王楠， 陳威， 張欣偉， 黃沁松， 運鴻飛， 曹艷岺， 崔躍強

卵巢腫瘤發(fā)病率和死亡率均位于女性腫瘤前十位[1]。據組織細胞來源不同，卵巢腫瘤可分為上皮性腫瘤、間葉性腫瘤、生殖細胞腫瘤等12大類[2]。腫瘤生長方式、與鄰近組織之間的關系、是否發(fā)生轉移及其程度都是判斷腫瘤分期重要依據，這些都會影響治療方式的選擇。早期診斷及手術治療能在很大程度上提高卵巢腫瘤患者生存率。腹腔鏡手術由于具有創(chuàng)傷程度低、出血量較少、患者恢復快速等多方面優(yōu)勢[3]，近年來越來越多地應用于卵巢腫瘤治療中。術前影像學檢查對腫瘤檢出、定位、良惡性判定及惡性腫瘤分期進行評估已成為腹腔鏡手術治療卵巢腫瘤關鍵。本研究回顧性分析121例卵巢腫瘤患者資料，評價彩色多普勒超聲(color doppler imaging，CDI)、CT、MRI檢查及不同檢查聯合應用在腹腔鏡切除卵巢腫物術前評估中的價值，旨在為臨床術前影像學檢查方案優(yōu)化提供參考依據。

材料與方法

1.研究對象

回顧性分析2015年7月-2019年11月本院收治121例腹腔鏡手術治療卵巢腫物患者資料。納入標準：腫瘤最大徑<10 cm；未出現明顯腹膜、大網膜等部位轉移灶者；排除標準：①術前僅采用一種影像學方法評估；②出現明顯轉移灶、粘連嚴重致使腹腔鏡手術困難者，進行開放腹腔手術；③無法耐受手術及合并其他惡性腫瘤患者?；颊吣挲g21～69歲，平均(45.2±12.6)歲。

2.檢查方法

腹腔鏡手術治療前，72例患者行CDI及CT檢查，49例患者行CDI及MRI檢查。

CDI檢查：采用德國西門子ACUSONS2000型及中國邁瑞Resona7型彩色多普勒超聲儀，采用經腹方式檢查，探頭頻率3.0～5.5 MHz?；颊呷⊙雠P位，適度充盈膀胱，于恥骨聯合上作多切面掃查子宮及其附件，重點觀察腫瘤及其周邊血流情況及其頻譜特點。

CT檢查：采用德國西門子64排雙源Somatom Definition CT儀，患者取仰臥位行盆腔平掃和增強掃描，囑患者平靜呼吸下屏氣。掃描參數：管電壓120 kV，管電流200 mAs，FOV 380 mm×380 mm，矩陣512×512，層厚及層間距6 mm，螺距0.8，CT卷積重建算法選擇kernel B31f。增強掃描：經肘靜脈團注非離子型對比劑碘佛醇(300 mg I/mL)，劑量1.5 mL/kg，注射流率3.5 mL/s，掃描時間：動脈期20～28 s；門脈期46～60 s；延遲期4～6 min。

MRI檢查：采用德國西門子ESSENZA 1.5T超導磁共振掃描儀，患者取仰臥位行盆腔平掃和動態(tài)增強掃描，序列包括橫斷面T1WI、T2WI、壓脂T2WI、DWI、動態(tài)增強T1WI序列。DWI采用單次激發(fā)自旋回波-平面回波成像序列，TR 5700 ms，TE 93 ms，帶寬1240 Hz/Px，b值取50、400、800 s/mm2，FOV 380 mm×285 mm，矩陣192×154。Gd-DTPA動態(tài)增強采用三維容積內插快速GRE(VIBE)序列，TR 4.54 ms，TE 1.76 ms，層厚3.5 mm，FOV 260 mm×260 mm，矩陣320×320。動態(tài)增強掃描總期數30期，前4期為基線掃描，之后使用高壓注射器經靜脈團注對比劑(釓噴酸葡胺，先靈公司)，劑量0.2 mmol/kg，流率2.5 mL/s，進行后續(xù)26期動態(tài)掃描。掃描結束后利用西門子后處理工作站Mean Curve軟件繪制病灶動態(tài)增強曲線圖并確定動態(tài)增強曲線類型。

3.不同檢查方法評定及多種方法聯合評定

所有患者術前單一影像學檢查結果由相應專業(yè)2名診斷經驗豐富醫(yī)師進行操作及診斷。CDI聯合CT及CDI聯合MRI評定結果由影像科、超聲科及婦科各2名經驗豐富的醫(yī)師共同閱片，經討論得出最終術前影像診斷結果。觀察病灶部位、大小、邊緣特征等表現并根據相應影像學表現行良惡性診斷及惡性腫瘤分期。分別獲得術前病灶檢出率、腫瘤定位準確度、良惡性判定準確率及惡性腫瘤分期準確率(圖1、2)。

圖1 女，45歲，左卵巢甲狀腺腫。 a) CDI示子宮上方囊實性混合性占位，形態(tài)不規(guī)則，部分邊界不清，實性部分內探及較豐富血流信號(箭); b) CT平掃病變囊實性部分見斑片狀高密度區(qū)(箭); c) 動脈期斑片狀高密度區(qū)呈結節(jié)狀強化(箭); d) 靜脈期斑片狀高密度區(qū)狀持續(xù)強化(箭); e) 延遲期斑片狀高密度區(qū)強化程度減低(箭); f) 動脈期CRP圖像示病灶起源于左側卵巢(箭); g) MIP圖像示卵巢動脈準確定位病灶起源于左側卵巢; h) 腹腔鏡術中示卵巢甲狀腺腫與左側輸卵管相連; i) 病理證實為卵巢甲狀腺腫(HE，×40)。

腫瘤定位：準確判斷腫瘤來源于卵巢并判斷來源于左/右側卵巢。

良惡性判斷：CDI、CT、MRI檢查共有惡性腫瘤判定依據：①腫瘤以實性成分為主；②腫瘤邊緣不規(guī)則，囊性部分呈多房性；③伴腹腔積液；④腹膜后淋巴結增大。CDI診斷惡性腫瘤其他依據[4]：①多房囊性病變伴實性成分或乳頭；②腫瘤實性成分>80%；③在實性成分內部或分隔呈多血管彌漫分布；④RI指數<0.45。CT良惡性鑒別依據[5]：①薄層重建圖像顯示壁結節(jié)；②增強檢查實性成分明顯強化。MRI診斷惡性腫瘤的其他依據：①多參數囊液成分分析(T1WI、T2WI、壓脂T2WI、DWI、ADC)；②DWI序列顯示惡性腫物實性部分ADC值減低；③動態(tài)增強曲線類型呈現快進慢出型[6]。聯合診斷由影像科、超聲科及婦科各2名經驗豐富的醫(yī)師根據3種檢查方法提供的良惡性鑒別依據并結合患者臨床資料綜合討論得出。

腫瘤分期：所有進行良惡性判定患者均于術前行腫瘤分期，腫瘤分期依據WHO (2014)卵巢腫瘤組織學分類進行分期。Ⅰ期腫瘤局限于卵巢(T1N0M0)；Ⅱ期腫瘤局限于盆腔，累及一側或雙側卵巢或輸卵管，伴有盆腔蔓延或腹膜轉移(T2N0M0)；Ⅲ期腫瘤累及一側或雙側卵巢或輸卵管或原發(fā)性腹膜癌，伴有盆腔外腹膜播散或轉移至腹膜后淋巴結(T1/2/3N0/1M0)；Ⅳ期腫瘤伴有橫膈下腹腔或腹膜后淋巴結以外的遠期轉移(T1/2/3N0/1M1)。術前腫瘤預估分期與術中分期完全一致者視為腫瘤預估分期準確，良惡性判斷錯誤及不一致者均視為腫瘤預估分期不準確。

4.病理學檢查

腹腔鏡腫瘤切除術后行組織病理檢查，標本均經甲醛固定后常規(guī)制成石蠟切片，HE染色用于光鏡下觀察，同時結合免疫組織化學染色明確診斷。

5.統(tǒng)計學分析

采用SPSS 21.0數據分析軟件進行統(tǒng)計學分析，計數資料以率(%)表示，采用χ2檢驗進行比較；采用受試者特征性(receiver operating characteristic，ROC)曲線分析不同方法對于卵巢腫瘤良惡性鑒別診斷效能。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。兩兩比較檢驗水準為P<0.01。

結 果

121例患者單發(fā)病灶71例，雙發(fā)病灶50例，病灶總數171個；病理診斷良性143個，病理類型：單純性囊腫16個，卵巢副中腎管囊腫10個，黃體囊腫8個，內膜樣囊腫20個，成熟性畸胎瘤16個，漿液性囊腺瘤24個，黏液性囊腺瘤20個，漿液性腺纖維瘤8個，內膜樣囊腺瘤1個，卵泡膜細胞瘤6個，富細胞纖維瘤8個，良性甲狀腺腫6個；惡性病灶28個，病理類型：漿液性囊腺癌14個，黏液性囊腺癌9個，漿液性交界性腫瘤-微乳頭亞型3個，漿黏液性癌2個。

圖2 女，43歲，右卵巢漿液性囊腺癌。a) CDI示右附件區(qū)囊性占位，邊界清晰，囊內部分信號欠均勻(箭); b) MRI T1WI示病變呈囊實性混雜信號(箭); c) MRI T2WI示病灶內多發(fā)發(fā)隔(箭); d) MRI壓脂T2WI示實性部分呈等信號(箭); e) DWI序列ADC圖示實性部分ADC值減低(箭); f) 冠狀面T2WI示病灶位于右側卵巢，與鄰近組織分界清晰(箭)； g) 動態(tài)增強曲線呈流出型; h) 腹腔鏡術中示卵巢漿液性囊腺癌與右側輸卵管相連; i) 病理證實為卵巢漿液性囊腺癌Ⅰa期(HE，×100)。

1.病灶檢出率

MRI及CDI聯合MRI的病灶檢出率均高于CDI，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01，表1)。

表1 不同檢查方法及其聯合應用病灶檢出率及定位準確度

2.腫瘤定位準確度

MRI及CDI聯合MRI的定位準確度均高于CDI、CT及CDI聯合CT，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01，表1)。

3.良惡性判斷準確率

CT、MRI及CDI聯合CT良惡性判定準確率高于CDI，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。CDI聯合MRI良惡性判定準確率均高于CDI、CT、MRI及CDI聯合CT，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01，表2)。

表2 不同檢查方法及其聯合應用的良惡性判定準確率和腫瘤分期預估準確率

4.腫瘤分期準確率

CT、MRI及CDI聯合CT惡性腫瘤分期預估準確率均高于CDI，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。CDI聯合MRI惡性腫瘤分期預估準確率高于CDI、CT、MRI及CDI聯合CT，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01，表2)。

5.各種方法對卵巢腫瘤良惡性鑒別診斷效能

CDI，CT，MR，CDI聯合CT、CDI聯合MRI對于卵巢腫瘤良惡性鑒別診斷的敏感度分別為42.9%、50%、75.0%、87.5%、83.8%，特異度分別為34.5%、57.0%、68.4%、57.0%、91.2%，約登指數分別為-0.23、0.07、0.43、0.45、0.75。

討 論

1.腹腔鏡治療卵巢腫物價值

開放腹腔手術被視為治療卵巢腫瘤的最佳方法，但隨著近年來微創(chuàng)手術的不斷發(fā)展和完善越來越多的患者傾向于使用腹腔鏡手術進行卵巢腫物切除，腹腔鏡手術較傳統(tǒng)手術優(yōu)勢明顯，包括應激反應輕、出血量少、術后并發(fā)癥發(fā)生率低等，同時可獲得與開腹手術相同的臨床效果[7-8]。研究[9]指出在嚴格遵循手術適應證的前提下早期卵巢癌患者在腹腔鏡下行全面分期手術5年生存率與開腹手術相似。隨著其應用的廣泛開展對于術前腫瘤精準定位、腫瘤良惡性判定及適用于手術開展的準確分期都有了更高的要求，這就需要提供更為準確的術前影像學依據。

2.影像學檢查在腹腔鏡術前病灶檢出及定位中的價值

目前用于術前評估的影像學方法包括CDI、CT、MRI及PET。PET應用于卵巢癌晚期患者發(fā)現其遠處轉移病灶[10]，不適用于所有卵巢腫瘤患者。本研究結果顯示MRI及CDI聯合MRI病灶檢出率均高于CDI，提示MRI在病灶檢出方面具有一定的優(yōu)勢。CDI最常用于女性婦科檢查，受儀器分辨率、超聲物理特性、操作者經驗等因素制約在腹腔鏡手術術前影像學評估中存在著一些不足。CT在病灶檢出率方面與CDI之間無統(tǒng)計學差異，分析原因可能為部分容積效應造成小病變之間分隔不能很好顯示所導致漏診。

有些卵巢腫瘤患者病灶存在粘連的情況，準確定位可有效降低鄰近臟器非必要性損害并提高患者術后恢復質量，本研究中MRI定位準確度高于CDI及CT且CDI聯合MRI定位準確率最高，分析原因為MRI能夠提供包括腹膜、輸卵管傘部等解剖細節(jié)，同時多參數及多方位成像均能提高定位準確率。

3.影像學檢查在腹腔鏡術前良惡性判定及分期價值

腹腔鏡手術最佳適應癥包含卵巢良性腫瘤，選擇性手術包含早期卵巢癌，因此術前影像學檢查顯得尤為重要[11]。CDFI及阻力指數對診斷良、 惡性卵巢腫瘤價值有限，提示超聲存在一定局限性[4]。本研究中CDI聯合MRI良惡性判定準確率、特異度及約登指數均最高，結合CDI及MRI檢查能夠觀察腫瘤與鄰近組織關系及其內部細小結構并通過T1WI、T2WI及壓脂技術分析腫瘤內成分，ADC值減低及動態(tài)增強曲線呈流出型曲線都為惡性腫瘤斷定提供了依據[12-14]。同時部分腫瘤具有典型影像學特征性[5,15]：①成熟囊性畸胎瘤可見鈣化、毛發(fā)及脂肪液平等。②纖維瘤多為實性腫物，內含纖維組織信號，增強檢查強化程度呈輕度緩慢上升趨勢[16]。③黏液性囊腺癌表現為彩色玻璃樣多發(fā)囊性腫瘤，易于侵犯鄰近腹膜。在分期預估方面CT及MRI準確率均高于CDI，提示CT比CDI在分期方面具有一定優(yōu)勢，分析原因為腹腔鏡手術患者多為良性或惡性早期患者，病變侵犯征象不典型，CT增強檢查可提供腫瘤病灶血供變化信息幫助早期識別，同時我們研究中CDI聯合MRI優(yōu)于其他方法，提示結合經驗豐富影像科醫(yī)師、超聲診斷醫(yī)師及婦科醫(yī)師的綜合分析能進一步提高分期準確率。

本研究不足：①卵巢癌患者數量較少；②術前同時進行CT及MR檢查會增加患者時間及經濟成本，進行3種檢查患者例數較少，本研究未納入此方面研究；③由于患者病理學結果分布不均勻未進行種類間準確率比較。

綜上所述，MRI對卵巢腫瘤病灶檢出、定位、良惡性判定及惡性腫瘤分期評估準確度較高，CDI聯合MRI在這些方面具有更高的準確性，多學科交流會診在腹腔鏡切除卵巢腫物術前評估中具有很好的應用前景。