梁燕珊， 蒙虹伽， 黃綏丹， 倪志文， 莫森林， 陳淮

原發(fā)性氣管支氣管低度惡性腫瘤主要包括腺樣囊性癌(adenoid cystic carcinoma,ACC)、黏液表皮樣癌(mucoepidermoid carcinoma,MEC)及類癌(carcinoid)。該類腫瘤發(fā)病率低僅占呼吸系統(tǒng)原發(fā)性腫瘤1%～2%[1]，其中ACC及MEC較為多見(jiàn)，類癌相對(duì)較少見(jiàn)。由于這3類腫瘤CT鑒別診斷存在一定難度，容易誤診。為提高對(duì)該病診斷準(zhǔn)確性，搜集本院3種氣管支氣管低度惡性腫瘤共80例，對(duì)比它們不同CT表現(xiàn)以及臨床癥狀，總結(jié)這3種腫瘤特點(diǎn)以供影像及臨床醫(yī)師學(xué)習(xí)。

材料與方法

1.臨床資料

搜集本院2011年1月-2018年1月經(jīng)手術(shù)病理或支纖鏡活檢證實(shí)原發(fā)性低度惡性氣管支氣管腫瘤共80例，男41例，女39例；平均年齡(39.49±15.89)歲；80例患者病史從2周～7年不等。其中56例患者出現(xiàn)臨床癥狀，主要表現(xiàn)咳嗽、咳痰，9例患者氣促，7例患者咯血，4例患者發(fā)熱或胸痛。4例患者沒(méi)有臨床癥狀。

2.檢查方法

80例患者均行胸部CT平掃及增強(qiáng)掃描。采用Toshiba Aquilion 16排、Siemens 64排 (Persepctive，西門子，德國(guó))及Siemens Definition 128排螺旋CT機(jī)。掃描范圍自肺尖至膈面。掃描參數(shù)：120 kV，100 mAs，常規(guī)重建層厚/間隔為2 mm/2 mm及1 mm/1 mm至PACS(Neusoft PACS/RIS 3.0，東軟，中國(guó))系統(tǒng)上。增強(qiáng)檢查以3.0～3.5 mL/s流率自肘靜脈注入對(duì)比劑歐乃派克(350mg I/mL)或優(yōu)維顯(300 mg I/mL)，注射量2 mL/kg體重。采用手動(dòng)勾畫(huà)ROI方法測(cè)量病灶增強(qiáng)前后CT值，得出平掃CT值、增強(qiáng)掃描(靜脈期)CT值以及它們之間差值(△CT值)，據(jù)輕度<20 HU，中度20～40 HU，明顯>40 HU為標(biāo)準(zhǔn)判斷病灶強(qiáng)化程度。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 20．0統(tǒng)計(jì)軟件，對(duì)3種氣管、支氣管腫瘤平掃及增強(qiáng)掃描CT值、ΔCT值采用單因素方差分析法，之后再使用LSD法行兩兩比較，用于研究3種腫瘤強(qiáng)化程度差異性。

結(jié) 果

1.病灶大小

3種氣管支氣管腫瘤平均較大直徑分別為腺樣囊性癌(1.79±0.14) cm，黏液表皮樣癌(2.72±0.15) cm，類癌(3.01±0.39) cm。

2.發(fā)病部位

本組病例共有31例腫瘤發(fā)生于氣管，腺樣囊性癌24例(圖1)，黏液表皮樣癌7例；發(fā)生于主支氣管26例，腺樣囊性癌10例，黏液表皮樣癌7例，類癌9例；發(fā)生于葉支氣管3例，腺樣囊性癌1例，黏液表皮樣癌2例(圖2)；發(fā)生于段支氣管20例，腺樣囊性癌2例，黏液表皮樣癌10例，類癌8例(圖3)。

從病灶形態(tài)以及其有無(wú)腔外浸潤(rùn)兩個(gè)方面將本組80例氣管支氣管惡性腫瘤CT表現(xiàn)分為4種類型。僅侵犯管壁型18例(全部都為腺樣囊性癌)：主要表現(xiàn)為沿管壁長(zhǎng)軸浸潤(rùn)生長(zhǎng)的腫瘤，部分增厚處可呈結(jié)節(jié)結(jié)節(jié)樣改變，浸潤(rùn)范圍不一，部分浸潤(rùn)范圍較大。 結(jié)節(jié)狀無(wú)腔外浸潤(rùn)型34例(腺樣囊性癌10例，黏液表皮樣癌16例，類癌8例)：病灶為分葉或菜花狀結(jié)節(jié)，大部分為寬基底，局部氣管、支氣管管壁稍增厚，但無(wú)明顯腔外浸潤(rùn)。 結(jié)節(jié)狀有腔外浸潤(rùn)型12例(腺樣囊性癌4例，黏液表皮樣癌8例)：病灶向腔外生長(zhǎng)可侵犯管壁。 腫塊型18例(腺樣囊性癌6例，黏液表皮樣癌3例，類癌9例))：病灶大小較大，可堵塞管腔或浸潤(rùn)管壁向腔外生長(zhǎng)。

3.病灶強(qiáng)化模式

本組病例大部分CT平掃腫瘤多呈等或稍低密度，其中3例腫瘤內(nèi)見(jiàn)斑點(diǎn)狀鈣化，均見(jiàn)于類癌。4例腫瘤中見(jiàn)壞死(腺樣囊性癌1例，黏液表皮樣癌3例)。3種氣管支氣管腫瘤平掃平均CT值、增強(qiáng)后平均CT值以及增強(qiáng)前后CT值差值(ΔCT值)平均值如表1，3種氣管、支氣管腫瘤平掃平均CT值無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.776，P>0.05)。增強(qiáng)掃描后平均CT值存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.000，P<0.001)。3種氣管、支氣管腫瘤增強(qiáng)前后CT值差值(ΔCT值)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000，P<0.001)。37例腺樣囊性癌(ACC)呈輕中度強(qiáng)化，26例黏液表皮樣癌(MEC)呈明顯強(qiáng)化，17例類癌呈明顯強(qiáng)化。腺樣囊性癌分別與類癌及黏液表皮樣癌兩者比較(圖1，P1,P2,P3)，增強(qiáng)后CT值及ΔCT值有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.001)；黏液表皮樣癌與類癌兩者比較，增強(qiáng)后CT值及ΔCT值無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

表1 3種腫瘤的平掃及強(qiáng)化程度比較

呈中度不均勻強(qiáng)化,CT值69HU。 圖2 男，16歲，右中間段支氣管黏液表皮樣癌。a) 右中間段支氣管腫塊影(箭)并凸入右主支氣管管腔內(nèi)，相應(yīng)管腔變窄，密度稍不均勻，CT值51HU； b) 增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期可見(jiàn)病灶呈不均勻明顯強(qiáng)化(箭)，中央可見(jiàn)條索樣稍高密度影；c) 增強(qiáng)掃描靜脈期明顯均勻強(qiáng)化(箭)，CT值131HU,相應(yīng)管腔明顯狹窄。 圖3 男，54歲，右中肺葉支氣管類癌。a) CT平掃示右中肺支氣管開(kāi)口處結(jié)節(jié)影(箭)，平掃CT值45HU； b) 增強(qiáng)掃描靜脈期呈明顯不均勻強(qiáng)化(箭)，CT值150HU。

討 論

1.臨床特點(diǎn)

本組80例患者平均發(fā)病年齡(39.49±15.89)歲，男女比例1．05：1。病史2周～7年不等，臨床表現(xiàn)無(wú)特異性。56例主要表現(xiàn)咳嗽、咳痰，9例患者氣促，7例患者咯血，4例患者發(fā)熱、胸痛。臨床癥狀多樣主要原因是病灶對(duì)氣管、支氣管管腔阻塞程度[2]不同導(dǎo)致，隨著病灶體積及侵犯范圍增大可出現(xiàn)阻塞氣管支氣管，表現(xiàn)為呼吸困難和喘鳴等癥狀[3]。CT檢查在其發(fā)現(xiàn)病灶、鑒別診斷及預(yù)后評(píng)價(jià)中有重要作用。

2.CT特征

好發(fā)部位：腺樣囊性癌是起源于氣管、支氣管黏膜及黏膜下腺體腫瘤[5]。本組37例腺樣囊性癌大部分發(fā)生于氣管、主支氣管，葉及段支氣管發(fā)生率較少；黏液表皮樣癌好發(fā)于段支氣管，其次為氣管、主支氣管，最少為葉支氣管。這與大部分文獻(xiàn)報(bào)道本病常發(fā)生于葉支氣管[6-8]結(jié)果不相符,但與龐華軍等[9]描述相符。本組類癌多發(fā)生于主支氣管及段支氣管，不發(fā)生于氣管。主要原因是神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞主要存在于支氣管黏膜上皮及黏膜下腺體中[4]。

腫瘤形態(tài)及生長(zhǎng)方式：本組37例腺樣囊性癌18例表現(xiàn)為沿管腔長(zhǎng)軸浸潤(rùn)生長(zhǎng)，以管壁彌漫浸潤(rùn)增厚為主要表現(xiàn)，其次表現(xiàn)為腔內(nèi)結(jié)節(jié)，可合并腔外浸潤(rùn)呈結(jié)節(jié)或腫塊狀生長(zhǎng)。黏液樣表皮癌大多數(shù)表現(xiàn)為結(jié)節(jié)狀無(wú)腔外浸潤(rùn)型；病灶表現(xiàn)為分葉或菜花狀腔內(nèi)寬基底結(jié)節(jié)，邊緣較光滑，無(wú)腔外浸潤(rùn)。也表現(xiàn)為結(jié)節(jié)狀有腔外浸潤(rùn)型。類癌通常表現(xiàn)為腫塊型，通常伴有腔外浸潤(rùn)且腫瘤腔外部分體積較腔內(nèi)部分大，這與文獻(xiàn)[10]報(bào)道冰山征相符，不伴有周圍組織器官侵犯。也有部分早期類癌呈腔內(nèi)結(jié)節(jié)型改變，此類很容易誤診為黏液表皮樣癌。

病灶密度及增強(qiáng)掃描后強(qiáng)化程度：腺樣囊性癌CT平掃密度尚均勻，本組37例中均未見(jiàn)鈣化，少數(shù)出現(xiàn)壞死，符合文獻(xiàn)[11]報(bào)道。黏液表皮樣癌多為等密度，相對(duì)腺樣囊性癌密度稍不均勻，可出現(xiàn)壞死。本組26例MEC中有3例可見(jiàn)壞死。而類癌鈣化發(fā)生率相對(duì)前兩者都高，有3例鈣化。這3種腫瘤平掃密度無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此單純從平掃很難鑒別出來(lái)。本組病例3種腫瘤增強(qiáng)掃描后CT值雖有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但從平均值來(lái)看黏液表皮樣癌和類癌CT值相似，腺樣囊性癌較兩者稍低，但仍舊比較難用于鑒別診斷。對(duì)比它們?nèi)擀T值，黏液表皮樣癌及類癌均表現(xiàn)為明顯強(qiáng)化且無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，腺樣囊性癌多為輕中度強(qiáng)化?？偟膩?lái)說(shuō)，可總結(jié)出強(qiáng)化程度類癌>黏液表皮樣癌(MEC)>腺樣囊性癌(ACC)，與文獻(xiàn)報(bào)道[5]相符。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析這3類腫瘤強(qiáng)化程度有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，有利于這3種疾病鑒別診斷。

鑒別診斷： 少見(jiàn)外源性異物或機(jī)械性損傷：此類病例通常有比較明確病史。前者異物密度通常較高，不強(qiáng)化，常致肺葉或肺段形成大片含氣不全或肺不張；后者通常表現(xiàn)為對(duì)稱性均勻狹窄。

良性腫瘤如血管球瘤、纖維腺瘤、神經(jīng)鞘膜瘤、平滑肌瘤等，大部分表現(xiàn)為結(jié)節(jié)狀腫瘤，基底較窄，與惡性腫瘤相鑒別地方是良性腫瘤可致管壁增厚,但不向腔浸潤(rùn)、突出，惡性腫瘤大部分會(huì)向腔外浸潤(rùn)[12]。

廣泛性非腫瘤性氣管支氣管病變：如氣管主支氣管淀粉樣變、骨化性氣管支氣管病、復(fù)發(fā)性多軟骨炎等，此類疾病通常累及氣管及支氣管致管壁廣泛增厚、鈣化，管腔狹窄[13]等。

綜上所述，3種氣管支氣管低度惡性腫瘤好發(fā)部位、生長(zhǎng)方式、強(qiáng)化程度均具有不同CT表現(xiàn)，通過(guò)CT 平掃及增強(qiáng)掃描可反映出腫瘤特征為臨床術(shù)前作出較好定位、定性診斷，值得強(qiáng)調(diào)是腫瘤強(qiáng)化程度ΔCT值對(duì)于3種腫瘤鑒別診斷具有較大意義。