鄂海燕，唐 玲，王亞麗，魏永春，董玉霞，姜 婧

(北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院1.肛腸科；2.護(hù)理部；北京，100078)

全面質(zhì)量管理是以持續(xù)改進(jìn)為目的，系統(tǒng)地、有計(jì)劃地推動(dòng)整個(gè)管理工作向前發(fā)展［1］。護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)作為護(hù)理工作中的一項(xiàng)重要內(nèi)容［2］，是護(hù)理人員根據(jù)患者在院期間病情發(fā)展實(shí)施護(hù)理實(shí)踐的最原始記錄，是病案的重要組成部分［3］，在發(fā)生糾紛時(shí)，更是醫(yī)療損害賠償訴訟中醫(yī)方舉證的重要證據(jù)［4］，具有法律效力。隨著全民法律意識(shí)的提高，完善護(hù)理文件、降低護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤發(fā)生率具有重要意義。同時(shí)，護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的好壞還體現(xiàn)了護(hù)理人員的業(yè)務(wù)技術(shù)水平，也是評(píng)價(jià)一個(gè)科室護(hù)理質(zhì)量和管理水平的重要指標(biāo)之一。實(shí)際臨床工作中發(fā)現(xiàn)，部分護(hù)理人員護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)存在內(nèi)容缺失、書(shū)寫(xiě)不規(guī)范等問(wèn)題，存在一定的安全隱患。如何書(shū)寫(xiě)符合要求的護(hù)理文件，減少記錄缺陷引起的醫(yī)療糾紛，盡快提高書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，已成為管理者亟待解決的重點(diǎn)、難點(diǎn)內(nèi)容［5］。為了提高護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，科室改進(jìn)了質(zhì)控方法，建立并實(shí)施了嚴(yán)格的“兩部三級(jí)”質(zhì)量控制小組，對(duì)護(hù)理文書(shū)進(jìn)行環(huán)節(jié)質(zhì)量控制和終末質(zhì)量控制，取得了較好的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取實(shí)施“兩部三級(jí)”質(zhì)量控制小組前(2015年)科室護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)病例50份，以及實(shí)施“兩部三級(jí)”質(zhì)量控制小組后(2016年和2017年)護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)病例各50份。對(duì)比分析3年護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)情況。

1.2 方法

實(shí)施“兩部三級(jí)”質(zhì)量控制小組前(2015年)，護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)由科室各小組責(zé)任護(hù)士進(jìn)行質(zhì)量控制，各盡其責(zé)。實(shí)施“兩部三級(jí)”質(zhì)量控制小組后(2016年和2017年)，科室基于全面質(zhì)量管理模式建立“兩部三級(jí)”質(zhì)控小組。

1.2.1 “兩部三級(jí)”質(zhì)控小組組成

1.2.1.1 “兩部”組成：“兩部”包括日常檢查組和終末檢查組。

1.2.1.2 “三級(jí)”檢查組成：日常檢查組由責(zé)任組長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士、夜班總控員組成；終末檢查組由夜班出院病例總查、質(zhì)控責(zé)任護(hù)士、護(hù)士長(zhǎng)組成。見(jiàn)圖1。

圖1 “兩部三級(jí)”質(zhì)控小組成員構(gòu)成

1.2.2 人員資質(zhì)要求

1.2.2.1 日常檢查組：責(zé)任組長(zhǎng)由N3級(jí)、工作7年以上有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的護(hù)師，或主管護(hù)師擔(dān)任。責(zé)任護(hù)士由N2級(jí)、工作3年以上護(hù)士擔(dān)任。夜班總控員由N3或工作7年以上護(hù)師擔(dān)任。

1.2.2.2 終末檢查組：護(hù)士長(zhǎng)、夜班出院病例總查由大夜班護(hù)士承擔(dān)，總質(zhì)控責(zé)任護(hù)士由各組組長(zhǎng)擔(dān)任。

1.2.3 各部組員要求

1.2.3.1 日常檢查組：按照文件書(shū)寫(xiě)要求對(duì)在院運(yùn)行護(hù)理文件進(jìn)行嚴(yán)格檢查、核對(duì)、及時(shí)反饋問(wèn)題、嚴(yán)謹(jǐn)修改。

1.2.3.2 終末檢查組：控制終末護(hù)理文件質(zhì)量，以確保每一份護(hù)理文件病歷的完整性、客觀(guān)性、邏輯性、真實(shí)性。

1.2.4 具體檢查內(nèi)容流程

1.2.4.1 日常檢查部：責(zé)任護(hù)士是護(hù)理文件的主要負(fù)責(zé)人，主管患者的各項(xiàng)治療和護(hù)理工作，負(fù)責(zé)書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄，執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)囑。按照書(shū)寫(xiě)要求進(jìn)行嚴(yán)格檢查、核對(duì)。對(duì)于護(hù)理記錄中出現(xiàn)的問(wèn)題，及時(shí)與責(zé)任人溝通，要求24 h內(nèi)改正缺陷，并交與責(zé)任組長(zhǎng)審核，特殊問(wèn)題需要交由護(hù)士長(zhǎng)處理。對(duì)于各類(lèi)書(shū)寫(xiě)簽字存在的問(wèn)題，要求12 h內(nèi)處理。及時(shí)、有效與責(zé)任人溝通，要求各級(jí)護(hù)士每班下班前，對(duì)于自己書(shū)寫(xiě)的護(hù)理記錄按照護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)要求進(jìn)行自檢自查；對(duì)執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑，在核對(duì)醫(yī)囑時(shí)，及時(shí)準(zhǔn)確簽字，對(duì)于發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，責(zé)任人當(dāng)班改正；各組建立問(wèn)題登記文檔，告知出現(xiàn)的具體問(wèn)題，在記錄本上進(jìn)行登記交接。日常三級(jí)質(zhì)控是承上啟下的重要環(huán)節(jié)，也是本次整改的重點(diǎn)，此環(huán)節(jié)的質(zhì)控護(hù)士需要有較強(qiáng)的工作能力，熟練掌握護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)制度。夜班總控員對(duì)科室全部的護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)進(jìn)行檢查。重點(diǎn)內(nèi)容為：書(shū)寫(xiě)的邏輯性、客觀(guān)性、真實(shí)性、缺項(xiàng)、漏項(xiàng)、書(shū)寫(xiě)及簽字的及時(shí)性、不正確涂改項(xiàng)目等。夜班總控員要求有較強(qiáng)的責(zé)任心，對(duì)每一份護(hù)理文件均要仔細(xì)核查，有問(wèn)題及時(shí)記錄，溝通核實(shí)，有依據(jù)查原始記錄，經(jīng)與責(zé)任組長(zhǎng)核對(duì)后更改。此環(huán)節(jié)的質(zhì)控是確保護(hù)理文件查漏補(bǔ)缺、病歷完整性的重要環(huán)節(jié)。

1.2.4.2 終末檢查部：控制終末質(zhì)量，以確保每一份護(hù)理病歷的完整性、客觀(guān)性、邏輯性、真實(shí)性。對(duì)于檢查合格的病歷，護(hù)士長(zhǎng)與責(zé)任護(hù)士分別在在質(zhì)控護(hù)士和責(zé)任護(hù)士欄簽名后交病案室，確保不合格、有問(wèn)題的病歷不出科。

1.2.5 信息反饋

做好信息反饋是整改的前提。護(hù)士長(zhǎng)要求日常質(zhì)控護(hù)士建立護(hù)理文件質(zhì)控檢查登記本，將現(xiàn)存問(wèn)題和責(zé)任人進(jìn)行登記匯總。每月由各組組長(zhǎng)進(jìn)行PDCA護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)質(zhì)量分析會(huì)，對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行分析，提出相應(yīng)的整改措施。

1.2.6 建立分級(jí)培訓(xùn)和考核制度

科室制定并細(xì)化了書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄流程、核對(duì)醫(yī)囑流程、執(zhí)行醫(yī)囑流程、臨時(shí)醫(yī)囑簽字流程，強(qiáng)化了“兩部三級(jí)”質(zhì)控護(hù)士的相互溝通和協(xié)作，完善了中間環(huán)節(jié)，開(kāi)展分級(jí)和個(gè)人針對(duì)性培訓(xùn)，確保了護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。每月考核中護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)相關(guān)考題占總體比例的30%，考后及時(shí)分析。針對(duì)不明確的、反復(fù)發(fā)生的問(wèn)題，護(hù)士長(zhǎng)與護(hù)理部及時(shí)溝通，尋求改進(jìn)措施，及時(shí)反饋給各級(jí)護(hù)士，嚴(yán)格遵照?qǐng)?zhí)行。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

護(hù)理部按照《病例書(shū)寫(xiě)規(guī)范》［6］并結(jié)合醫(yī)院護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)要求對(duì)病例進(jìn)行檢查，檢查內(nèi)容包括體溫單、長(zhǎng)、短期醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單，每份病歷按各項(xiàng)分值得分情況進(jìn)行評(píng)分，記錄每份病例的總分。比較3年護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)評(píng)分的平均評(píng)分及全院排名情況。

2 結(jié)果

科室護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)考核評(píng)分結(jié)果顯示，2015年度為97.70分，全院排名第16名；2016年度為98.53分，全院排名第10名；2017年度為98.88分，全院排名第3名。實(shí)施“兩部三級(jí)”質(zhì)量控制后，科室護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)質(zhì)量得到明顯提升。

3 討論

隨著現(xiàn)代社會(huì)飛速發(fā)展，患者生活水平以及法律意識(shí)不斷提高，也越來(lái)越關(guān)注醫(yī)院的護(hù)理質(zhì)量，這就要求醫(yī)院管理層必須提高護(hù)理人員的工作能力，提高整體護(hù)理質(zhì)量。傳統(tǒng)護(hù)理模式已漸漸地不合現(xiàn)代護(hù)理的要求［7-8］。如何培養(yǎng)具有扎實(shí)的中醫(yī)護(hù)理基本理論、基礎(chǔ)知識(shí)和較強(qiáng)的中醫(yī)護(hù)理傳承能力、中醫(yī)護(hù)理思維能力、實(shí)踐能力和創(chuàng)新能力的新型中醫(yī)護(hù)理人才，從而提升中醫(yī)護(hù)理整體水平，是現(xiàn)代中醫(yī)護(hù)理需要持續(xù)探索的課題［9］。在護(hù)理工作中實(shí)施全方位、全過(guò)程的全面質(zhì)量管理，是一種科學(xué)、有效的改善護(hù)理管理的方法，在全體醫(yī)護(hù)人員參與及全方位管理的基礎(chǔ)上［10］，能對(duì)醫(yī)院護(hù)理工作進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)，制定行之有效的護(hù)理管理制度，加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員的培訓(xùn)，從而提高業(yè)務(wù)水平［11］。

科室自2016年來(lái)，在全面質(zhì)量管理模式基礎(chǔ)上，建立“兩部三級(jí)”質(zhì)控小組，按照每位護(hù)士的級(jí)別、文化水平、工作能力、工作經(jīng)驗(yàn)等，分工明確，分級(jí)負(fù)責(zé)。規(guī)范了各級(jí)質(zhì)控護(hù)士的職責(zé)，細(xì)化了各項(xiàng)工作的流程，規(guī)范了護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)了護(hù)士培訓(xùn)，及時(shí)做好信息反饋。各級(jí)護(hù)士能夠自覺(jué)進(jìn)行自我管理，自我監(jiān)控，能夠相互溝通、相互協(xié)作，加強(qiáng)了環(huán)節(jié)質(zhì)量控制和終末質(zhì)量控制，護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)質(zhì)量得到了明顯的改善和提高。全面質(zhì)量管理模式下建立“兩部三級(jí)”質(zhì)控小組相對(duì)于常規(guī)質(zhì)控，一方面可以合理安排人員、優(yōu)化自愿分配；另一方面能明確各層責(zé)任，使其意識(shí)到自身的工作與價(jià)值，提高護(hù)士的積極性與責(zé)任感，提高護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的同時(shí)，避免因護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)缺陷造成的醫(yī)療糾紛。

利益沖突聲明:作者聲明本文無(wú)利益沖突。