周 新，張 旻

（上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，上海 200080）

支氣管哮喘是常見(jiàn)的慢性呼吸道疾病。近年來(lái)，世界各國(guó)的專(zhuān)家通過(guò)基礎(chǔ)和臨床研究，對(duì)哮喘的發(fā)病機(jī)制有了新認(rèn)識(shí)，并研發(fā)了許多新的哮喘治療藥物。以糖皮質(zhì)激素和長(zhǎng)效（腎上腺素）β2受體激動(dòng)劑 （long-acting beta 2 receptor agonist,LABA）為主的吸入藥物，在哮喘治療中獲得了顯著的臨床效果，使哮喘的防治工作取得了明顯的進(jìn)步。實(shí)踐證明，哮喘診斷和治療的規(guī)范化實(shí)施，對(duì)提高哮喘的臨床控制水平、改善患者生活質(zhì)量具有重要作用。

為進(jìn)一步提高我國(guó)的哮喘防治水平，2020 年，中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組組織國(guó)內(nèi)專(zhuān)家修訂了“支氣管哮喘防治指南（2020 年版）”，旨在為我國(guó)醫(yī)務(wù)人員在臨床哮喘診治工作中提供指導(dǎo)性文件[1]。本文比較了支氣管哮喘防治指南（2020 年版）（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“2020 版指南”）與支氣管哮喘防治指南（2016 年版）[2]（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“2016 版指南”），就更新的內(nèi)容及意義作一解讀。

我國(guó)成人哮喘的流行病學(xué)研究和哮喘控制現(xiàn)狀

一、哮喘的患病率

近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外流行病學(xué)調(diào)查資料均表明哮喘的患病率在逐年上升。由于不同流行病學(xué)調(diào)查采用的抽樣方法以及對(duì)哮喘定義的差異，其結(jié)果間差異較大。2010 年至2011 年，在我國(guó)8 個(gè)省市進(jìn)行的“全國(guó)支氣管哮喘患病情況及相關(guān)危險(xiǎn)因素流行病學(xué)調(diào)查”，采用了多級(jí)、隨機(jī)、整群抽樣的方法進(jìn)行入戶(hù)問(wèn)卷調(diào)查，共調(diào)查了164 215 名14 歲以上的研究對(duì)象。該研究中，哮喘的診斷定義為有哮喘病史記錄的患者，包括過(guò)去1 年中有使用哮喘藥物治療記錄的患者；對(duì)問(wèn)卷調(diào)查提示為疑似者，予肺功能檢測(cè)以明確診斷。調(diào)查結(jié)果顯示，在我國(guó)14 歲以上的人群中，臨床診斷的哮喘患病率為1.24%，其中新診斷的哮喘患者占26%[3]。

2012 年至2015 年，在我國(guó)10 個(gè)省市進(jìn)行的“中國(guó)肺健康研究”，采用多階段、分層抽樣的方法，在160 個(gè)城鄉(xiāng)調(diào)查點(diǎn)，用歐洲社區(qū)呼吸健康調(diào)查問(wèn)卷進(jìn)行調(diào)查。該調(diào)查中，哮喘的診斷定義為受調(diào)查者自我報(bào)告曾被醫(yī)師診斷為哮喘，或過(guò)去1 年中曾有過(guò)喘息癥狀。該研究共納入57 779 名20 歲及以上的調(diào)查對(duì)象，其中50 991 名完成了哮喘問(wèn)卷調(diào)查，并在吸入支氣管舒張劑后進(jìn)行肺功能檢測(cè)，結(jié)果顯示，我國(guó)20 歲及以上人群的哮喘患病率為4.2%[4]。按照2015 年的全國(guó)人口普查數(shù)據(jù)推算，我國(guó)20 歲及以上人群中應(yīng)該有4 570 萬(wàn)例哮喘患者。

以上2 項(xiàng)哮喘流行病學(xué)的調(diào)查結(jié)果反映了2010 年至2015 年間我國(guó)哮喘的患病率，但這2 項(xiàng)調(diào)查結(jié)果間的差異較大。筆者希望今后我國(guó)的研究采用更加科學(xué)的流行病學(xué)調(diào)查方法，納入更大的樣本量，獲得準(zhǔn)確的哮喘患病率數(shù)據(jù)。

二、哮喘的控制現(xiàn)狀

經(jīng)過(guò)多年的哮喘規(guī)范化治療推廣，我國(guó)哮喘的控制情況有了明顯進(jìn)步，但仍不夠理想。2008 年，有研究對(duì)我國(guó)一線(xiàn)城市中10 所三級(jí)甲等醫(yī)院呼吸科門(mén)診患者進(jìn)行哮喘控制現(xiàn)狀調(diào)查，結(jié)果顯示，28.7%的患者達(dá)到了哮喘控制[5]。2017 年，在我國(guó)30 個(gè)省市城區(qū)進(jìn)行的門(mén)診支氣管哮喘患者控制水平調(diào)查，共納入3 875 例患者，根據(jù)全球哮喘防治倡議[global initiative for asthma（prevention and treatment）,GINA]定義的哮喘控制分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級(jí)，結(jié)果顯示，我國(guó)城區(qū)的哮喘總體控制率為28.5%，其中參與了上述2008 年哮喘控制調(diào)查的10 個(gè)城市在本次調(diào)查中的哮喘控制率為39.2%，與2008 年比較，有較大程度的提高[6]。但至今，我國(guó)尚缺乏邊遠(yuǎn)地區(qū)和基層醫(yī)院患者哮喘控制率的調(diào)查數(shù)據(jù)。

哮喘的分期、評(píng)估與鑒別診斷

一、哮喘的分期

2016 版指南根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)將哮喘分為急性發(fā)作期、慢性持續(xù)期和臨床緩解期[2]。而GINA中沒(méi)有臨床緩解期的定義，但其建議根據(jù)患者過(guò)去4 周的癥狀、用藥情況、肺功能檢查結(jié)果等復(fù)合指標(biāo)，將患者的病情界定為完全控制、部分控制和未控制3 個(gè)分期，并提出哮喘的治療目標(biāo)是要達(dá)到哮喘完全控制或者部分控制。因此，我國(guó)2020 版指南將臨床緩解期改為臨床控制期，與GINA 文件提出的控制標(biāo)準(zhǔn)相吻合。臨床控制期是指患者無(wú)喘息、氣促、胸悶、咳嗽等癥狀達(dá)4 周以上，1 年內(nèi)無(wú)哮喘急性發(fā)作且肺功能正常[1]。這一標(biāo)準(zhǔn)是否符合臨床實(shí)際要求，還需要臨床進(jìn)一步驗(yàn)證。

二、哮喘的評(píng)估

醫(yī)師對(duì)每例就診的哮喘患者都應(yīng)仔細(xì)評(píng)估病情。評(píng)估內(nèi)容包括患者的臨床控制水平、有無(wú)急性發(fā)作的危險(xiǎn)因素、過(guò)敏狀況及觸發(fā)因素、平時(shí)藥物的使用、有無(wú)合并癥（如過(guò)敏性鼻炎等）。評(píng)估方法主要有肺功能檢查、哮喘控制測(cè)試問(wèn)卷評(píng)估以及呼出氣一氧化氮、痰和血嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、血清總IgE、血清過(guò)敏原特異性IgE、過(guò)敏原檢測(cè)等，其中血清總IgE 和過(guò)敏原特異性IgE、過(guò)敏原檢測(cè)是2020 版指南新增的檢測(cè)項(xiàng)目。

臨床上很多因素可使血清總IgE 水平增高，如其他過(guò)敏性疾病以及寄生蟲(chóng)、真菌、病毒感染等。血清總IgE 的檢測(cè)方法不同，參考值也不同（分別為100 U/mL 或60 U/mL），其水平升高缺乏特異性，但血清總IgE 可以作為使用抗IgE 單克隆抗體 （單抗）治療時(shí)選擇劑量的依據(jù)。過(guò)敏原特異性IgE 升高是診斷過(guò)敏性哮喘的重要依據(jù)之一，其水平高低可以反映哮喘患者過(guò)敏狀態(tài)的嚴(yán)重程度[7]。

三、哮喘的鑒別診斷

2020 版指南新增了哮喘的鑒別診斷內(nèi)容。臨床表現(xiàn)為哮喘樣癥狀的疾病主要有左心功能不全、慢性阻塞性肺疾病 （chronic obstructive pulmonary disease，COPD）和上氣道阻塞性病變等。此外，醫(yī)師特別需要注意的是，哮喘還應(yīng)與變應(yīng)性肉芽腫性血管炎（又稱(chēng)嗜酸性粒細(xì)胞肉芽腫性多血管炎）、變應(yīng)性支氣管肺曲霉病等疾病相鑒別，這2 類(lèi)患者往往表現(xiàn)為重度哮喘。

醫(yī)師在臨床上對(duì)表現(xiàn)為哮喘樣癥狀的患者要詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史（如心臟病、COPD 等），當(dāng)患者使用糖皮質(zhì)激素和支氣管舒張劑治療后不能明顯緩解癥狀時(shí)，要想到可能是其他疾病所致。同樣，對(duì)表現(xiàn)為哮喘反復(fù)發(fā)作的重度哮喘患者，醫(yī)師診斷時(shí)需排除嗜酸性粒細(xì)胞肉芽腫性多血管炎和變應(yīng)性支氣管肺曲霉病，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行相應(yīng)的臨床和實(shí)驗(yàn)室檢查。

哮喘的治療

哮喘的治療藥物可以分為控制藥物、緩解藥物以及重度哮喘治療的附加藥物。與2016 版指南相比，2020 版指南在控制藥物中增加了甲磺司特。甲磺司特是一種選擇性輔助性T 細(xì)胞2（helper T cell 2，Th2）細(xì)胞因子抑制劑，可抑制白細(xì)胞介素（interleukin，IL）-4、IL-5 的產(chǎn)生和IgE 的合成，減少嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，減輕氣道高反應(yīng)性。該藥是我國(guó)研制的新藥，為口服制劑，安全性好，適用于過(guò)敏性哮喘患者的治療。

一、新藥物和新制劑

近年來(lái)，國(guó)外已開(kāi)發(fā)了幾種新的吸入性糖皮質(zhì)激素（inhaled corticosteroid,ICS）藥物和制劑。我國(guó)目前臨床常用的ICS 有二丙酸倍氯米松、丙酸氟替卡松和布地奈德，二丙酸倍氯米松以壓力定量氣霧劑為主，丙酸氟替卡松和布地奈德以干粉劑為主。

新的ICS 有環(huán)索奈德氣霧劑、糠酸氟替卡松（fluticasone furoate）干粉劑、糠酸莫米松干粉劑和氣霧劑等。傳統(tǒng)的氣霧劑為標(biāo)準(zhǔn)顆粒（直徑為2～5 μg），而新制劑中有超細(xì)顆粒（直徑為1.1～1.5 μg），標(biāo)準(zhǔn)顆粒氣霧劑吸入到肺部的沉積率約為10%，而超細(xì)顆粒氣霧劑吸入到肺部的沉積率高，約為30%。如選用同一種ICS，如二丙酸倍氯米松，標(biāo)準(zhǔn)顆粒，每日吸入低、中和高劑量分別為200～500 μg（不包括200 μg）、500～1 000 μg （不包括500 μg）和>1 000 μg，而使用超細(xì)顆粒氣霧劑，每日吸入低、中、高劑量則分別為100～200 μg （不包括100 μg）、200～400 μg（不包括200 μg）和>400 μg。超細(xì)氣霧顆?？杀晃氲叫獾?，有助于糖皮質(zhì)激素對(duì)小氣道黏膜發(fā)揮抗炎作用。丙酸氟替卡松干粉劑250～500 μg/d（不包括250 μg）為每日中等劑量的吸入激素劑量，而新藥糠酸氟替卡松干粉劑的低和中劑量均為100 μg/d，吸入糖皮質(zhì)激素的量減少了，但抗炎作用與丙酸氟替卡松干粉劑每日使用的中等劑量相當(dāng)，使用糠酸氟替卡松可以明顯減少吸入糖皮質(zhì)激素對(duì)人體產(chǎn)生的不良反應(yīng)。

此外，氣霧劑中的拋射劑也有了較大改進(jìn)，以往對(duì)環(huán)境有害的含氟利昂拋射劑已經(jīng)被淘汰，取代其的是氫氟烷烴拋射劑。也有個(gè)別公司用自行研制的溶液作為拋射劑，或?qū)忪F劑制作成共懸浮狀態(tài)的溶液等。這些技術(shù)的改進(jìn)，使噴出的氣霧速度減慢，提高了氣霧顆粒吸入到肺部的沉積率。

二、哮喘的初始治療

2020 版指南對(duì)于成人哮喘患者的初始治療，建議根據(jù)患者具體情況選擇合適的藥物治療方案[1]，原則上分為以下幾種情況。①哮喘癥狀不頻繁，每月少于2 次，屬于輕度哮喘。治療方案為，按需使用低劑量ICS 聯(lián)合福莫特羅；或使用短效（腎上腺素）β2受體激動(dòng)劑（short-acting beta 2 receptor agonist,SABA）聯(lián)合ICS。②每月出現(xiàn)2 次或2 次以上哮喘癥狀，需要使用緩解藥物的患者，屬于中度哮喘，治療方案為，使用低劑量ICS，可按需使用SABA；或按需使用低劑量ICS 聯(lián)合福莫特羅（LABA）；或單用白三烯受體拮抗劑。③大多數(shù)時(shí)間有哮喘癥狀，或每周發(fā)生1 次及1 次以上因哮喘而出現(xiàn)夜間覺(jué)醒，尤其是存在任意相關(guān)危險(xiǎn)因素時(shí)，屬于中度哮喘，治療方案為，低劑量ICS 加LABA 作為維持治療（如ICS 聯(lián)合福莫特羅）；或按需使用SABA 聯(lián)合低劑量ICS；或中劑量ICS 聯(lián)合按需使用SABA。④初始哮喘伴嚴(yán)重未控制的哮喘，或伴有哮喘急性發(fā)作，治療方案為，短期口服糖皮質(zhì)激素，開(kāi)始規(guī)律使用哮喘控制藥物治療；或采用高劑量ICS；或中劑量ICS 聯(lián)合LABA。

在患者初始使用控制藥物治療前，醫(yī)師應(yīng)記錄患者的癥狀控制水平和危險(xiǎn)因素（如接觸花粉后發(fā)作）以及肺功能檢測(cè)結(jié)果，教會(huì)患者正確使用藥物吸入技術(shù)，并安排隨訪復(fù)查計(jì)劃。

三、哮喘長(zhǎng)期（階梯式）治療

關(guān)于哮喘的長(zhǎng)期（階梯式）治療方案，2020 版指南也按照2019 年GINA 文件作了更新[1]，具體見(jiàn)表1。與2016 版指南的治療方案表對(duì)照，2020 版指南主要的更新內(nèi)容是治療方案中按需使用SABA時(shí)需聯(lián)合使用低劑量ICS，推薦按需使用ICS 聯(lián)合福莫特羅。此外，在第5 級(jí)治療方案中增加了抗IL-5 單抗、抗IL-5 受體（IL-5 receptor，IL-5R）單抗、抗IL-4R 單抗等新的靶向治療藥物。

表1 哮喘患者長(zhǎng)期（階梯式）治療方案

哮喘急性發(fā)作的處理

不同患者哮喘急性發(fā)作的程度不一，病情發(fā)展的速度也不同，可以在數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)加重，也可以在數(shù)分鐘內(nèi)危及生命。哮喘發(fā)作的處理取決于醫(yī)師對(duì)哮喘發(fā)作嚴(yán)重度的判斷以及患者對(duì)治療的反應(yīng)。治療目的是盡快緩解癥狀，改善肺功能和低氧血癥。

一、輕中度哮喘發(fā)作

2020 版指南介紹了哮喘急性發(fā)作的自我處理和急診處理方案。輕中度哮喘發(fā)作主要以增加吸入SABA 次數(shù)和短期口服糖皮質(zhì)激素為主，如口服潑尼松0.5～1.0 mg/kg，連續(xù)5～7 d；也可以增加吸入布地奈德聯(lián)合福莫特羅次數(shù) （每天總共吸入不超過(guò)8次）；或霧化吸入布地奈德2 mg/次，分2～3 次，及聯(lián)合霧化吸入SABA 和短效毒蕈堿拮抗劑（shortacting muscarinic antagonist,SAMA），如沙丁胺醇和異丙托溴銨溶液。

二、中重度哮喘急性發(fā)作

中重度哮喘急性發(fā)作的醫(yī)院內(nèi)處理主要是采用反復(fù)、多次霧化吸入SABA 和SAMA 溶液，聯(lián)合經(jīng)靜脈應(yīng)用糖皮質(zhì)激素（如甲潑尼龍80～160 mg/d，或氫化可的松400～1 000 mg/d，分2～3 次使用），病情緩解后改為糖皮質(zhì)激素口服3～5 d。其他措施還包括靜脈應(yīng)用茶堿、補(bǔ)液、氧療、經(jīng)鼻高流量氧療以及雙相氣道正壓通氣呼吸機(jī)治療等。當(dāng)患者出現(xiàn)意識(shí)改變、呼吸肌疲勞、動(dòng)脈血二氧化碳分壓（partial pressure of carbon dioxide，PaCO2）≥45 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa）時(shí)，應(yīng)將患者轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房，及時(shí)進(jìn)行氣管插管和人工氣道機(jī)械通氣治療[1]。

重度哮喘的命名統(tǒng)一及治療

我國(guó)呼吸界以往將哮喘慢性持續(xù)期中病情嚴(yán)重的患者定義為重癥哮喘或重度哮喘，也有稱(chēng)為難治性哮喘，稱(chēng)呼不統(tǒng)一。2020 版指南則統(tǒng)一稱(chēng)為重度哮喘，主要表現(xiàn)為哮喘急性發(fā)作期病情達(dá)重癥和危重癥[8-9]。

一、臨床表型

2020 版指南在重度哮喘中增加了臨床表型，包括早發(fā)過(guò)敏性哮喘、晚發(fā)持續(xù)嗜酸性粒細(xì)胞性哮喘、頻繁急性發(fā)作性哮喘、持續(xù)氣流受限性哮喘、肥胖相關(guān)性哮喘。臨床醫(yī)師區(qū)分哮喘的臨床表型，有助于其對(duì)患者進(jìn)行更有針對(duì)性的治療。2020 版指南介紹了抗IgE 單抗、抗IL-5 單抗、抗IL-5R 單抗和抗IL-4R 單抗等藥物。

二、治療

1.靶向藥物治療

（1）抗IgE 單抗：抗IgE 單抗是治療哮喘的靶向藥物，其可與IgE 的特異性區(qū)域結(jié)合形成復(fù)合體，降低游離IgE 水平，抑制IgE 與效應(yīng)細(xì)胞（肥大細(xì)胞、嗜堿性粒細(xì)胞）表面的高親和力受體結(jié)合，減少炎癥細(xì)胞的激活和炎癥介質(zhì)的釋放，從而阻斷誘發(fā)哮喘發(fā)作的炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)。該藥奧馬組單抗（omalizumadum，又稱(chēng)奧馬珠單抗）最早于2003 年在美國(guó)上市，2017 年在我國(guó)上市。抗IgE 單抗適用于治療血清IgE 明顯升高的重度過(guò)敏性哮喘患者[10]。可按照患者血清總IgE 水平和體重計(jì)算出每次給藥的劑量，皮下注射75～600 mg，每2～4 周給藥1 次?？笽gE 單抗治療至少使用12～16 周后，醫(yī)師才可判斷其療效?？笽gE 單抗治療的安全性良好，常見(jiàn)不良反應(yīng)為發(fā)熱、頭痛、注射部位局部反應(yīng)，但也有個(gè)別研究報(bào)道了注射后出現(xiàn)嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的病例。

（2）抗IL-5 單抗：IL-5 是與嗜酸性粒細(xì)胞關(guān)系較為密切的Th2 細(xì)胞因子之一，IL-5 在嗜酸性粒細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞的表面都有表達(dá)，IL-5R 激活會(huì)導(dǎo)致嗜酸性粒細(xì)胞脫顆粒，釋放細(xì)胞因子、白三烯，引起組織損傷以及炎癥通路的激活?？笽L-5 單抗可阻斷IL-5 的作用，抑制體內(nèi)嗜酸性粒細(xì)胞增多?？笽L-5 單抗有美泊組單抗（mepolizumab，又稱(chēng)美泊利單抗）和瑞利組單抗（reslizumab，又稱(chēng)瑞利珠單抗），這2 個(gè)藥分別于2015 年和2016 年在美國(guó)上市[11-12]。美泊組單抗的使用方法為皮下注射100 mg，每4 周1 次；瑞利組單抗的使用方法為靜脈注射3 mg/kg，每4 周1 次。臨床研究結(jié)果表明，抗IL-5單抗可減少哮喘患者近50%的急性發(fā)作，減少約1/3 的急診就診或住院頻次，減少口服激素劑量，改善哮喘控制和肺功能等。

（3）抗IL-5R 單抗：抗IL-5R 單抗直接作用于嗜酸性粒細(xì)胞表面的IL-5Rα，可經(jīng)抗體依賴(lài)細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒作用快速清除嗜酸性粒細(xì)胞，如本拉組單抗（benralizumab，又稱(chēng)貝那利珠單抗）。該藥于2018 年在美國(guó)上市，使用方法為皮下注射30 mg，每4 周1 次，注射3 次以后改為每8 周1 次。臨床研究表明，貝那利珠單抗治療重度哮喘的療效顯著，可以改善患者的癥狀、肺功能和生活質(zhì)量，減少口服糖皮質(zhì)激素用量[13]。

（4）抗IL-4R 單抗：抗IL-4R 單抗[如度匹魯單抗（dupilumab，又稱(chēng)普利尤單抗）]可與IL-4R 結(jié)合，抑制IL-4R 與IL-4 和IL-13 結(jié)合，阻斷其介導(dǎo)的下游信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)，抑制氣道炎癥，減少嗜酸性粒細(xì)胞。該藥于2017 年在美國(guó)上市，使用方法為300 mg 皮下注射，每2 周1 次。臨床研究表明，抗IL-4R 單克隆抗體治療可減少患者口服糖皮質(zhì)激素的用量，減少哮喘發(fā)作，改善癥狀和肺功能[14]。

以上這些生物靶向治療藥物已在歐美國(guó)家開(kāi)展臨床應(yīng)用，也被寫(xiě)入了GINA 文件中。對(duì)于外周血嗜酸性粒細(xì)胞≥300 個(gè)/μL 且使用第4、第5 級(jí)藥物治療仍不能控制的重度哮喘患者，GINA 推薦使用抗IL-5 單抗，或抗IL-5R 單抗，或抗IL-4R單抗[9-10]。

2.其他藥物治療：大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素可作為少數(shù)重度哮喘患者的治療藥物。2019 年，美國(guó)胸科學(xué)會(huì)和歐洲呼吸學(xué)會(huì)聯(lián)合頒布了新的重度哮喘診治指南[16]，對(duì)于經(jīng)第5 級(jí)規(guī)范治療后哮喘癥狀仍然不能控制的成人哮喘患者，推薦有條件時(shí)使用大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素治療，如口服阿奇霉素250～500 mg/d，每周3 次，治療26～48 周，可以減少哮喘急性發(fā)作。2020 版指南對(duì)此作了介紹，大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素主要適用于治療以中性粒細(xì)胞性哮喘為主的重度哮喘患者，但長(zhǎng)期使用大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素的患者會(huì)出現(xiàn)腹瀉、心電圖QT 間期延長(zhǎng)、聽(tīng)力減退等不良反應(yīng)，因而需謹(jǐn)慎使用。

3.支氣管熱成形術(shù)治療[17]：支氣管熱成形術(shù)是針對(duì)經(jīng)藥物治療效果較差的重度哮喘患者，經(jīng)支氣管鏡用特制的金屬導(dǎo)絲向支氣管壁提供熱能，以消融支氣管平滑肌達(dá)到治療目的。支氣管熱成形術(shù)治療哮喘的機(jī)制目前還不清楚。多項(xiàng)臨床研究結(jié)果表明，支氣管熱成形術(shù)可以減少重度哮喘患者的急性發(fā)作，提高生活質(zhì)量，但其遠(yuǎn)期療效尚待進(jìn)一步觀察。這項(xiàng)技術(shù)需要專(zhuān)門(mén)的醫(yī)療設(shè)備和經(jīng)培訓(xùn)的專(zhuān)業(yè)人員進(jìn)行操作，且費(fèi)用較高，故國(guó)內(nèi)僅有少數(shù)單位開(kāi)展該項(xiàng)治療。

特殊類(lèi)型哮喘及哮喘相關(guān)的某些特殊問(wèn)題

2020 版指南對(duì)特殊類(lèi)型哮喘[如咳嗽變異性哮喘（cough variant asthma,CVA）]及哮喘合并COPD等患者的治療處理方案也進(jìn)行了推薦。

一、CVA

CVA 是以慢性咳嗽為唯一臨床表現(xiàn)但存在氣道高反應(yīng)性的不典型哮喘，無(wú)明顯喘息、氣促等癥狀。支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性是診斷CVA 最重要的依據(jù)，2020 版指南增加了臨床醫(yī)師要注意支氣管激發(fā)試驗(yàn)中的假陽(yáng)性和假陰性情況。近期有呼吸道病毒感染病史的咳嗽患者行支氣管激發(fā)試驗(yàn)檢查時(shí)，可以出現(xiàn)假陽(yáng)性結(jié)果，很容易被誤診為CVA；對(duì)于慢性咳嗽合并有COPD 的患者行支氣管激發(fā)試驗(yàn)，也可出現(xiàn)假陰性的結(jié)果。因此，診斷CVA 時(shí)需結(jié)合患者的治療反應(yīng)，經(jīng)哮喘治療有效才能確診為CVA。對(duì)不能開(kāi)展支氣管激發(fā)試驗(yàn)的基層醫(yī)院，可根據(jù)患者的臨床特征，考慮先按CVA 進(jìn)行診斷性治療，如果治療無(wú)效，則需及時(shí)將患者轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院行進(jìn)一步檢查，注意不要將慢性咳嗽輕易診斷為CVA。

二、哮喘合并COPD

我國(guó)2016 版指南介紹了哮喘-COPD 重疊綜合征（asthma-COPD overlap syndrome，ACOS）的概念[2]。2019 年的GINA 文件認(rèn)為，ACOS 并不是一種病名，而是醫(yī)學(xué)界對(duì)臨床上同時(shí)具有哮喘和COPD特征的一種描述性用語(yǔ)，其包含了哮喘和COPD這2 種不同的臨床表現(xiàn)。ACOS 的患病率為15%～20%[7]。我國(guó)2020 版指南特別強(qiáng)調(diào)，ACOS 不是一種獨(dú)立的疾病，而是哮喘與COPD 這2 種疾病共存。ACOS 的治療方案推薦聯(lián)合應(yīng)用ICS、LABA、長(zhǎng)效毒蕈堿拮抗劑 （long-acting muscarinic antagonist，LAMA），同時(shí)還應(yīng)包括戒煙、肺康復(fù)、疫苗接種以及合并癥的治療等。

哮喘的預(yù)防和患者的管理、教育

哮喘是一種慢性疾病。盡管哮喘至今尚不能根治，但經(jīng)有效治療可使病情得到完全控制或良好控制。哮喘患者的管理和教育是哮喘防治工作中十分重要的組成部分，對(duì)患者開(kāi)展各種形式的教育，提高其對(duì)哮喘疾病的認(rèn)識(shí)，增強(qiáng)自我監(jiān)測(cè)和管理的能力，可減少哮喘發(fā)作、提高生活質(zhì)量。

哮喘也是一種過(guò)敏性疾病，在哮喘的預(yù)防措施中，患者避免暴露于室內(nèi)外常見(jiàn)的過(guò)敏原（如塵螨、花粉和寵物毛發(fā)等）尤為重要。

小 結(jié)

我國(guó)2020 版指南的修訂工作得到了中華醫(yī)學(xué)會(huì)第十屆呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組全體成員以及中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘與變態(tài)反應(yīng)工作委員會(huì)部分成員的大力支持，專(zhuān)家們?yōu)樾轮改系男抻喬岢隽嗽S多很好的建議和意見(jiàn)。專(zhuān)家一致認(rèn)為，本次修訂的指南基于國(guó)內(nèi)外最新研究證據(jù)并結(jié)合我國(guó)的國(guó)情，實(shí)用性強(qiáng)，可以在我國(guó)臨床上推廣應(yīng)用。但我國(guó)哮喘的防治工作與歐美國(guó)家比較，還有較大的差距，希望我國(guó)的醫(yī)護(hù)工作者和哮喘患者一起共同努力，積累更多的哮喘防治經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)一步提高我國(guó)的哮喘防治水平。