孫甜甜，葉寶英，楊 鈺，牛建梅

（上海交通大學醫(yī)學院附屬國際和平婦幼保健院超聲科 上海市胚胎源性疾病重點實驗室 上海市臨床重點專科建設項目-“強主體”婦產(chǎn)科，上海 200030）

兇險型前置胎盤 （pernicious placenta previa，PPP） 是指既往有剖宮產(chǎn)史而再次妊娠后為前置胎盤，且胎盤附著于子宮切口瘢痕處[1]。PPP 合并胎盤植入?？蓪е聡乐氐牟l(fā)癥，如產(chǎn)后出血、彌散性血管內(nèi)凝血、休克等，威脅產(chǎn)婦的生命安全及生存質(zhì)量，同時增加了胎兒早產(chǎn)、新生兒疾病的發(fā)生[2]。近年來，隨著二孩政策的放開，高齡、剖宮產(chǎn)率等相關高危因素隨之增加，使得PPP 的發(fā)生率也顯著提高。目前，根據(jù)國內(nèi)相關文獻報道，PPP 的發(fā)生率可高達0.3%～0.9%，其中約53.3%的PPP 合并胎盤植入[3-4]。目前仍沒有快速且有效的血清學指標可被廣泛應用于臨床診斷PPP，且PPP 合并胎盤植入不具有典型的臨床癥狀及體征。因此，臨床上PPP 的診斷以影像學診斷為主，應用較為廣泛的主要為彩色多普勒超聲（超聲）及磁共振成像（magnetic resonance imaging,MRI）檢查，同時超聲和MRI 檢查也被廣泛應用于胎盤植入的研究，但對PPP 合并胎盤植入的研究相對較少。本研究回顧性分析2015年1 月至2019 年12月本院134 例PPP 患者的產(chǎn)前影像學檢查結果，并將之與術中臨床、術后病理診斷結果進行對照，旨在探討超聲與MRI 在產(chǎn)前診斷PPP 合并胎盤植入在的價值，同時分析其漏診的原因。

資料與方法

一、資料

選取2015 年1 月至2019 年12 月在我院行剖宮產(chǎn)手術終止妊娠并經(jīng)手術后病理檢查診斷為PPP 的患者共134 例，年齡為26～42 歲，平均年齡為（32.0±3.8） 歲；孕周為28～40 周，平均孕周為（36.3±1.9）周。所有產(chǎn)婦既往均有1 次及1 次以上的剖宮產(chǎn)史，剖宮產(chǎn)術式均為子宮下段橫切口。所有產(chǎn)婦術前均接受超聲及MRI 檢查，并將結果與術中臨床、術后病理檢查結果進行比較。

二、方法

1.超聲檢查：超聲檢查采用飛利浦EPIQ5、EPIQ7、IU 22、GE-E8、GE-E10 等多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為3.5～5.0 MHz?；颊呷⊙雠P位，膀胱適度充盈后，采用超聲檢查觀察其子宮輪廓、胎盤與子宮肌層關系，查看子宮旁情況，并用彩色超聲模式觀察胎盤內(nèi)的血流情況。

2.MRI 檢查：MRI 檢查采用西門子Magnetom Aera 1.5T 超導型磁共振成像系統(tǒng)，16 通道體部線圈加脊柱線圈。根據(jù)孕婦意愿取仰臥位或左側臥位。掃描序列包括平掃T2 加權像 （T2 weighted image，T2WI）、T1 加權像（T1 weighted image，T1WI）、彌散加權成像（diffusion-weighted imaging，DWI），掃描范圍包括胎兒及胎盤，選取恥骨聯(lián)合至子宮底部為掃描區(qū)間。T2WI 采用半傅里葉單次激發(fā)快速自旋回波（half-Fourieracquisitionsingle-shotturbospin-echo，HASTE）序列、真穩(wěn)態(tài)進動快速成像序列（true fast imaging with steady-state precession，true FISP） 序列。T1WI 采用快速小角度激發(fā)（fast low angle shot，F(xiàn)LASH）序列，DWI 采用平面回波成像（echo planar imaging，EPI）序列掃描。T2WI true FISP 序列采用重復時間（repetition time，TR）4.06 ms、回波時間（echo time，TE）2.03 ms，視野（field of view，F(xiàn)OV）300 mm×300 mm，層厚5 mm；T2WI HASTE 序列采用TR 1400 ms，TE 152 ms，層厚5 mm，F(xiàn)OV 300 mm×300 mm；T1WI 序列采用TR 1 200 ms，TE 1.39 ms，層厚6 mm，F(xiàn)OV 230 mm×186 mm；DWI 序列采用TR 3 000 ms，TE 61 ms，F(xiàn)OV 230 mm×181 mm，層厚4 mm，b 值分別為50 s/mm2、600 s/mm2。檢查過程中均未使用對比劑。

3.診斷標準：超聲及MRI 診斷采用雙盲法分別進行。超聲圖像診斷PPP 合并胎盤植入的表現(xiàn)如下（見圖1）。①子宮肌層變薄、回聲部分或完全消失；②胎盤后間隙不規(guī)則或完全消失；③子宮肌層回聲不均勻；④超聲顯示胎盤后方和胎盤實質(zhì)內(nèi)血流信號豐富、血流分支紊亂以及廣泛血竇。當子宮前壁下段肌層厚度≤1 mm 時高度懷疑為PPP 合并胎盤植入[5]。MRI 檢查診斷PPP 合并胎盤植入的圖像表現(xiàn)如下。①子宮肌層變薄、受侵或信號不均勻；②子宮結合帶信號中斷、子宮肌層信號完全消失、穿透肌層甚至達到漿膜層；③胎盤凸出于子宮輪廓線外或致膀胱突起；④胎盤內(nèi)血管迂曲擴張，流空血管影增多[6]。

根據(jù)超聲及MRI 檢查診斷PPP 的標準，分別觀察超聲和MRI 檢查檢出PPP 及合并胎盤植入的情況，并對PPP 產(chǎn)婦的分娩方式、手術處理方式及出血量進行分析。

4.統(tǒng)計學處理：數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0 軟件包分析，對超聲及MRI 檢查檢出PPP 的差異，利用配對卡方檢驗比較，一致性檢驗采用Kappa。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、超聲與MRI 檢查對PPP 的診斷

134 例PPP 患者中，超聲檢查檢出了124 例，檢出率為92.53%，漏診10 例（見表1）。超聲檢查導致漏診的原因可能包括孕婦肥胖（2 例）、腸道內(nèi)氣體干擾（1 例）、胎盤位于后壁或側壁（5 例）以及多因素（同時具備2 個以上因素）共同作用（2 例）。MRI 檢查檢出PPP 共126 例，檢出率為94.03%，漏診8 例，其中5 例存在胎盤位于后壁或側壁及周圍結構復雜。超聲與MRI 檢查的PPP 檢出結果間的一致性較好（Kappa>0.8）。超聲與MRI 二者聯(lián)合診斷共檢出PPP 128 例，漏診6 例。

表1 MRI 及超聲檢查診斷PPP（n）

二、超聲與MRI 檢查對PPP 合并胎盤植入的診斷及漏診分析

80 例PPP 合并胎盤植入（見表2），超聲診斷73 例，檢出率91.25%，漏診7 例，分析漏診病例，發(fā)現(xiàn)肥胖及腸道內(nèi)氣體干擾各1 例，胎盤位置及周圍解剖結構復雜4 例，多因素1 例。MRI 診斷正確75 例，檢出率93.75%，漏診5 例。MRI 對PPP 合并胎盤植入的檢出率有較超聲高的趨勢，但兩者之間的差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。超聲與MRI 共同漏診的5 例均存在胎盤增厚不明顯，胎盤后方及胎盤內(nèi)血竇不豐富，且周圍解剖學關系復雜。

表2 超聲及MRI 檢查診斷PPP 合并胎盤植入與臨床病理診斷結果對照（n）

三、手術治療及預后

134 例PPP 患者中，132 例于孕（36.3±1.9）周終止妊娠，新生兒阿普加（Apgar）評分為7～10 分；2 例患者于孕中期引產(chǎn)，術后恢復良好，胎兒未存活。根據(jù)超聲及MRI 檢查的診斷結果，臨床采取了不同的手術術式和治療方法，其中子宮切除17 例，產(chǎn)后出血量2 200～6 000 mL；保留子宮117 例，產(chǎn)后出血量200～5 500 mL。無死亡病例，妊娠期間沒有產(chǎn)婦發(fā)生不可控制的產(chǎn)后出血。

討 論

目前，PPP 的發(fā)病機制尚未完全明確。PPP 的發(fā)生多被認為是底蛻膜缺失、子宮胎盤屏障受損、子宮肌層破壞導致的滋養(yǎng)細胞過度侵襲和局部血管異常重塑等因素共同作用的復雜結果。胎盤植入是一種胎盤黏附異常性疾病[7-8]。有研究指出，PPP 及胎盤植入的發(fā)生與子宮內(nèi)膜損傷、切口處瘢痕愈合不良等相關，且伴隨著剖宮產(chǎn)次數(shù)的增加，PPP 發(fā)生的風險性及危害也隨之升高[9]。目前，由于PPP 缺乏典型的臨床癥狀、體征及快速簡便的實驗室檢查指標[10]，因此PPP 及其是否伴有胎盤植入，目前仍主要借助超聲和MRI 等影像學檢查來進行判斷。

一、超聲診斷分析

超聲檢查因其安全、便捷、無輻射且費用相對較低等優(yōu)點，被廣泛應用于婦產(chǎn)科臨床診斷。超聲檢查是目前產(chǎn)前診斷PPP 及是否合并胎盤植入的首選篩查手段[11]。PPP 在超聲圖像上主要表現(xiàn)為前置胎盤（見圖1A），同時有胎盤增厚、胎盤后間隙消失、子宮膀胱壁模糊、胎盤內(nèi)腔隙形成、胎盤后方及胎盤內(nèi)豐富血流、見廣泛血竇（見圖1B）等[12]。Yang等[13]的研究表明，胎盤腔隙征象對胎盤黏連或植入的預測價值較大，胎盤腔隙最早出現(xiàn)的時間為孕15 周，此時可對孕婦進行孕早期PPP 監(jiān)測。三維超聲檢查可以用來評價胎盤周圍血管發(fā)育情況及血管阻力情況，三維能量圖可以直接觀察胎盤內(nèi)的血管樹情況，在胎盤血流顯示方面更具優(yōu)勢 （見圖1C、1D）。超聲檢查為實時動態(tài)成像，但其結果受超聲科醫(yī)師操作及診斷水平等因素影響。在本研究中，134 例PPP 患者經(jīng)超聲檢查檢出了124 例，漏診10 例。其漏診原因主要為孕婦肥胖及腸道內(nèi)氣體干擾，同時超聲檢查對子宮后壁胎盤的觀測較為困難，且對胎盤侵犯子宮肌層的深淺、是否伴有胎盤黏連、植入和穿透通常較難診斷，仍然需依靠術中觀察和病理檢查確診。因此，在產(chǎn)前采用超聲檢查診斷PPP 仍有一定局限性。

圖1 超聲圖像

二、MRI 診斷分析

MRI 可多參數(shù)、多平面、多方位成像，無輻射，不易受胎兒活動、孕婦腹壁厚度、腸道內(nèi)氣體等因素的影響，且可更清晰地顯示子宮后壁的胎盤情況，受醫(yī)師主觀影響較少。MRI 檢查對孕晚期PPP合并胎盤植入的診斷優(yōu)勢更大，因為MRI 圖像可更清晰顯示胎盤與子宮間的關系，胎盤植入子宮肌層的深度、范圍及胎盤對子宮周圍組織器官（如膀胱、直腸、盆壁）的侵犯。在MRI 圖像上，胎盤植入的直接征象包括胎盤組織增厚外突、子宮肌層變薄、胎盤內(nèi)信號不均勻、T2WI 上胎盤內(nèi)低信號帶消失（見圖2）、胎盤組織與子宮肌層分界模糊；間接征象包括子宮下段局限性膨隆、胎盤內(nèi)血管影迂曲及增粗、膀胱壁呈結節(jié)狀改變等[14-15]。此外，有報道指出，胎盤血管異常也可作為胎盤植入診斷的重要征象，進入胎盤的迂曲、增粗血管是產(chǎn)前胎盤植入分型的重要依據(jù)。MRI 具有組織高分辨率、血流高敏感性、不受胎盤位置的限制，醫(yī)師可清晰觀察胎盤結構及其與周圍毗鄰組織間的關系[16]，故近年來已被廣泛應用于PPP 的產(chǎn)前篩查及其他產(chǎn)科疾病診斷中。

圖2 MRI 圖像

本研究134 例PPP 患者中，MRI 檢查漏診了8 例，原因可能是由于孕晚期子宮肌層變薄，肌層與交界帶不易區(qū)分，交界帶信號改變不明顯。在孕早期,MRI 檢查能更精確地判斷胎盤植入的程度，在PPP 伴胎盤植入、黏連和穿透方面，較超聲檢查的應用價值更高，但在孕晚期（尤其鄰近分娩前），超聲檢查對子宮肌層厚度判斷的準確率則更高。因為研究者認為，孕晚期MRI 檢查對子宮肌層厚度判斷能力降低，易導致誤診及漏診[17-18]。本研究有1 例PPP 患者在整個孕期中出現(xiàn)多次無痛性陰道出血，而前期多次超聲檢查均顯示胎盤下緣未覆蓋宮頸內(nèi)口，MRI 檢查亦未見胎盤有明顯異常。至孕38 周時，予患者附加經(jīng)陰道超聲探查，示胎盤下緣達宮頸內(nèi)口邊緣，呈薄膜狀部分覆蓋宮頸內(nèi)口，術后病理診斷為胎盤黏連。對超聲及MRI 影像學表現(xiàn)均未見異常但臨床癥狀顯著的孕婦，可適時增加經(jīng)陰道超聲檢查，為PPP 的診斷提供幫助。

本研究80 例PPP 合并胎盤植入的患者中，有5 例在超聲及MRI 檢查中同時被漏診，主要是由于胎盤增厚不明顯，胎盤后方及胎盤內(nèi)血竇不豐富，加之周圍解剖學關系復雜。孕晚期子宮肌層通常菲薄，特別是有剖宮產(chǎn)史的患者，肌層更薄，臨床很難分辨是胎盤植入肌層還是正常肌層。

三、超聲與MRI 檢查診斷PPP 及是否合并胎盤植入的結果比較

本研究中，超聲與MRI 檢查對PPP 及是否合并胎盤植入的檢出效能并無差異。但Maher 等[17]和Coh 等[18]的研究提示，產(chǎn)前超聲聯(lián)合MRI 檢查在植入性PPP 的診斷方面較單用超聲更具優(yōu)勢，尤其在子宮漿膜層連續(xù)而肌層模糊不清時或后壁和側壁胎盤，超聲疑診或診斷不明確時，聯(lián)合應用超聲與MRI 可相互補充和驗證。MRI 檢查能清晰、直觀地顯示胎盤結構以及胎盤與肌層、肌層與漿膜層之間的關系，有助于可疑PPP 病例的明確診斷。超聲檢查因可實時、動態(tài)地監(jiān)測胎盤變化，及時發(fā)現(xiàn)異常，便于隨訪復查，臨床可積極干預和處理。目前，大量研究表明，聯(lián)合應用超聲及MRI 檢查可提高PPP合并胎盤植入的檢出率，且其分級診斷與手術或病理分級診斷間的符合率更高[19]。

本研究為回顧性橫斷面研究，存在一定局限性。PPP 常合并胎盤植入，但本研究在超聲和MRI 檢查對PPP 合并胎盤植入的分級診斷方面未作評價，也未對孕產(chǎn)婦的妊娠結局差異進行評估。本研究收集的病例中，超聲檢查與MRI 檢查的資料相對獨立，未經(jīng)超聲醫(yī)師及MRI 醫(yī)師討論協(xié)商，因此未行超聲聯(lián)合MRI 診斷的相關研究。本研究采集了少部分患者胎盤的三維能量多普勒超聲圖像，但鑒于病例數(shù)較少，故并未對其進行量化分析統(tǒng)計，可在今后的研究中繼續(xù)收集更多的病例，得出客觀結論。

總之，超聲、MRI 檢查與術中表現(xiàn)及術后病理診斷結果間的一致性好，PPP 患者的產(chǎn)前超聲及MRI 表現(xiàn)均有特征性，且產(chǎn)前超聲與MRI 檢查可互為補充和驗證，這能為臨床制定有效的決策方案提供依據(jù)，避免嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。