徐霞媛，李有蔚，王蓓旎

(上海市兒童醫(yī)院上海交通大學(xué)附屬兒童醫(yī)院心胸外科，上海，200062)

手術(shù)患兒術(shù)前備血是心臟手術(shù)前一個(gè)重要的準(zhǔn)備工作［1］，手術(shù)患兒術(shù)前備血工作主要包括ABO及RH(D)血型鑒定和交叉配血，采用外周靜脈穿刺抽血的方式進(jìn)行。有研究［2］指出，兒童對(duì)疼痛的耐受閾值較低，外周靜脈穿刺產(chǎn)生的疼痛易造成患兒劇烈哭鬧和反抗。尤其是對(duì)接受外科手術(shù)的患兒來說，醫(yī)療操作不僅會(huì)給患兒帶來緊張和不適，有創(chuàng)操作時(shí)造成的疼痛可能會(huì)對(duì)術(shù)前緊張的患兒造成不良影響，例如心率增快、血壓升高等，嚴(yán)重時(shí)會(huì)影響患兒手術(shù)的進(jìn)行［3］。目前，疼痛已經(jīng)成為“第五大生命體征”［4］，針對(duì)接受外科擇期手術(shù)的患兒，如何在進(jìn)行術(shù)前備血準(zhǔn)備時(shí)盡量減少患兒的疼痛和不適已成為了護(hù)理人員亟待解決的問題。

常見的減輕操作性疼痛的干預(yù)措施包括藥物干預(yù)和非藥物干預(yù)，其中皮膚表面麻醉劑在臨床實(shí)踐中較多見［4］。復(fù)方利多卡因乳膏為復(fù)方制劑，屬于皮膚表面麻醉劑，內(nèi)含有利多卡因和丙胺卡因，可以用于針穿刺，也可以用于淺層外科手術(shù)。該藥涂時(shí)用于無(wú)損傷的皮膚表面，可作用到皮下層和皮層，從而達(dá)到麻醉及減輕疼痛的作用［5］。2014年美國(guó)急診護(hù)士協(xié)會(huì)［6］就推薦含利多卡因的表面麻醉劑用于0～8歲兒童的操作性疼痛，在國(guó)內(nèi)也逐漸將其運(yùn)用在患兒靜脈穿刺中，緩解疼痛感，提高患者的滿意度［7-8］。本研究旨在將復(fù)方利多卡因乳膏這一無(wú)痛穿刺技術(shù)運(yùn)用在外科手術(shù)患兒術(shù)前備血準(zhǔn)備時(shí)，以降低患兒術(shù)前靜脈采血時(shí)的疼痛體驗(yàn)，提高依從性，并為日后制定小兒圍術(shù)期操作性疼痛管理方案做準(zhǔn)備。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用非同期歷史對(duì)照研究方法，目的抽樣法抽取2019年6月—2020年1月在心胸外科病房進(jìn)行擇期心臟手術(shù)且需術(shù)前備血的患兒為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥3歲；②首次進(jìn)行手術(shù)；③行心臟缺損矯治術(shù)；④需進(jìn)行術(shù)前備血；⑤溝通能力正常，不存在精神、智力異常等；⑥家長(zhǎng)知曉此次用藥目的事項(xiàng)并愿意參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病情較危重或復(fù)雜心臟畸形者；②對(duì)利多卡因或丙胺卡因過敏者。

符合入組標(biāo)準(zhǔn)者140例，均診斷為先天性心臟病。其中2019年6月—9月收治的70例患兒設(shè)為對(duì)照組，男30例，女40例，平均年齡(6.36±2.79)歲。2019年10月—2020年1月收治的70例患兒設(shè)為觀察組，男34例，女36例，平均年齡(5.66±3.38)歲。2組患兒性別、年齡等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 人員與流程確定：該項(xiàng)目在病區(qū)開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，制定相關(guān)無(wú)痛穿刺技術(shù)項(xiàng)目流程。對(duì)本科室30名護(hù)理人員資質(zhì)進(jìn)行梳理，進(jìn)行無(wú)痛穿刺技術(shù)操作流程、藥物使用、觀察等內(nèi)容的培訓(xùn)。

1.2.2 干預(yù)方法：2組患兒均由高年資護(hù)士(兒童?？乒ぷ髂晗蕖?年)按照外周靜脈采血規(guī)范流程進(jìn)行操作。對(duì)照組按照護(hù)理常規(guī)，操作前、中、后給予口頭解釋和相關(guān)護(hù)理指導(dǎo)。觀察組在此基礎(chǔ)上進(jìn)行皮膚表面麻醉無(wú)痛穿刺技術(shù)進(jìn)行干預(yù)：①在進(jìn)行術(shù)前備血準(zhǔn)備前，選擇合適的靜脈采血穿刺部位，使用75%酒精清潔待干后，應(yīng)用復(fù)方利多卡因乳膏(背景紫光制藥有限公司生產(chǎn)，批號(hào)H2006366)以穿刺點(diǎn)為中心，范圍8 cm×10 cm的皮膚上涂抹1.5 g/10 cm2的藥膏，并使用無(wú)菌醫(yī)用薄膜密封覆蓋1 h；②穿刺采血時(shí)用酒棉擦去藥膏，隨后按常規(guī)皮膚消毒等步驟進(jìn)行靜脈采血。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 疼痛評(píng)估：采用Wong Baker面部表情量表［9］進(jìn)行患兒靜脈穿刺疼痛評(píng)估，此量表為國(guó)內(nèi)兒科臨床試驗(yàn)疼痛評(píng)價(jià)中較常使用的量表之一。量表為6張臉譜，分別為0分、2分、4分、6分、8分和10分，依次代表無(wú)疼、有一點(diǎn)疼痛、輕微疼痛、疼痛較明顯、疼痛較嚴(yán)重、劇烈疼痛。評(píng)估分?jǐn)?shù)2分為輕度疼痛，4分及6分為中度疼痛，≥8分為重度疼痛。

1.3.2 心率：采用手持式脈搏血氧測(cè)定儀(Mindray，型號(hào)：PM-60)于術(shù)前備血采血操作前測(cè)量患兒基礎(chǔ)心率、在操作中記錄患兒最高心率。

1.3.3 患兒依從性：采用張玉俠等［10］研制的依從性評(píng)估方法，觀察患兒在進(jìn)行靜脈采血過程中的依從性，分為強(qiáng)烈反抗=0分(需要2名及以上醫(yī)護(hù)人員協(xié)助約束)，有些依從=1分(需1名護(hù)士協(xié)助和約束，安慰后可配合)，主動(dòng)配合=2分(無(wú)需協(xié)助)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組術(shù)前備血靜脈采血時(shí)疼痛評(píng)分比較

對(duì)照組患兒靜脈采血穿刺時(shí)疼痛評(píng)分為(5.09±0.81)分，觀察組疼痛評(píng)分為(3.16±1.15)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=11.461，P＜0.001)。

2.2 2組患兒基礎(chǔ)心率和操作最高心率比較

2組患兒操作前和操作中心率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，但對(duì)照組心率略高于觀察組。見表1。

表1 2組操作前基礎(chǔ)心率與操作中最高心率比較(±s)次/min

表1 2組操作前基礎(chǔ)心率與操作中最高心率比較(±s)次/min

組別對(duì)照組(n=70)觀察組(n=70)t P基礎(chǔ)心率124.09±10.63 120.49±11.97 1.882 0.062最高心率132.70±6.52 130.67±6.00 1.915 0.058

2.3 2組操作時(shí)依從性比較

依從性評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，觀察組患兒操作依從性顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001)。見表2。

表2 兩組患兒操作依從性比較［n(%)］

3 討論

兒童操作性疼痛的管理一直是兒科護(hù)理領(lǐng)域關(guān)注重點(diǎn)［11］。有研究［12］顯示，患兒在圍術(shù)期對(duì)穿刺疼痛最為恐懼。另外，50%以上的患兒認(rèn)為穿刺治療產(chǎn)生的疼痛是最痛苦的。由此可見，靜脈穿刺導(dǎo)致的疼痛對(duì)患兒身心健康有一定的影響。對(duì)于心胸外科欲進(jìn)行擇期心臟手術(shù)的患兒而言，術(shù)前備血已經(jīng)成為一種常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備操作。心臟手術(shù)術(shù)前患兒由于操作時(shí)的疼痛的焦慮、恐懼和緊張更易出現(xiàn)心率、血壓等的變化，嚴(yán)重者則不利于病情穩(wěn)定［13］?；純盒g(shù)前備血操作時(shí)不良應(yīng)激反應(yīng)管理的首要關(guān)鍵就是患兒的配合，取得患兒配合的關(guān)鍵則是減輕疼痛［3］。本研究中的無(wú)痛穿刺技術(shù)主要采用復(fù)方利多卡因乳膏，可麻醉淺表感覺神經(jīng)，阻斷痛覺反射形成，將其涂抹于皮膚表面，可在皮膚基本的滲透作用下松弛淺表血管的平滑肌，同時(shí)使神經(jīng)末梢的敏感度降低，發(fā)揮良好的鎮(zhèn)痛作用。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組靜脈采血時(shí)疼痛評(píng)分低于對(duì)照組(P＜0.001)，且觀察組患兒操作時(shí)依從性顯著優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.001)。提示利用皮膚表面麻醉乳膏的無(wú)痛穿刺技術(shù)能夠降低患兒術(shù)前備血采血時(shí)的疼痛感并提高患兒操作時(shí)依從性，與杜樺等［2］和董凌茜等［3］研究結(jié)果基本一致。

本研究結(jié)果顯示，2組患兒的基礎(chǔ)心率和靜脈采血時(shí)的最高心率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，可能與心率變化受到多種因素影響有關(guān)。本研究納入的研究對(duì)象為首次行擇期心臟手術(shù)的患兒，輕微的操作疼痛可能也會(huì)導(dǎo)致患兒腎上腺激素分泌增加，導(dǎo)致心率變快。另外心率除了與常見的負(fù)面情緒如緊張、焦慮、恐懼等有關(guān)，也可能與患兒疾病有關(guān)。

綜上所述，將皮膚表面麻醉乳膏應(yīng)用于小兒心臟手術(shù)術(shù)前備血靜脈采血無(wú)痛化服務(wù)中，可有效降低靜脈穿刺采血時(shí)的疼痛度，提高患兒依從性，并且對(duì)心率無(wú)影響，可行性和安全性較高。無(wú)痛穿刺技術(shù)在國(guó)內(nèi)小兒靜脈穿刺中的應(yīng)用越來越廣泛，未來需進(jìn)一步針對(duì)藥膏外敷的時(shí)間長(zhǎng)短、方法與鎮(zhèn)痛作用的關(guān)系進(jìn)行分析，更好地服務(wù)于臨床。

利益沖突聲明:作者聲明本文無(wú)利益沖突。