吳彥霖，劉佳成，陳雁偉，姜思宇，胡起維，廖華萍，孫 悅

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院眼科，上海 200025）

近視是威脅視覺功能較為嚴(yán)重的全球性問題[1-2]，預(yù)計(jì)到2050 年，全球近視患病率將達(dá)49.8%，高度近視患病率將高達(dá)9.8%[3]，其中包括中國在內(nèi)的東亞地區(qū)青少年其近視患病率更將高達(dá)80%～90%[2]。近年我國兒童的近視率逐年增長，而且出現(xiàn)了近視發(fā)病年齡低幼化的趨勢，2016 年調(diào)查顯示5 歲以上近視的人數(shù)已高達(dá)4.5 億[4]。一項(xiàng)薈萃分析報(bào)告顯示,中國大陸地區(qū)小學(xué)生近視患病率隨年齡增長而上升 （從6～8 歲的8.4%，到12～14 歲的57.4%）[5]。近視及其并發(fā)癥帶來的后果，不僅給患者造成嚴(yán)重的視功能損傷，而且加重了家庭和社會的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

目前對于近視進(jìn)展的機(jī)制尚未完全闡明。有研究認(rèn)為，過少的戶外活動(dòng)、過長的近距離用眼時(shí)間以及城市化生活、學(xué)習(xí)方式等可能與近視形成及進(jìn)展有關(guān)。近視的常見矯正方式有佩戴框架眼鏡和角膜塑形鏡等。角膜塑形鏡也就是通常所說的OK 鏡（Orthokeratology），是一種反向幾何設(shè)計(jì)的硬性透氣性角膜接觸鏡，其通過中央?yún)^(qū)較平坦的基弧和中周較陡峭的反轉(zhuǎn)弧聯(lián)合作用來改變角膜前表面屈光力，以達(dá)到矯正近視屈光不正的目的，可長期有效減緩近視進(jìn)展[6]。角膜塑形鏡對近視兒童眼球的眼軸長度（axial length，AL）、中央角膜厚度（central cornea thickness，CCT）、前房深度（anterior chamber depth，ACD）、晶狀體厚度（lens thickness，LT）等生物學(xué)參數(shù)的影響，已有文獻(xiàn)報(bào)道，但其與框架眼鏡間比較的資料較少。本研究以戴框架眼鏡矯正近視的兒童眼球參數(shù)為對照，觀察低中度近視兒童戴角膜塑形鏡前、后眼球生物學(xué)參數(shù)的變化，為兒童近視的防控和矯正提供理論依據(jù)。

資料與方法

一、資料

選取2018 年1 月至2019 年6 月間在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院眼科門診就診的低、中度近視兒童作為研究對象。本研究納入對象需同時(shí)符合以下標(biāo)準(zhǔn)。①年齡8～12 歲；②雙眼最佳矯正視力，LogMAR≤0；③單和（或）雙眼等效球鏡度（spherical equivalent,SE） 數(shù)值為-0.75D～-5.0 D，雙眼散光均<1.5 D；④雙眼之間SE 的屈光參差量差異小于1.0 D；⑤無雙眼視覺異常；⑥之前無角膜接觸鏡配戴史；⑦無全身疾病史。本研究排除對象為存在以下任一情況。①存在嚴(yán)重眼表或眼附屬器未控制的炎癥、干眼、圓錐角膜等角膜接觸鏡佩戴禁忌證者；②個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣差者；③依從性差者或無法配合隨訪者；④有計(jì)劃進(jìn)行或既往有眼部或眼內(nèi)手術(shù)史（包括屈光手術(shù)）者。

本研究共納入80 例兒童，年齡為8～12 歲，將其隨機(jī)分為角膜塑形鏡組和框架眼鏡組2 組，每組40 例。角膜塑形鏡組中男性19 例，女性21 例，平均年齡為（11.98±1.49）歲；框架眼鏡組中男性20 例，女性20 例，平均年齡為（11.35±1.55）歲。2 組間的年齡、性別比例及最佳矯正視力差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 均＞0.05）（見表1），具有可比性。

二、方法

1.鏡片：角膜塑形鏡鏡片屬于Z 紫外線吸收2 類鏡片，本研究所用角膜塑形鏡均為韓國露晰得（Lucid）鏡片。所用材料主要成分為氟硅丙烯酸酯，折射率1.415，透氧系數(shù)為75×10-11cm2/s，基弧半徑為7.50～9.93 mm，總直徑為9.6～11.5 mm；中心厚度為0.21～0.25 mm；接觸角為49%±20%。鏡片均采用與角膜前表面反向幾何形四區(qū)設(shè)計(jì)，每日夜間佩戴7～8 h?？蚣苎坨R組兒童則白日佩戴框架眼鏡，夜間休息時(shí)取下。

2.檢查儀器及方法：本研究所有研究對象均接受一般眼科檢查，所有測量均在右眼完成，并仔細(xì)詢問其病史。采用常規(guī)眼科裂隙燈檢查眼前節(jié)，眼底鏡檢查眼底，非接觸眼壓計(jì)測量眼壓，排除眼部器質(zhì)性疾病。采用綜合驗(yàn)光儀檢查屈光度，檢查前患者均使用復(fù)方托吡卡胺滴眼液[參天制藥（中國）有限公司，日本]散瞳，每5 min 滴眼1 次，1 次1 滴，連續(xù)5 次，滴眼后閉眼休息30 min 后驗(yàn)光。采用公式[SE=球鏡度+1/2 柱鏡度]計(jì)算SE。眼軸測量采用Lenstar LS900 （Haag.Streit，瑞士）。使用Oculus pentacam 系統(tǒng)（Oculus，Wetzlar，德國）測量角膜中央厚度及K 值。用角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)（Tomey，EM-3000，日本）測量角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度。所有檢測連續(xù)測量3 次，記錄平均值。每項(xiàng)儀器檢查均由同一名技師完成。

3.隨訪：所有研究對象均在戴鏡前及戴鏡后6 個(gè)月、12 個(gè)月時(shí)進(jìn)行上述檢查。角膜塑形鏡組按照角膜塑形鏡驗(yàn)光配鏡規(guī)范，于戴鏡1 d、1 周、1 個(gè)月、3 個(gè)月時(shí)進(jìn)行常規(guī)隨訪檢查。納入本研究的患兒進(jìn)行定期隨訪檢查時(shí)，眼科醫(yī)師除測量各項(xiàng)眼球生物學(xué)參數(shù)檢查外，還需記錄戴鏡兒童的眼部情況。隨訪中一旦發(fā)現(xiàn)角膜塑形鏡組患兒出現(xiàn)角膜熒光素染色陽性、結(jié)膜充血等不良反應(yīng)，及時(shí)記錄情況，并給予相應(yīng)的處理，保證戴鏡安全。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS 17.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料均以±s 表示。所有參數(shù)使用Kolmogorov-Smirnov 檢驗(yàn)進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)。對2 組間視力參數(shù)使用秩和檢驗(yàn)，性別使用卡方檢驗(yàn)。戴鏡前、后2 組間各參數(shù)的變化量比較，采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、基本資料

角膜塑形鏡組平均眼壓為（15.68±2.68） mmHg，框架眼鏡組平均眼壓為（16.17±2.36） mmHg；角膜塑形鏡組平均角膜橫徑為（11.95±0.29） mm，框架眼鏡組平均角膜橫徑為（12.09±0.30） mm，以上各參數(shù)在2 組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。角膜塑形鏡組的平均角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度為（3 208.26±197.23）個(gè)/mm2，平均角膜E 值為0.60±0.08。角膜塑形鏡組的平均初始SE 為（-2.94±1.05） D，框架眼鏡組為（-2.76±1.00） D；角膜塑形鏡組的K1 為 （42.34±1.13）D，K2 為（43.85±1.30） D，Km 為（43.1±1.21） D。2 組患兒基線時(shí)（未戴鏡前） 的AL、CCT、ACD、LT差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 均＞0.05）（見表1）。

表1 2 組患兒的一般資料及基線眼球生物學(xué)參數(shù)（n，±s）

表1 2 組患兒的一般資料及基線眼球生物學(xué)參數(shù)（n，±s）

二、各時(shí)點(diǎn)的參數(shù)變化

角膜塑形鏡組和框架眼鏡組患兒在隨訪6 個(gè)月、12 個(gè)月時(shí)的各項(xiàng)眼球生物學(xué)參數(shù)（AL、CCT、ACD、LT）值詳見表2。計(jì)算2 組患兒戴鏡前與戴鏡后6 個(gè)月、12 個(gè)月時(shí)各項(xiàng)眼球生物學(xué)參數(shù)的變化量ΔAL、ΔCCT、ΔACD、ΔLT，并進(jìn)行組間比較。

1.AL 變化：戴鏡6 個(gè)月和12 個(gè)月時(shí)，2 組患兒的AL 較基線數(shù)據(jù)均有增長，角膜塑形鏡組AL增長明顯低于框架眼鏡組 （6 個(gè)月，t=-4.859，P<0.001；12 個(gè)月，t=-3.723，P<0.001）（見表2、3）。

2.CCT 變化：戴鏡6 個(gè)月和12 個(gè)月時(shí)，角膜塑形鏡組患兒的CCT 較戴鏡前降低，框架眼鏡組患兒的CCT 較戴鏡前增高，2 組的CCT 變化量比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （6 個(gè)月，t=-6.205，P<0.001；12 個(gè)月，t=-9.456，P<0.001）（見表2、3）。

3.ACD 變化：戴鏡6 個(gè)月和12 個(gè)月時(shí)，角膜塑形鏡組患兒的ACD 減小，而框架眼鏡組患兒的ACD 增加，2 組間的ACD 變化量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（6 個(gè)月，t=-3.699，P<0.001；12 個(gè)月，t=-3.171，P<0.001）（見表2、3）。

4.LT 變化：戴鏡6 個(gè)月和12 個(gè)月時(shí)，角膜塑形鏡組的LT 分別增加 （0.02±0.03） mm 和 （0.04±0.03） mm，框架眼鏡組的LT 減小，6 個(gè)月和12 個(gè)月時(shí)分別增加（0.01±0.03） mm 和（0.00±0.03） mm，2 組間的LT 變化量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （6 個(gè)月，t=3.133，P<0.001；12 個(gè)月，t=4.125，P<0.001）（見表2、3）。

表2 2 組視力矯正6 個(gè)月及12 個(gè)月時(shí)的眼球生物學(xué)參數(shù)（n，±s）

表2 2 組視力矯正6 個(gè)月及12 個(gè)月時(shí)的眼球生物學(xué)參數(shù)（n，±s）

表3 2 組視力矯正6 個(gè)月及12 個(gè)月時(shí)眼球生物學(xué)參數(shù)的變化量（±s）

表3 2 組視力矯正6 個(gè)月及12 個(gè)月時(shí)眼球生物學(xué)參數(shù)的變化量（±s）

三、角膜塑形鏡的不良反應(yīng)和并發(fā)癥情況

本研究角膜塑形鏡組患兒中出現(xiàn)的相關(guān)不良反應(yīng)癥狀為輕微角膜上皮點(diǎn)狀脫落（熒光素染色陽性），發(fā)生率為7.5%（3/40），未發(fā)生嚴(yán)重角膜上皮損傷以及角膜感染。

討 論

隨著電子產(chǎn)品的廣泛應(yīng)用以及青少年兒童對近距離學(xué)習(xí)的要求越來越高，亞洲青少年人群中，尤其在我國，近視的發(fā)生率逐年增高[7-8]。由于近視不僅造成患者在學(xué)習(xí)和生活中的各種不便，還導(dǎo)致了各種嚴(yán)重并發(fā)癥，如視網(wǎng)膜脫離、眼底出血、黃斑疾病、青光眼等，對家庭及社會都造成了沉重的負(fù)擔(dān)。因此，找到一種不僅能夠矯正近視，更能夠阻止或者減緩近視發(fā)展的方法，已成為家庭和醫(yī)療機(jī)構(gòu)關(guān)注的熱點(diǎn)。目前矯正近視方法有佩戴框架眼鏡、隱形眼鏡、角膜塑形鏡及激光手術(shù)、藥物滴眼液治療等。其中，角膜塑形鏡減緩近視進(jìn)展的效果和安全性已經(jīng)得到眾多研究的證實(shí)，但其機(jī)制還需要進(jìn)一步研究[9-12]。

角膜塑形鏡是硬性透氣性接觸鏡材料，屬于特殊反向幾何設(shè)計(jì)模式，可重塑角膜形態(tài)，使角膜中央?yún)^(qū)曲率在一定范圍內(nèi)出現(xiàn)平坦和規(guī)則改變，旁中央?yún)^(qū)曲率升高，從而增加角膜表面的曲率半徑，減少角膜的屈折力，同時(shí)使周邊視網(wǎng)膜形成近視性離焦?fàn)顟B(tài)，進(jìn)而延緩近視的進(jìn)展[13-14]。角膜塑形鏡同時(shí)還具有矯正近視的作用，在低、中度近視患兒中的應(yīng)用價(jià)值更高。隨著人們生活水平及近視防控意識的提高，角膜塑形鏡在我國少年兒童人群中的使用率也愈來愈高。本研究分析了上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院眼科門診低、中度近視少年兒童佩戴角膜塑形鏡后不同時(shí)間點(diǎn)的眼球生物學(xué)參數(shù)測量值，并與佩戴框架眼鏡的低、中度近視兒童進(jìn)行對比研究，進(jìn)一步探討佩戴角膜塑形鏡對低、中度近視兒童眼球生物學(xué)參數(shù)的影響，為兒童近視的防控和矯正提供理論依據(jù)。

一、AL 及CCT 的變化

本研究觀察到佩戴角膜塑形鏡的近視兒童在佩戴6 個(gè)月及12 個(gè)月時(shí)與同時(shí)點(diǎn)框架眼鏡組相比，AL 均有增長，角膜塑形鏡組AL 的增長速度顯著低于框架眼鏡組，說明角膜塑形鏡能夠有效減緩近視兒童的眼軸增長。本研究顯示，佩戴角膜塑形鏡后6 個(gè)月和12 個(gè)月兒童的CCT 變化，結(jié)果顯示，佩戴角膜塑形鏡后6 個(gè)月和12 個(gè)月時(shí)測得的CCT 值均較基線時(shí)減小，且與相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)框架眼鏡組的CCT 值比較，也顯著減小，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與既往的文獻(xiàn)報(bào)道一致[15-16]。然而，也有研究測得近視兒童佩戴角膜塑形鏡1 個(gè)月、1 年、2 年時(shí)的CCT 改變，結(jié)果顯示其CCT 雖較基線時(shí)有減小趨勢，但差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[10,17]，筆者考慮可能與研究時(shí)采用的測量儀器及方法不同，或者研究對象的屈光度不同有關(guān)。

二、ACD 的變化

不同研究報(bào)道的佩戴角膜塑形鏡對ACD 的影響結(jié)果并不一致。Walline 等[18]對8～11 歲近視患兒研究發(fā)現(xiàn)，佩戴角膜塑形鏡2 年后其ACD 減小0.01 mm。Cheung 等[19]對7～10 歲的近視患兒研究發(fā)現(xiàn)，佩戴角膜塑形鏡2 年后，其ACD 增加0.001 mm，而佩戴框架眼鏡ACD 增加0.040 mm，2 組比較，差異顯著。Santodomingo-Rubido 等[20]研究認(rèn)為，患兒佩戴角膜塑形鏡2 年后的ACD 較佩戴前沒有顯著變化。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，角膜塑形鏡組和框架眼鏡組戴鏡6 個(gè)月時(shí)的ACD 變化量分別為-0.02 mm和0.01 mm，戴鏡12 個(gè)月時(shí)的ACD 變化量分別為-0.01 mm 和0.02 mm，2 組間ACD 變化差異顯著，與魏士飛等[21]的研究結(jié)果一致。本研究還發(fā)現(xiàn)，角膜塑形鏡組患兒鏡戴鏡12 個(gè)月時(shí)ACD 的變化較6 個(gè)月時(shí)減少不明顯。筆者推測，隨著眼球AL 增長，同時(shí)ACD 也有相應(yīng)延長，可能ACD 受角膜塑形鏡戴鏡后減小量與之自身延長部分抵消的因素有關(guān)。本研究中，與基線時(shí)相比，患兒配佩角膜塑形鏡6 個(gè)月、12 個(gè)月時(shí)的CCT、ACD 均有減小，而戴鏡6 個(gè)月、12 個(gè)月時(shí)后的LT 則均較基線時(shí)增加；框架眼鏡組戴鏡6 個(gè)月、12 個(gè)月時(shí)的CCT、ACD較基線時(shí)均有增加，而戴鏡6 個(gè)月、12 個(gè)月時(shí)的LT則較基線時(shí)減小，這與瞿佳等[22]的發(fā)現(xiàn)一致。筆者推測，角膜塑形鏡在眼球表面的壓迫作用不僅改變了角膜前表面的曲率，還可能作用于角膜的后表面以及前房，引起了ACD 的改變。

三、LT 的變化

既往研究報(bào)道的近視患兒佩戴角膜塑形鏡后LT 的變化情況并不相同。Walline 等[18]發(fā)現(xiàn)，近視患兒佩戴角膜塑形鏡2 年后LT 減小0.01 mm；而Cheung 等[19]報(bào)道，患兒佩戴角膜塑形鏡2 年后LT增加0.01 mm。魏士飛等[21]的研究結(jié)果顯示，患兒佩戴角膜塑形鏡6 個(gè)月及1 年后的LT 較基線分別增加了0.02 mm 和0.03 mm，而患兒佩戴框架眼鏡1 年后的LT 較基線減小0.01 mm，且與戴鏡前相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究發(fā)現(xiàn)，患兒佩戴角膜塑形鏡6 個(gè)月、12 個(gè)月時(shí)的LT 較基線時(shí)增加，而框架眼鏡組在相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)的LT 較基線時(shí)減少，2 組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與Cheung 等[19]和魏士飛等[21]的研究結(jié)果一致。筆者分析，出現(xiàn)該現(xiàn)象的原因可能與佩戴角膜塑形鏡的近視患者其近距離用眼時(shí)動(dòng)用的調(diào)節(jié)相對較多，從而產(chǎn)生相應(yīng)的LT 增加有關(guān)。

四、適應(yīng)證與并發(fā)癥

臨床研究發(fā)現(xiàn)[23-25]，角膜塑形鏡可能引起的并發(fā)癥有輕度角膜上皮損傷（0～Ⅱ級），發(fā)生率為64.0%；Ⅲ級角膜上皮損傷，發(fā)生率為0.8%；角膜鏡片壓痕，發(fā)生率為17.1%；復(fù)視或重影發(fā)生率為23.2%；眩光發(fā)生率為26.0%。出現(xiàn)并發(fā)癥的因素有角膜塑形鏡鏡片配適不佳，以及醫(yī)師對患者在摘戴和護(hù)理操作等方面的教育不夠。雖然角膜塑形鏡存在上述并發(fā)癥，但在佩戴期間進(jìn)行規(guī)范驗(yàn)光配鏡、嚴(yán)格復(fù)查,并對患者及家屬給予耐心專業(yè)的指導(dǎo)和隨訪，及時(shí)采取措施改善并發(fā)癥的前提下，長期佩戴角膜塑形鏡是安全、有效的。本研究中，僅有少數(shù)佩戴角膜塑形鏡的患兒發(fā)生輕微角膜上皮點(diǎn)狀脫落，較其他研究報(bào)道的并發(fā)癥發(fā)生率低，這可能與驗(yàn)光配鏡過程規(guī)范有關(guān)。戴鏡期間，醫(yī)師應(yīng)注意加強(qiáng)對患者的教育，以及對其進(jìn)行護(hù)理指導(dǎo)和微信隨訪。

可見，在患兒佩戴角膜塑形鏡的過程中，應(yīng)尤其重視鏡片正確配戴及護(hù)理等方面的問題，一旦佩戴中出現(xiàn)不適（常見的如有角膜結(jié)膜炎癥或角膜上皮點(diǎn)狀脫落等），應(yīng)立即告知患者停戴，待角膜修復(fù)正常后，再酌情恢復(fù)戴鏡。

作為眼科醫(yī)師和角膜塑形鏡的驗(yàn)配師都應(yīng)該嚴(yán)格把控醫(yī)療安全，掌握好角膜塑形鏡的適應(yīng)證和禁忌證，注意角膜塑形鏡的安全使用。角膜塑形鏡的適應(yīng)證如下。①希望不用佩戴框架眼鏡或隱形眼鏡而仍能具備良好視力的人群；②因環(huán)境條件（煙霧、有毒氣體或干燥等）不適合或不能佩戴隱形眼鏡的職業(yè)（如航空乘務(wù)員等）；③近視度數(shù)發(fā)展較快的兒童；④白天不能佩戴框架眼鏡的成人，如從事特殊職業(yè)者（服務(wù)員、運(yùn)動(dòng)員、軍人等）。角膜塑形鏡的佩戴禁忌證如下。①8 歲以下兒童；②中度干眼患者；③有角膜異常，如角膜手術(shù)后、角膜外傷史、活動(dòng)性角膜炎（角膜感染等）、角膜知覺減退和圓錐角膜等；④全身疾病導(dǎo)致免疫低下，或自身免疫??；⑤個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣不良、依從性差、不能按時(shí)復(fù)查，對接觸鏡護(hù)理產(chǎn)品或鏡片過敏，期望值過高且超出角膜塑形鏡的治療范圍等。

總之，佩戴角膜塑形鏡能有效降低近視兒童的屈光度，在佩戴6 個(gè)月、12 個(gè)月時(shí)，其眼軸增加減緩，CCT 和ACD 降低及LT 增加，推測角膜塑形鏡可能通過改變角膜的前后表面形態(tài)和ACD 以及增進(jìn)調(diào)節(jié)等多方面因素，從而起到控制近視屈光度數(shù)發(fā)展的作用。