面分泌物細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果， 將患者分為感染組 (即創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)結(jié)果呈陽性) 與未感染組 (即創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)結(jié)果呈陰性)。

2.2 病原菌分離培養(yǎng)鑒定及藥物敏感試驗(yàn)

嚴(yán)格按照 《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》， 采集創(chuàng)面分泌物標(biāo)本接種于常規(guī)培養(yǎng)皿內(nèi)在35 ℃恒溫箱中培養(yǎng)； 培養(yǎng)后采用全自動(dòng)微生物鑒定及藥物敏感試驗(yàn)分析系統(tǒng)檢測病原菌類型及藥物敏感性， 結(jié)果判定以美國臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會 (clinical and laboratory standards institute， CLSI) 制定的藥物敏感試驗(yàn)法規(guī)為準(zhǔn)。 同一患者同一時(shí)間同一創(chuàng)面多個(gè)樣本陽性按1 個(gè)統(tǒng)計(jì)， 同一患者同一時(shí)間不同創(chuàng)面樣本陽性按實(shí)際數(shù)量統(tǒng)計(jì)。 敏感率＝敏感菌株數(shù)/總菌株數(shù)×100%。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析， 符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差() 表示， 組間兩兩比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或百分比表示， 組間比較采用卡方檢驗(yàn)； 多因素分析采用Logistic 回歸分析； 均以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 病原菌分布特點(diǎn)

183 例患者經(jīng)創(chuàng)面病原菌檢測， 創(chuàng)面存在感染者150 例， 設(shè)為感染組； 創(chuàng)面無感染者 33 例， 設(shè)為非感染組。 感染組150 例患者共采集標(biāo)本180份， 均為陽性， 分離培養(yǎng)出病原菌33 種， 其中革蘭氏陰性菌占59.4% (107 株)， 主要以銅綠假單胞菌 (20.6%)、 鮑曼不動(dòng)桿菌 (12.2%)、 大腸埃希菌 (10.0%) 為主； 革蘭氏陽性菌占38.3%(69 株)， 主要以金黃色葡萄球菌 (20.0%)、 糞腸球菌 (9.4%) 為主； 真菌占2.3% (4 株)， 主要為尖端賽多孢子菌， 詳見表1。

3.2 主要病原菌藥物敏感性分析

主要革蘭氏陰性菌中銅綠假單胞菌對頭孢曲松、 頭孢哌酮/舒巴坦、 氨曲南和亞胺培南敏感率較低， 而對丁胺卡那、 妥布霉素敏感率較高； 鮑曼不動(dòng)桿菌除對多粘菌素B 敏感率較高外， 對其他抗菌藥物敏感率均較低； 大腸埃希菌對哌拉西林舒巴坦、 頭孢替坦、 頭孢他啶、 厄他培南、 亞胺培南敏感率較高； 奇異變形桿菌對大部分抗菌藥物較敏感， 而肺炎克雷伯桿菌對大部分抗菌藥物敏感性較低， 詳見表 2。

主要革蘭氏陽性菌中金黃色葡萄球菌對青霉素、 紅霉素、 克林霉素敏感率普遍較低， 尤其對青霉素完全耐藥； 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌除對喹努普汀/達(dá)福普汀、 利奈唑胺、 萬古霉素、 替加環(huán)素、 利福平、 復(fù)方新諾明敏感率較高外， 對其他抗菌藥物敏感率均較低， 且對青霉素、 苯唑西林完全耐藥； 腸球菌屬除對青霉素、 氨芐西林敏感性較高外， 對其他抗菌藥物敏感率均較低； 鏈球菌屬對檢驗(yàn)藥物敏感率均較高， 詳見表3。

表1 慢性感染性難愈合創(chuàng)面病原菌分布情況Table 1 Distribution characteristics of pathogenic bacteria in chronic hard-to-heal wounds

表2 主要革蘭氏陰性菌對抗菌藥物的敏感率 （株，%）Table 2 Drug sensitivity rate of main gram-negative bacteria to antibacterial agents （strain，%）

表3 主要革蘭氏陽性菌對抗菌藥物的敏感率 （株，%）Table 3 Drug sensitivity rate of main gram-positive bacteria to antibacterial agents （strain，%）

3.3 慢性感染性難愈合創(chuàng)面危險(xiǎn)因素的單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示， 創(chuàng)面深達(dá)皮膚深層、 長期臥床、 合并貧血、 合并有低白蛋白血癥、 合并有糖尿病、 近期使用過抗生素是慢性難愈合創(chuàng)面發(fā)生感染的危險(xiǎn)因素 (P均＜0.05)， 詳見表4。

3.4 慢性感染性難愈合創(chuàng)面危險(xiǎn)因素的多因素分析

多因素Logistic 回歸分析結(jié)果顯示， 創(chuàng)面深達(dá)皮膚深層、 長期臥床是慢性感染性難愈合創(chuàng)面的獨(dú)立危險(xiǎn)因素 (P均 ＜0.05)， 詳見表5。

4 討論

慢性難愈合創(chuàng)面是老齡化社會面臨的重要醫(yī)療難題。 在部分發(fā)達(dá)國家開展的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示， 慢性難愈合創(chuàng)面的發(fā)生率約為1.0% ～2.0%，且呈逐步上升趨勢［7］。 創(chuàng)面感染是慢性難愈合創(chuàng)面最主要的影響因素之一， 且隨著居民疾病譜與醫(yī)療環(huán)境的變化， 創(chuàng)面感染細(xì)菌的特點(diǎn)及耐藥性均發(fā)生了變化。 臨床上對慢性感染性難愈合創(chuàng)面多采取經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療， 而治療效果欠佳， 且有研究學(xué)者［8］認(rèn)為其可能會造成細(xì)菌耐藥率增加， 因此， 了解慢性感染性難愈合創(chuàng)面病原菌分布及藥物敏感性特點(diǎn)， 監(jiān)測并干預(yù)創(chuàng)面感染危險(xiǎn)因素尤為重要。

表4 慢性感染性難愈合創(chuàng)面危險(xiǎn)因素的單因素分析Table 4 Single-factor analysis of risk factors for infectious chronic hard-to-heal wounds

表5 慢性感染性難愈合創(chuàng)面危險(xiǎn)因素的多因素Logistic 回歸分析Table 5 Multi-factor Logistic regression analysis of risk factors for infectious chronic hard-to-heal wounds

本研究通過分析慢性感染性難愈合創(chuàng)面病原菌分布情況發(fā)現(xiàn)， 以銅綠假單胞菌、 鮑曼不動(dòng)桿菌、大腸埃希菌為主的革蘭氏陰性菌占所有病原菌的59.4%， 以金黃色葡萄球菌、 腸球菌屬為主的革蘭氏陽性菌占所有病原菌的38.3%。 革蘭氏陰性菌占比較高的研究結(jié)果， 與李峰等［9］的研究結(jié)果相似， 但與各病原菌占比相比， 本研究中鮑曼不動(dòng)桿菌占比較高， 具體原因有待進(jìn)一步研究證實(shí)。 另外， 本研究還對主要病原菌的藥物敏感性進(jìn)行了分析， 結(jié)果顯示， 金黃色葡萄球菌、 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌均對萬古霉素、 利奈唑胺具有較高的敏感率， 但對青霉素、 紅霉素、 克林霉素的敏感率均較低。 與張曉蘭等［10－11］研究報(bào)道顯示的金黃色葡萄球菌對萬古霉素和利奈唑胺具有高敏感性以及耐甲氧西林金黃色葡萄球菌對β-內(nèi)酰胺類、 大環(huán)內(nèi)酯類、 氟喹諾酮類、 氨基糖苷類抗生素均表現(xiàn)為高度耐藥的結(jié)果基本一致。 銅綠假單胞菌對頭孢曲松、 頭孢哌酮/舒巴坦等敏感率較低， 而對丁胺卡那、 妥布霉素等敏感率較高； 大腸埃希菌對哌拉西林舒巴坦、 頭孢替坦等敏感率較高。 與盛皓宇等［12］的研究結(jié)果相一致， 且趙文申等［13］研究學(xué)者主張使用呋喃妥因、 頭孢霉素、 碳青霉烯類抗生素等能夠抑制超廣譜β-內(nèi)酰胺酶產(chǎn)生的藥物治療大腸埃希菌感染。 鮑曼不動(dòng)桿菌是不動(dòng)桿菌中最常見的條件致病菌之一［14］， 因廣譜抗菌藥物的濫用使其感染率及耐藥率逐漸增高， 特別是多重耐藥和泛耐藥菌株的出現(xiàn)給臨床治療帶來了巨大挑戰(zhàn)［15］。本研究發(fā)現(xiàn)鮑曼不動(dòng)桿菌除對多粘菌素B 敏感率較高外， 對其他抗菌藥物敏感率均較低。 與李峰等［16］的研究結(jié)果基本一致， 且 Viehman JA 等［17］研究學(xué)者主張使用多黏菌素聯(lián)合碳青霉烯類抗生素等藥物的靶向治療應(yīng)對鮑曼不動(dòng)桿菌感染。 此外， 本研究通過分析慢性難愈合創(chuàng)面感染的相關(guān)危險(xiǎn)因素發(fā)現(xiàn)， 創(chuàng)面深達(dá)皮膚深層、 長期臥床是創(chuàng)面感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。 可見， 隨著創(chuàng)面的加深及臥床時(shí)間的延長， 機(jī)體防御機(jī)制進(jìn)一步削弱， 細(xì)菌更易入侵機(jī)體并繁殖［18］。

綜上所述， 銅綠假單胞菌、 鮑曼不動(dòng)桿菌等革蘭氏陰性菌以及以金黃色葡萄球菌為主的革蘭氏陽性菌是慢性難愈合創(chuàng)面感染的主要致病菌， 且銅綠假單胞菌對丁胺卡那、 妥布霉素敏感率較高， 鮑曼不動(dòng)桿菌對多粘菌素B 敏感率較高， 金黃色葡萄球菌對利奈唑胺、 萬古霉素等敏感率較高； 創(chuàng)面深達(dá)皮膚深層、 長期臥床是創(chuàng)面感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，應(yīng)盡早根據(jù)創(chuàng)面感染情況選擇敏感抗生素進(jìn)行抗感染治療， 并對危險(xiǎn)因素進(jìn)行及時(shí)干預(yù)， 以提高治療效果。