宋瑩瑩， 胡道予

病例資料患者，男，48歲，因上腹部不適到院檢查。體格檢查無(wú)明顯下腹痛及壓痛，既往有甲狀腺乳頭狀癌病史，曾行雙側(cè)甲狀腺切除及中央組淋巴結(jié)清掃術(shù)，身體狀況良好。實(shí)驗(yàn)室檢查：血液常規(guī)未見(jiàn)異常，尿紅細(xì)胞(隱血)1+，癌胚抗原、糖鏈抗原19-9、糖鏈抗原72-4均正常；胃鏡示反流性食管炎及慢性糜爛性胃炎；腹部CT增強(qiáng)提示闌尾病變行結(jié)腸鏡檢，腸鏡示回盲瓣唇樣，闌尾內(nèi)口見(jiàn)大小1.5cm隆起；全腹CT增強(qiáng)示闌尾根部腔內(nèi)微小結(jié)節(jié)，輕度強(qiáng)化，病灶未見(jiàn)脂肪密度，回盲部MR平掃和DWI(多b值)除外間質(zhì)瘤或神經(jīng)內(nèi)分泌瘤(圖1～3)；下腹部MRI示闌尾根部混雜長(zhǎng)T2信號(hào)灶(圖4)，DWI示闌尾根部結(jié)節(jié)信號(hào)未見(jiàn)明顯彌散受限，多考慮良性病變(圖5)?；颊咝嘘@尾切除術(shù)，病理示闌尾脂肪組織瘤樣增生(圖6)，術(shù)后恢復(fù)良好，出院至今無(wú)明顯不良反應(yīng)。

圖1 CT增強(qiáng)動(dòng)脈期闌尾根部擴(kuò)張，見(jiàn)一結(jié)節(jié)影(箭)，病灶內(nèi)CT值65HU。 圖2 CT增強(qiáng)門靜脈期闌尾根部病灶(箭)CT值70HU，輕度強(qiáng)化。 圖3 冠狀面清晰顯示闌尾根部病灶(箭)。 圖4 MRI T2序列冠狀面闌尾根部增寬(箭)，其內(nèi)呈混雜信號(hào)。 圖5 DWI(b值1000)闌尾病灶(箭)未見(jiàn)明顯彌散受限。 圖6 病理診斷為闌尾壁內(nèi)脂肪組織瘤樣增生(HE 染色，×100)。

討論胃腸道脂肪組織瘤樣增生又稱脂肪瘤病或脂肪增生癥，指正常成熟的脂肪組織對(duì)稱性浸潤(rùn)于胃腸道粘膜下層，而粘膜層完整，病變無(wú)完整纖維包膜[1]。胃腸道脂肪組織瘤樣增生可發(fā)生在胃腸道任何位置，回盲部較多見(jiàn)[2]。雖相關(guān)文獻(xiàn)較少，但實(shí)際發(fā)病率低可能與對(duì)疾病認(rèn)識(shí)不足有關(guān)，常誤診為脂肪瘤[3]或其他腫瘤性病變可能。

早期一般用普通X線檢查或腸鏡進(jìn)行診斷，特異性不高，無(wú)法與其他腫瘤或腫瘤樣病變相鑒別，所以該疾病術(shù)前診斷率一直很低，多為術(shù)后病理證實(shí)。多排螺旋X線斷層成像(multi-detector computed tomography，MDCT)出現(xiàn)后診斷率有所提高[4]。MDCT不但可顯示病灶形態(tài)還可通過(guò)測(cè)量CT值對(duì)病灶進(jìn)行定性[5]。脂肪組織瘤樣增生CT一般示為脂肪密度，強(qiáng)化不明顯，因此可通過(guò)脂肪密度顯示及無(wú)明顯增強(qiáng)特點(diǎn)與其他病變相鑒別。但本病例CT測(cè)量無(wú)脂肪密度，為非均質(zhì)密度，MR亦無(wú)脂肪信號(hào)，內(nèi)鏡下呈息肉樣改變，病理切片為灰白色，并非文獻(xiàn)所述黃色或灰黃色[6]。通過(guò)對(duì)比多個(gè)文獻(xiàn)病例病理圖片考慮可能與脂肪細(xì)胞增生數(shù)量有關(guān)。據(jù)脂肪細(xì)胞浸潤(rùn)程度不同，病變可呈現(xiàn)黃色、灰黃色或灰白色，影像表現(xiàn)為脂肪密度或非均質(zhì)密度。Kwon[7]曾報(bào)道1例闌尾脂肪組織瘤樣增生CT表現(xiàn)為非均質(zhì)低密度灶且邊緣部分強(qiáng)化。鑒于本病可表現(xiàn)為有或無(wú)脂肪密度及信號(hào)，需與以下疾病相鑒別。

腸脂肪瘤：脂肪細(xì)胞呈不均勻性分布，即結(jié)節(jié)樣或團(tuán)塊樣，有蒂或無(wú)蒂，邊緣光滑，有明顯包膜[8]。病理切面呈黃色脂肪組織。因此，是否具有完整包膜及脂肪組織是否對(duì)稱性分布是鑒別關(guān)鍵。CT可通過(guò)病灶分布范圍及病灶與周圍組織關(guān)系來(lái)鑒別。

腸間質(zhì)瘤：起源于胃腸道壁間葉性腫瘤，小的間質(zhì)瘤密度或信號(hào)較均勻，大的病灶可發(fā)生壞死[9]。通過(guò)CT或MRI增強(qiáng)掃描及DWI相鑒別，間質(zhì)瘤一般強(qiáng)化且伴彌散受限，但脂肪組織瘤樣增生卻無(wú)以上表現(xiàn)。

腸神經(jīng)內(nèi)分泌瘤[10]：起源于胚胎神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞具有神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)記物可產(chǎn)生多肽激素的腫瘤。病理?yè)?jù)腫瘤核分裂象數(shù)量及Ki-67陽(yáng)性指數(shù)將胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤分級(jí)并以此鑒別。影像學(xué)上病灶動(dòng)脈期較明顯強(qiáng)化，門脈期及靜脈期持續(xù)強(qiáng)化，而脂肪組織瘤樣增生強(qiáng)化并不明顯。

胃腸道脂肪組織瘤樣增生由于發(fā)病率低且為良性病變，大部分患者無(wú)臨床癥狀而常被忽略。但部分患者癥狀隱匿呈漸進(jìn)性加重，部分患者可危及生命[11]。影像學(xué)檢查病灶微小隱匿且病灶可能因無(wú)脂肪密度和信號(hào)而易被漏診或誤診。因此識(shí)別該病影像特征及準(zhǔn)確術(shù)前診斷是非常必要的，可為患者選擇最理想的治療方法。