錢 凱，詹劉莉，徐鵬飛

(南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院腎內(nèi)科，江蘇南京，210008)

腹膜透析(PD)患者的心血管問(wèn)題在臨床上越來(lái)越受到醫(yī)護(hù)人員的重視，近十年來(lái)心血管合并癥已逐漸成為PD患者放棄治療的主要原因［1］。Locatelli等［2］對(duì)PD患者進(jìn)行3～4年的隨訪發(fā)現(xiàn)，心血管并發(fā)癥占總病死率的41.5%～57.0%。容量超負(fù)荷是引起PD患者心血管并發(fā)癥的重要因素［3］。有效的容量管理可以降低持續(xù)非臥床腹膜透析患者的心衰發(fā)生率［4］。品管圈(QCC)是指由相同、相近或互補(bǔ)性質(zhì)工作場(chǎng)所的人們自發(fā)組成的一個(gè)活動(dòng)團(tuán)隊(duì)，通過(guò)全體合作、集思廣益，運(yùn)用科學(xué)統(tǒng)計(jì)工具及品管手法，解決工作現(xiàn)場(chǎng)管理、文化等方面所發(fā)生的問(wèn)題［5］。近年來(lái)，QCC已廣泛應(yīng)用于醫(yī)療和護(hù)理領(lǐng)域，并取得了良好的效果。本研究主要探討QCC活動(dòng)在降低腹透患者心力衰竭發(fā)生率中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2020年4月開(kāi)展QCC活動(dòng)，選取活動(dòng)開(kāi)展前(2020年2月—3月)收治的220例腹透患者設(shè)為對(duì)照組，另選取活動(dòng)開(kāi)展后(2020年9月—10月)收治的354例腹透患者設(shè)為QCC組，2組患者年齡、性別、文化程度、血壓、透析充分性等方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 開(kāi)展QCC知識(shí)培訓(xùn)：研究者在開(kāi)展QCC活動(dòng)前對(duì)本中心護(hù)理人員進(jìn)行QCC相關(guān)理論知識(shí)培訓(xùn)，包括QCC活動(dòng)的意義、程序和方法，并在具體實(shí)踐中予以指導(dǎo)，確保全體人員掌握QCC的工作方法。

1.2.2 成立QCC小組：成立“福利圈”，由本科室10名護(hù)士自愿組成，護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任輔導(dǎo)員，圈長(zhǎng)1名，圈員9名，?；顒?dòng)從2020年4月開(kāi)始，為期7個(gè)月。

1.2.3 確定活動(dòng)主題：應(yīng)用頭腦風(fēng)暴法，全體圈員圍繞臨床護(hù)理過(guò)程中遇到的問(wèn)題，提出了4個(gè)圈主題，根據(jù)上級(jí)政策、可行性、迫切性、圈能力4個(gè)維度進(jìn)行主題評(píng)價(jià)，每個(gè)維度以1、3、5分計(jì)分，依照得分高低最后選定“降低腹透患者心力衰竭發(fā)生率”為本次QCC活動(dòng)的主題。主題選定的理由為降低腹透患者心力衰竭的發(fā)生率，有利于減少患者心血管系統(tǒng)并發(fā)癥，改善患者生活質(zhì)量及預(yù)后。

1.2.4 計(jì)劃擬定：本次QCC活動(dòng)時(shí)間為2020年4月—10月，每2周召開(kāi)1次圈會(huì)，每次0.5～1 h。圈員集體討論制定出活動(dòng)計(jì)劃表，落實(shí)時(shí)間與責(zé)任人，并繪制出甘特圖。

1.2.5 現(xiàn)狀把握：QCC活動(dòng)前實(shí)施腹透的220例患者中發(fā)生心力衰竭共29例次，心力衰竭的發(fā)生率為13.18%，判斷腹透患者是否發(fā)生心力衰竭的標(biāo)準(zhǔn)［6-7］：(1)符合慢性心力衰竭診斷；(2)以下情況至少有1條滿足：①ECG或超聲心電圖提示左心室肥大；②射血分?jǐn)?shù)＜50%；③有呼吸困難、頸靜脈怒張癥狀；④存在雙下肢水腫狀態(tài)；(3)紐約心功能分級(jí)Ⅱ～Ⅳ級(jí)。通過(guò)查閱文獻(xiàn)循證，所有圈成員進(jìn)行討論后，制定出腹膜透析患者容量查檢表，分為一般資料16個(gè)條目，?？瀑Y料4個(gè)維度12個(gè)條目，對(duì)患者的容量、自我管理、相關(guān)知識(shí)掌握程度進(jìn)行全面查檢。共發(fā)放查檢表220份，回收158份。根據(jù)查檢結(jié)果繪制改善前柏拉圖。分析柏拉圖發(fā)現(xiàn)，鹽分?jǐn)z入超標(biāo)、液體攝入超標(biāo)、相關(guān)知識(shí)缺乏和并發(fā)癥監(jiān)測(cè)不到為是主要原因，占80.06%。根據(jù)二八定律，將該4項(xiàng)原因列為本次QCC活動(dòng)的改善重點(diǎn)。

1.2.6 目標(biāo)值設(shè)定：依據(jù)目標(biāo)值計(jì)算公式：目標(biāo)值=現(xiàn)狀值-(現(xiàn)狀值×改善重點(diǎn)×圈能力)，圈能力由全體圈員共同制訂，因本圈為第1圈，考慮實(shí)際情況，圈能力按50.00%計(jì)算，目標(biāo)值=13.18%-(13.18%×80.06%×50.00%)=7.90%，本次圈活動(dòng)的目標(biāo)值即將腹透患者的心力衰竭發(fā)生率降至7.90%。

1.2.7 要因分析：針對(duì)改善重點(diǎn)，采用頭腦風(fēng)暴法從人、物、法、環(huán)4個(gè)方面分別進(jìn)行分析，并繪制魚(yú)骨圖，將每幅魚(yú)骨圖中的小要因分別列入評(píng)價(jià)表，由所有圈員根據(jù)重要性以1、3、5分法打分，統(tǒng)計(jì)每個(gè)小要因的總得分并進(jìn)行排序，根據(jù)20/80法則確定得分較高的為改善要因。詳見(jiàn)圖1—4。

圖1 并發(fā)癥監(jiān)測(cè)不達(dá)標(biāo)魚(yú)骨圖

圖2 鹽分?jǐn)z入超標(biāo)魚(yú)骨圖

圖3 液體攝入超標(biāo)魚(yú)骨圖

圖4 知識(shí)缺乏魚(yú)骨圖

1.2.8 真因驗(yàn)證：運(yùn)用自制的調(diào)查問(wèn)卷進(jìn)行為期兩周的真因驗(yàn)證，確定影響腹透患者心力衰竭發(fā)生率的真因是：患者對(duì)疾病的認(rèn)知不足、健康教育不到位、地域飲食習(xí)慣差異和疾病病程長(zhǎng)。

1.2.9 擬訂對(duì)策：根據(jù)找出的真因進(jìn)行對(duì)策擬定。10名圈員通過(guò)頭腦風(fēng)暴的方法產(chǎn)生21項(xiàng)對(duì)策，以1、3、5評(píng)分法對(duì)所有對(duì)策進(jìn)行評(píng)分，統(tǒng)計(jì)總分，根據(jù)20/80原則取得得分在120分以上者實(shí)施。

1.2.10 對(duì)策實(shí)施：根據(jù)對(duì)策擬訂方案的得分共制定出4項(xiàng)對(duì)策，按照由易到難分別實(shí)施：①制定圖文并茂的水鹽控制手冊(cè)：加強(qiáng)對(duì)患者的宣教，使其充分認(rèn)識(shí)到水鹽控制的必要性，給患者發(fā)放水鹽控制手冊(cè)，以食物模型量化水鹽的含量，給患者直觀清晰的認(rèn)識(shí)，幫助患者控制水鹽的攝入；②制定心力衰竭標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估流程：患者每天監(jiān)測(cè)腹透超濾量、體質(zhì)量、尿量，醫(yī)護(hù)人員在門診隨訪和電話隨訪時(shí)評(píng)估患者容量情況，未發(fā)生容量超負(fù)荷時(shí)定期隨訪，如發(fā)現(xiàn)患者容量超負(fù)荷，則對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)的影像學(xué)檢查，判斷容量超負(fù)荷原因，及時(shí)予以糾正，并加強(qiáng)對(duì)此類患者的電話隨訪；③定期進(jìn)行連續(xù)性系統(tǒng)培訓(xùn)：隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，腹透相關(guān)的?？浦R(shí)也在更新，醫(yī)護(hù)人員需要定期學(xué)習(xí)新的專業(yè)知識(shí)，每月組織1次新理論學(xué)習(xí)課程，腹透中心全體醫(yī)護(hù)人員參加；④腎臟科護(hù)士全員參與腹透專病門診的培訓(xùn)，通過(guò)全員學(xué)習(xí)腹透?？浦R(shí)，提高護(hù)士對(duì)于腹透相關(guān)知識(shí)的掌握程度，在對(duì)患者進(jìn)行健康宣教時(shí)更有針對(duì)性，能夠?yàn)楦雇富颊咛峁└鼘I(yè)的指導(dǎo)意見(jiàn)。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察QCC活動(dòng)開(kāi)展前后腹透患者的心力衰竭發(fā)生率，比較QCC活動(dòng)開(kāi)展前后圈員能力。自制圈員能力自評(píng)量表，包括：QCC運(yùn)用、團(tuán)隊(duì)精神、解決問(wèn)題的能力、溝通協(xié)調(diào)、拓展思維、活動(dòng)信心、責(zé)任榮譽(yù)及個(gè)人素質(zhì)修養(yǎng)8個(gè)項(xiàng)目，每項(xiàng)賦值最高5分，最低1分，以1、3、5打分，在開(kāi)展QCC前后由圈員自評(píng)打分。

2 結(jié)果

2.1 QCC活動(dòng)開(kāi)展前后腹透患者的心力衰竭發(fā)生率比較

QCC活動(dòng)開(kāi)展后腹透患者的心力衰竭發(fā)生率由活動(dòng)開(kāi)展前的13.18%(29/220)降低至6.78%(24/354)。改善后目標(biāo)達(dá)標(biāo)率=(改善后-改善前)/(目標(biāo)值-改善前)×100%=(6.78-13.18)/(7.90-13.18)×100%=121%。

2.2 無(wú)形成果

QCC活動(dòng)開(kāi)展后，圈員對(duì)QCC的運(yùn)用水平、團(tuán)隊(duì)精神、解決問(wèn)題的能力、溝通協(xié)調(diào)、拓展思維、活動(dòng)信心、責(zé)任榮譽(yù)及個(gè)人素質(zhì)修養(yǎng)均有提高。見(jiàn)表1。

表1 無(wú)形成果

3 討論

本次QCC活動(dòng)著力于降低腹透患者心力衰竭的發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示，QCC活動(dòng)后心力衰竭發(fā)生率由13.18%下降為6.78%，心衰發(fā)生率下降明顯。QCC活動(dòng)的開(kāi)展，護(hù)士在臨床實(shí)踐中能夠更有效地發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、分析原因、確定整改目標(biāo)、落實(shí)干預(yù)措施、評(píng)估整改效果、持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，降低心力衰竭發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，與王青爾等［6］的研究結(jié)果一致。

針對(duì)本次圈活動(dòng)的主題，圈員們集思廣益，出謀劃策，同心協(xié)力解決問(wèn)題，制定并實(shí)施科學(xué)有效的QCC制度，使腹膜透析患者心力衰竭發(fā)生率降低到了預(yù)期目標(biāo)，提高了護(hù)士自覺(jué)參與新知識(shí)、新技能培訓(xùn)的積極性，增強(qiáng)了腎科護(hù)士的團(tuán)隊(duì)意識(shí)。本文通過(guò)自制圈員能力自評(píng)量表證實(shí)，圈員的各項(xiàng)自評(píng)得分均有所提高，可見(jiàn)應(yīng)用QCC活動(dòng)能使參與人員的綜合素質(zhì)得到較大的提升，有利于護(hù)理團(tuán)隊(duì)的健康發(fā)展。這與王靜等［7］的研究的結(jié)果一致。

近年來(lái)，QCC活動(dòng)在護(hù)理管理中的應(yīng)用越來(lái)越廣泛。對(duì)于臨床中出現(xiàn)的問(wèn)題，通過(guò)開(kāi)展QCC活動(dòng)，圈員集思廣益，制定有效措施加以改進(jìn)，是一種科學(xué)的、系統(tǒng)的解決問(wèn)題的方法。但在開(kāi)展QCC活動(dòng)初始階段，由于缺乏認(rèn)識(shí)、活動(dòng)意義不明確、各種品管手法不夠熟練等原因，影響了改善對(duì)策的效果，在以后的工作中仍須不斷改進(jìn)。

利益沖突聲明:作者聲明本文無(wú)利益沖突。