吳寒， 陳桂玲， 楊明， 郭虎， 高修成

視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病(neuromyelitis optic spectrum diseases，NMOSD)是一種不同于多發(fā)性硬化(multiple sclerosis，MS)的高致殘中樞神經(jīng)系統(tǒng)自身免疫性疾病。目前認(rèn)為髓鞘少突膠質(zhì)細(xì)胞糖蛋白(myelin oligodendrocyte glycoprotein,MOG)是NMOSD的一種特殊靶抗原[1]。MOG-IgG陽(yáng)性與經(jīng)典水通道蛋白4抗體(AQP4-IgG)陽(yáng)性NMOSD患者具有不同的臨床特點(diǎn)，發(fā)病機(jī)制可能存在不同，因此越來(lái)越多的學(xué)者提出它是一類(lèi)獨(dú)立存在臨床實(shí)體[2,3]。由于兒童正處于髓鞘發(fā)育和免疫系統(tǒng)不斷完善的階段，其臨床及影像表現(xiàn)也較成人更為復(fù)雜。MRI對(duì)本病具有重要的診斷價(jià)值[4]，但單純MOG-IgG陽(yáng)性NMOSD兒童患者影像學(xué)特點(diǎn)的國(guó)內(nèi)外研究極少且僅限于個(gè)案報(bào)道。本研究回顧性分析本院11例患兒治療前后MRI影像學(xué)特征，以期提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，提高診斷準(zhǔn)確率。

材料與方法

1.一般資料

回顧性分析2010年2月-2020年8月經(jīng)臨床確診的AQP4-IgG陰性、MOG-IgG陽(yáng)性NMOSD住院患兒11例，其中女8例、男3例，年齡5～14歲，平均(8.3±3.1)歲。首發(fā)癥狀以頭暈伴嘔吐、無(wú)熱驚厥或行走不穩(wěn)等中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀最多見(jiàn)(6例)；其次為視力受損(4例)，其中2例以中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和視力受損同時(shí)起病。另有1例患兒以雙下肢進(jìn)行性乏力為首發(fā)癥狀。

2.影像學(xué)方法

所有患兒在接受免疫治療前完成頭顱MRI平掃，6例行眼眶MRI平掃，8例行脊髓MRI平掃。接受治療至少2周后所有患兒均行頭顱MRI復(fù)查，6例行眼眶MRI復(fù)查，2例行脊髓MRI復(fù)查。

采用Philips Ingenia 3.0T(8例)及Siemens Avanto1.5T(3例) MRI掃描儀，患兒取仰臥位，頭先進(jìn)。主要掃描序列和參數(shù)。

頭顱：軸面T1WI翻轉(zhuǎn)恢復(fù)序列(TR 2000 ms，TE 20 ms或TR 3850 ms，TE 7.3 ms)，軸面T2WI自旋回波序列(TR 4000 ms，TE 110 ms或TR 6270 ms，TE 139 ms)，軸面T2FLAIR序列(TR 8500 ms，TE 130 ms或TR 8000 ms，TE 92 ms)，矩陣432×432，視野200 mm×200 mm，層厚5 mm，層間距1 mm；軸面DWI平面回波序列(TR 2594 ms，TE 87 ms或TR 3500 ms，TE 99 ms)，b值0、1000 s/mm2， 矩陣192×192，視野230 mm×230 mm，層厚5 mm，層間距1 mm。

脊髓：矢狀面T2WI自旋回波加壓脂序列(TR 3445 ms，TE 60 ms或TR 4480 ms，TE 74 ms)，矩陣768×768，層厚3.5 mm，層間距0.3 mm；軸面T2WI自旋回波加壓脂序列(TR 5237 ms，TE 93 ms或TR 7344 ms，TE 102 ms)，矩陣320×320，層厚4 mm，層間距1 mm。

眼眶：軸面T2WI自旋回波加壓脂序列(TR 3000 ms，TE 80 ms或TR 4000 ms，TE 86 ms)，矩陣320×320，視野140 mm×140 mm，層厚2 mm，層間距0.2 mm；斜矢狀面T2WI自旋回波加壓脂序列(TR 2462 ms，TE 60 ms)，矩陣240×240，視野140 mm×140 mm，層厚2 mm，層間距0.2 mm。

結(jié) 果

1.實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果

患兒行血清抗體(9例)和/或腦脊液抗體檢查(7例)，結(jié)果均顯示MOG-IgG陽(yáng)性，AQP4-IgG和髓鞘堿性蛋白抗體(MBP-IgG)陰性。

2.治療前MRI表現(xiàn)

接受免疫治療前MRI檢查提示5例患兒僅腦實(shí)質(zhì)受累；3例患兒腦實(shí)質(zhì)和視神經(jīng)同時(shí)受累，另有1例同時(shí)累及脊髓；1例為腦實(shí)質(zhì)和脊髓同時(shí)受累；1例僅視神經(jīng)受累。

累及腦實(shí)質(zhì)共10例：病變主要位于雙側(cè)大腦皮層下白質(zhì)(頂葉7例，額葉4例，顳葉3例，枕葉2例)，部分同時(shí)累及基底節(jié)區(qū)(4例，主要包括丘腦、殼核、內(nèi)囊及外囊)、小腦白質(zhì)(4例)及腦橋(2例)。

病變分布特點(diǎn)為多發(fā)且非對(duì)稱(chēng)。7例病變形態(tài)表現(xiàn)為無(wú)定形片狀，邊緣不規(guī)則，邊界不清，病變T1WI呈低信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)，F(xiàn)LAIR為著(圖1)，部分可彌散受限。3例表現(xiàn)為多發(fā)大小不等腫脹性斑塊，其內(nèi)信號(hào)均勻，邊界清晰，未見(jiàn)明顯彌散受限及占位效應(yīng)(圖2、3)。

圖1 男，9歲。a) 頭顱MRI平掃TIWI示右側(cè)頂葉皮層下白質(zhì)內(nèi)見(jiàn)大片狀低信號(hào)影； b) T2WI示病灶呈均勻一致高信號(hào)，邊界尚清，累及鄰近多個(gè)腦回皮層下白質(zhì)； c) 病灶FLAIR呈較T2WI更高的信號(hào)，未見(jiàn)明顯占位效應(yīng)； d) DWI(b=1000s/mm2)示病灶不均勻稍高信號(hào)； e) ADC圖示病灶前部不規(guī)則片狀稍低信號(hào)影，提示彌散受限； f) 治療后1年復(fù)查頭顱FLAIR示原右頂葉病灶范圍明顯縮小； g) 同一患兒治療前眼眶矢狀面T2壓脂相示右側(cè)視神經(jīng)全段信號(hào)增高(箭)； h) 軸面示右側(cè)視神經(jīng)信號(hào)較對(duì)側(cè)明顯增高，未見(jiàn)明顯增粗； i) 治療后1年復(fù)查右側(cè)視神經(jīng)基本恢復(fù)正常，與左側(cè)視神經(jīng)大致相仿。

圖2 男，5歲。a) 頭顱MRI平掃T2WI示右側(cè)殼核及內(nèi)囊后肢見(jiàn)斑塊樣高信號(hào)影，邊界清晰； b) FLAIR示病灶呈均勻高信號(hào)，周?chē)匆?jiàn)明顯占位效應(yīng)； c) FLAIR示雙側(cè)頂葉皮層下白質(zhì)內(nèi)多發(fā)斑塊樣高信號(hào)影。圖3 女，8歲。a) 頭顱MRI平掃FLAIR示右側(cè)丘腦及右枕葉皮層下白質(zhì)見(jiàn)兩個(gè)斑塊樣高信號(hào)影，信號(hào)均勻； b) FLAIR示右頂葉皮層下白質(zhì)內(nèi)斑片狀高信號(hào)，周?chē)匆?jiàn)明顯占位效應(yīng)； c) ADC圖未見(jiàn)明顯彌散受限； d) 治療后6個(gè)月復(fù)查FLAIR示原丘腦及枕葉病灶基本消失； e) 復(fù)查顯示原右頂葉病灶消失，局部灰白質(zhì)分界清晰； f) 復(fù)查DWI未見(jiàn)異常。

累及視神經(jīng)共4例，單側(cè)受累2例，主要表現(xiàn)為視神經(jīng)眶內(nèi)段甚至全段壓脂信號(hào)增高，而視神經(jīng)未見(jiàn)明顯形態(tài)學(xué)改變。

累及脊髓2例，表現(xiàn)為髓內(nèi)多節(jié)段(>3個(gè)節(jié)段)彌漫性異常信號(hào)，軸面像顯示病灶主要位于脊髓中央，累及絕大部分白質(zhì)，T1WI呈低信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)，壓脂相呈顯著高信號(hào)(圖4)。

圖4 男，14歲。a) 脊髓MRI平掃矢狀面T2壓脂示頸胸段脊髓見(jiàn)多節(jié)段(>3個(gè)節(jié)段)高信號(hào)(箭)； b) 橫斷面示病灶主要位于脊髓中央(箭)，累及絕大部分白質(zhì)； c) 治療后1個(gè)月復(fù)查病灶范圍明顯縮??； d) 橫斷面清晰顯示髓內(nèi)異常高信號(hào)較前明顯好轉(zhuǎn)。

3.治療后MRI表現(xiàn)

所有患兒隨訪時(shí)間1.5月～24月，平均(14.4±6.9)月，治療后臨床癥狀均明顯好轉(zhuǎn)，影像結(jié)果顯示所有患兒腦部、視神經(jīng)及脊髓MRI病灶明顯范圍縮小或數(shù)量減少(圖1、3、4)，其中1例患兒治療后4個(gè)月后再次復(fù)查，MRI顯示顱內(nèi)病灶完全消失。

討 論

1.臨床與發(fā)病機(jī)制

NMOSD是一種炎性脫髓鞘性自身免疫性疾病，可以造成嚴(yán)重神經(jīng)損傷或損傷累積，引起包括失明和癱瘓等嚴(yán)重殘障后果，早期準(zhǔn)確診斷及治療對(duì)于延緩疾病進(jìn)展、減輕殘疾程度至關(guān)重要[5]。與研究MOG抗體多見(jiàn)于低齡患兒結(jié)果相一致[6]，本組資料中患兒平均年齡(8.3±3.1)歲，10歲以下患者占絕對(duì)多數(shù)。

病理學(xué)研究顯示與其他AQP4等靶抗原引發(fā)的髓鞘消失、大量巨噬細(xì)胞含髓鞘碎片、補(bǔ)體復(fù)合體沉積的表現(xiàn)不同[7]，MOG所致的腦白質(zhì)病理學(xué)改變?yōu)樯窠?jīng)髓鞘的脫失，而星形細(xì)胞和軸突相對(duì)完整，屬于脫髓鞘早期改變[8,9]。MOG引發(fā)NMOSD起病癥狀多樣，臨床及影像診斷具有挑戰(zhàn)性。

2.MOG-IgG陽(yáng)性NMOSD患兒MRI表現(xiàn)

腦病發(fā)生是MOG-IgG陽(yáng)性NMOSD的重要臨床特征[10]。本研究中絕大多數(shù)患兒出現(xiàn)腦實(shí)質(zhì)的受累，這些病灶的分布雖無(wú)特異性，但在一定程度上表現(xiàn)出異質(zhì)性，主要可以歸納為以下兩種類(lèi)型：①分散、不定形且不對(duì)稱(chēng)的皮層下白質(zhì)病變，其中頂葉最常受累；②多發(fā)大小不等腫脹型斑塊。此外，中線結(jié)構(gòu)或深部灰質(zhì)結(jié)構(gòu)如丘腦及腦橋也常受累。與其他類(lèi)型脫髓鞘疾病相比如AQP4-IgG陽(yáng)性NMOSD、ADEM及MS等，我們發(fā)現(xiàn)本病多表現(xiàn)為皮層下白質(zhì)受累，而深部白質(zhì)如室管膜旁及側(cè)腦室旁白質(zhì)較少受累[11,12]。此外，相比于MOG-IgG陽(yáng)性NMOSD成年患者，兒童出現(xiàn)腫脹形斑塊的發(fā)生率更高，病灶通常為類(lèi)圓形，具有斑塊特點(diǎn)，MRI呈長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)，內(nèi)部信號(hào)較為均勻，但其往往無(wú)彌散受限及占位效應(yīng)，可以與腫脹型MS及腫瘤相鑒別[13]。研究顯示由于組織中MBP需要較長(zhǎng)的降解時(shí)間，所以通常在髓鞘破裂之后才能檢測(cè)到MBP-IgG持續(xù)陽(yáng)性[14]，而本組患兒腦脊液或血清MBP-IgG均呈陰性，驗(yàn)證了MOG介導(dǎo)的本病可能是處于尚未導(dǎo)致髓鞘破裂的早期階段[15]

。

本研究中僅1/3患兒出現(xiàn)視神經(jīng)癥狀，MRI表現(xiàn)為視神經(jīng)局部甚至全段壓脂信號(hào)增高，而形態(tài)學(xué)未見(jiàn)明顯異常，半數(shù)患兒同時(shí)伴有腦實(shí)質(zhì)的受累；然而在接受免疫治療后均明顯好轉(zhuǎn)且基本無(wú)復(fù)發(fā)。這與成人MOG相關(guān)視神經(jīng)炎存在較大差別，因?yàn)槌赡昊颊咭暽窠?jīng)炎往往是發(fā)病時(shí)最突出的癥狀，并可貫穿整個(gè)疾病過(guò)程中，常常反復(fù)侵犯雙側(cè)[16]。研究顯示這是因?yàn)镸OG相關(guān)視神經(jīng)炎往往是類(lèi)固醇依賴(lài)性的，在激素減少過(guò)程中或戒斷后不久就會(huì)復(fù)發(fā)，且視力的持續(xù)損害會(huì)隨著復(fù)發(fā)次數(shù)的增多而加重[17]。而我們研究顯示兒童MOG相關(guān)視神經(jīng)炎較成年起病者呈現(xiàn)出更為良性的病程，這可能與MOG抗原在不同年齡段的分布區(qū)域不同有關(guān)。本研究2例患兒因?yàn)檠鄄堪Y狀的出現(xiàn)明顯滯后于中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀而誤診并產(chǎn)生了治療延誤，這提示我們對(duì)于懷疑NMOSD的患兒及早進(jìn)行視神經(jīng)MRI檢查是十分必要的。

本組資料中僅少量患兒出現(xiàn)脊髓受累，提示MOG-IgG不像 AQP4-IgG及MS對(duì)脊髓強(qiáng)烈偏好[13]，我們猜測(cè)可能與脊髓MOG表達(dá)的數(shù)量有關(guān)。雖然脊髓受累范圍廣泛(>3個(gè)連續(xù)椎體節(jié)段)，但脊髓形態(tài)基本正常，可以與MOG-IgG相關(guān)ADEM的脊髓明顯腫脹相鑒別[18]。治療后病灶范圍明顯縮小，也進(jìn)一步證實(shí)了由MOG引發(fā)的病理學(xué)改變是脫髓鞘的“預(yù)先”病變[14]。

綜上所述，MOG-IgG陽(yáng)性NMOSD作為一類(lèi)獨(dú)立存在臨床實(shí)體，具有相對(duì)特征性的MRI表現(xiàn)，頭顱MRI可表現(xiàn)為分散、不定形且不對(duì)稱(chēng)的皮層下白質(zhì)病變或多發(fā)大小不等腫脹型斑塊，中線結(jié)構(gòu)或深部灰質(zhì)也可受累。此外，較成年患者兒童期起病者的視神經(jīng)及脊髓受累更為少見(jiàn)且更多為良性病程。認(rèn)識(shí)到兒童MOG-IgG陽(yáng)性NMOSD影像學(xué)特點(diǎn)，密切結(jié)合臨床資料可以對(duì)其作出早期診斷，以利于早期治療，減輕神經(jīng)損傷并加快恢復(fù)過(guò)程。