茍晨，侯前梅，彭喬君，許可，王曉明

(川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 川北醫(yī)學(xué)院神經(jīng)疾病研究所，四川 南充 637000)

急性一氧化碳中毒(acute carbon monoxide poisoning，ACMP)常引起全身多個(gè)器官系統(tǒng)的損害，但其所致單眼全盲尚屬少見(jiàn)。 現(xiàn)將1例ACMP致視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞(central retinal artery occlusion，CRAO)報(bào)告如下。

1 臨床資料

男性，47歲，主因突發(fā)左眼視物不能伴吐詞不清6 d，于2020年4月14日入院，6 d前晨醒后發(fā)現(xiàn)左眼視物不能，枕邊有嘔吐物，為胃內(nèi)容物，不能回憶嘔吐當(dāng)時(shí)情況，伴有頭暈，感四肢乏力、納差，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“視神經(jīng)炎”?；颊邿o(wú)明確既往病史，無(wú)吸煙、飲酒史。入院后體格檢查：體溫 36.7 ℃，脈搏 78次/min，呼吸 20次/min，血壓 124/84 mmHg。心肺腹部查體無(wú)明顯異常。神經(jīng)系統(tǒng)查體：神志清楚，構(gòu)音障礙，對(duì)答切題，高級(jí)皮層功能正常；腦膜刺激征陰性；雙側(cè)瞳孔不等大，左側(cè)瞳孔直徑5 mm，右側(cè)瞳孔直徑4 mm，左眼無(wú)光感，左側(cè)瞳孔直接對(duì)光反射消失、間接對(duì)光反射存在，右側(cè)瞳孔直接對(duì)光反射存在、間接對(duì)光反射消失，雙眼球各向運(yùn)動(dòng)充分；雙側(cè)額紋、鼻唇溝對(duì)稱(chēng)，伸舌居中，雙側(cè)咽反射正常；四肢肌力、肌張力正常，腱反射正常對(duì)稱(chēng)，雙側(cè)深淺感覺(jué)正常對(duì)稱(chēng)，雙側(cè)指鼻試驗(yàn)穩(wěn)準(zhǔn)，雙側(cè)跟膝脛試驗(yàn)穩(wěn)準(zhǔn)，雙側(cè)病理征陰性。入院當(dāng)天行頭顱CT未見(jiàn)明顯異常，立即予以雙抗血小板聚集、調(diào)脂、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，改善循環(huán)等治療。同時(shí)積極完善相關(guān)檢查及檢驗(yàn)，尿酸 527.9 μmol/L ↑；全血粘度值(mPas)1_切變率(1/s)1：24.43 mPa.S ↑；全血粘度值(mPas)2_切變率(1/s)10：8.13 mPa.S ↑；血漿粘度 1.68 mPa.S ↑；碳氧血紅蛋白(COHb)、血常規(guī)、肝功、電解質(zhì)、糖化血紅蛋白、心肌酶譜、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體(ANCA)、銅藍(lán)蛋白(CER)等相關(guān)指標(biāo)均未見(jiàn)明顯異常。入院后第4天，頭顱磁共振(MRI)顯示：雙側(cè)蒼白球?qū)ΨQ(chēng)性T1WI等信號(hào)，T2WI 、FLAIR均為高信號(hào)影，雙側(cè)側(cè)腦室后角旁腦白質(zhì)脫髓鞘改變，CTA未見(jiàn)異常。立即停用抗血小板、調(diào)脂藥物。入院后7 d完善腰椎穿刺術(shù)，結(jié)果未見(jiàn)異常。追問(wèn)患者病史，患者長(zhǎng)期居住于高海拔地區(qū)，氣候常年干冷，發(fā)病前晚室內(nèi)有烤火盆，且門(mén)窗緊閉。補(bǔ)充完善檢查，視覺(jué)誘發(fā)電位(VEP)提示：左N75、P100、N145未見(jiàn)明確肯定波形。右視通路傳導(dǎo)未見(jiàn)明顯異常。腦電圖(EEG)未見(jiàn)明顯異常。眼科檢查：視力左眼無(wú)光感，右眼1.0。光學(xué)相干斷層掃描(OCT)提示：左眼黃斑區(qū)網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層梗死(圖1)；右眼未見(jiàn)明顯異常。眼底像顯示：黃斑區(qū)蒼白水腫，呈櫻桃紅斑改變，動(dòng)脈纖細(xì)；右眼未見(jiàn)明顯異常。熒光素眼底血管造影(FFA)顯示：左眼視網(wǎng)膜動(dòng)脈充盈時(shí)間輕度延緩，視盤(pán)邊界清，動(dòng)脈血管變細(xì)，走形可；診斷：左眼視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞(再灌注)；右眼未見(jiàn)明顯異常(圖2)。綜上，患者最后診斷：急性一氧化碳中毒，左眼視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞，高尿酸血癥。立即行高壓氧治療，同時(shí)予以激素、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、改善循環(huán)等藥物治療。入院第18天，患者復(fù)查頭顱MRI提示：雙側(cè)蒼白球?qū)ΨQ(chēng)性 T1WI 低信號(hào)影，T2WI高信號(hào)腦軟化灶形成。左側(cè)視神經(jīng)顯影不清晰。EEG未見(jiàn)異常?；颊咄略~不清好轉(zhuǎn)，但視力仍無(wú)改善，要求出院后繼續(xù)行高壓氧治療，準(zhǔn)予帶藥出院。

2 討論

在人的各個(gè)器官組織中，大腦組織對(duì)缺氧極為敏感，CO中毒較為特征性的影像學(xué)表現(xiàn)為大腦雙側(cè)蒼白球異常信號(hào)。根據(jù)CO中毒分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)可分為輕、中、重型，輕型患者可僅表現(xiàn)為頭暈、頭痛、乏力、惡心、嘔吐等癥狀。本病例以突發(fā)單眼失明、吐詞不清、頭暈、四肢乏力等癥狀起病，曾被誤診為“視神經(jīng)炎”、“頸內(nèi)動(dòng)脈夾層”。患者頭顱MRI影像提示雙側(cè)基底節(jié)區(qū)異常信號(hào)，腦白質(zhì)脫髓鞘病變，考慮中毒性病變可能。追問(wèn)病史后，患者有CO接觸史，其癥狀符合輕癥CO中毒臨床表現(xiàn)，相關(guān)檢查排除其他疾病后，根據(jù)職業(yè)性ACMP診斷標(biāo)準(zhǔn)，最終診斷為CO中毒。CRAO是導(dǎo)致突然失明的急癥之一，常由動(dòng)脈痙攣、栓子栓塞、動(dòng)脈炎、動(dòng)脈粥樣硬化等原因引起，患者多伴有高血壓、糖尿病、動(dòng)脈粥樣硬化癥等基礎(chǔ)疾病。該患者既往無(wú)相關(guān)基礎(chǔ)疾病，入院后完善相關(guān)檢驗(yàn)血管炎性指標(biāo)等未見(jiàn)異常，CTA未見(jiàn)異常，排除腦血管疾病等相關(guān)診斷后，考慮為CO中毒所致。

CO中毒并發(fā)CRAO機(jī)制尚不明確，可能與血液粘稠度增加、血小板活化[1-2]，引起血栓形成或栓塞事件[3-4]。本例患者既往無(wú)高血壓、糖尿病、高血脂等危險(xiǎn)因素，入院完善血液流變學(xué)檢驗(yàn)顯示低切變率全血粘度(ηbLr)、血漿粘度(ηPr)增高。ηbLr主要反映血液在微動(dòng)脈中的流動(dòng)速度，與紅細(xì)胞的聚集程度呈正相關(guān)；ηPr增高則反映了血液粘稠度的增加，證明血液呈高粘滯性。高黏度狀態(tài)會(huì)使局部腦組織出現(xiàn)微循環(huán)灌注不足，引起缺血缺氧性損傷。該患者未出現(xiàn)其他組織器官的栓塞，其視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞后再通，可能與血管痙攣或血管微血栓形成后自發(fā)溶解等機(jī)制有關(guān)。

CO中毒在臨床上較為常見(jiàn)，但其所致CRAO十分少見(jiàn)。國(guó)內(nèi)外已有部分文獻(xiàn)[ 5-6]報(bào)道稱(chēng)，CO中毒可引起青光眼、皮質(zhì)盲、視神經(jīng)損害等眼部疾患，但CO中毒所致CRAO國(guó)外未見(jiàn)報(bào)道，國(guó)內(nèi)目前有2例。本病例與冉振龍等[5]報(bào)道的病例相似之處是患者均為輕癥CO中毒，且表現(xiàn)為視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞后再通；不同點(diǎn)是本例患者另一側(cè)眼視力未見(jiàn)受損；而劉麗婭等[6]報(bào)道的病例癥狀較重，雙眼視力均有不同程度的損傷，且視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞后未再通。視網(wǎng)膜缺血超過(guò)時(shí)間窗將出現(xiàn)不可逆的損害。另外，本例患者因重視不夠，未及時(shí)就診，最終導(dǎo)致視力的永久性損害。CO中毒輕癥患者，癥狀消失快，缺乏相應(yīng)體征，往往需結(jié)合患者影像檢查資料以及CO接觸史加以診斷；接診CRAO病人時(shí)，應(yīng)常規(guī)詢問(wèn)其CO等毒物接觸史以及其生化居住環(huán)境等。對(duì)于中至重CO中毒患者，臨床醫(yī)生在關(guān)注其神經(jīng)系統(tǒng)損傷的同時(shí)，應(yīng)注意其視網(wǎng)膜病變，眼底檢查也不應(yīng)忽視，盡量做到早發(fā)現(xiàn)、早治療，以免造成不可挽回的結(jié)果。