湯軍，夏濤

(湖北省第三人民醫(yī)院·湖北省中山醫(yī)院，1.神經(jīng)外科；2.麻醉科，湖北 武漢 430030)

高血壓腦出血是一種常見的腦血管疾病，近年來受生活環(huán)境、飲食習(xí)慣改變等因素的影響，其發(fā)病率呈上升趨勢(shì)[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)[2-3]，約有70%的高血壓腦出血患者發(fā)病部位為基底節(jié)區(qū)，手術(shù)是治療該區(qū)域腦出血的最有效方式。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，顯微鏡下微創(chuàng)血腫清除術(shù)逐漸被應(yīng)用并取得了較好的臨床效果，實(shí)現(xiàn)了對(duì)血腫組織的精準(zhǔn)定位[4]。但如何選擇入路方式仍然是臨床中面臨的難題之一[5]。目前，經(jīng)外側(cè)裂入路與經(jīng)顳葉皮層入路作為主要的顯微手術(shù)入路方式，均具有術(shù)中出血量少、術(shù)后腦組織水腫程度輕等優(yōu)勢(shì)[6-7]。本研究擬對(duì)接受顯微手術(shù)治療的80例基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血患者進(jìn)行回顧性分析，以探究經(jīng)外側(cè)裂與顳葉皮層兩種入路方式的療效及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年6月至2020年6月在湖北省第三人民醫(yī)院收治的80例基底節(jié)高血壓區(qū)腦出血患者為研究對(duì)象。入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《中國(guó)腦出血診治指南(2019)》[8]中高血壓腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)經(jīng)頭顱CT掃描確診的基底節(jié)區(qū)腦出血患者；(3)出血量30～85 mL；(4)發(fā)病至手術(shù)時(shí)間<6 h；(5)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前伴有呼吸衰竭、重要臟器病變、肢體功能障礙患者；(2)腦動(dòng)靜脈畸形出血、腦動(dòng)脈瘤破裂出血患者；(3)合并惡性腫瘤患者；(4)凝血功能障礙或長(zhǎng)期應(yīng)用抗凝藥物患者；(5)嚴(yán)重精神類疾病患者；(6)術(shù)前合并嚴(yán)重感染或免疫功能紊亂患者。根據(jù)治療方式，將80例患者分為經(jīng)顳葉皮層入路顯微手術(shù)(對(duì)照組，n=37)及經(jīng)外側(cè)裂入路顯微手術(shù)組(觀察組，n=43)，兩組患者基線資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者術(shù)前基線資料比較

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方案 兩組患者均行全麻、氣管插管，取仰臥位，密切監(jiān)測(cè)各項(xiàng)生命體征。對(duì)照組患者行經(jīng)顳葉皮層入路顯微手術(shù)：常規(guī)消毒、鋪巾，顯微鏡下選擇顳上回或顳中回，做一長(zhǎng)約8 cm切口，將頭皮切開、銑下骨瓣，待硬腦膜暴露后以放射狀切開，直達(dá)骨窗邊緣處，采用1號(hào)線牽引硬腦膜以顯露腦皮層；通過顳葉皮質(zhì)到達(dá)血腫腔，按照穿刺點(diǎn)將腦皮層切開，分開腦皮質(zhì)、進(jìn)入血腫腔；采用吸引器將血腫吸除，吸除動(dòng)作要輕柔，確認(rèn)患者無活動(dòng)性出血后采用止血紗布進(jìn)行創(chuàng)面貼覆，常規(guī)放置引流管。觀察組患者行經(jīng)外側(cè)裂入路顯微手術(shù)：以翼點(diǎn)為中心做弧形切口，咬除蝶骨嵴，放射狀剪開硬腦膜；若患者顱內(nèi)壓較高，則靜脈滴注20%甘露醇注射液(天津金耀集團(tuán)湖北天藥藥業(yè)股份有限公司)125～250 mL以降低顱內(nèi)壓降；將硬膜敞開，于顯微鏡輔助下銳性分離蛛網(wǎng)膜，打開基底池，充分排出腦脊液；實(shí)施外側(cè)裂分離操作，采用窄腦壓板將外側(cè)裂牽開，充分暴露島葉皮層，術(shù)中應(yīng)用明膠海綿對(duì)腦血管進(jìn)行保護(hù)，注意避開中動(dòng)脈分支，并于無血管區(qū)將島葉切開至血腫腔；對(duì)血腫進(jìn)行吸除，以明膠海綿壓迫止血并沖洗血腫腔，確認(rèn)患者無活動(dòng)性出血后采用止血紗布進(jìn)行創(chuàng)面貼覆，常規(guī)放置引流管。術(shù)后，兩組患者均給予常規(guī)抗感染治療、糾正水電解質(zhì)平衡。

1.2.2 觀察指標(biāo) (1)比較兩組患者手術(shù)時(shí)間及術(shù)后24 h患者血腫清除情況，血腫清除率=(術(shù)前血腫量-術(shù)后24 h血腫量)/術(shù)前血腫量×100%。(2)分別于術(shù)前、術(shù)后3 d、7 d、30 d，采用格拉斯哥昏迷量表(glasgow coma scale，GCS)評(píng)估兩組患者意識(shí)障礙程度，分?jǐn)?shù)越低表示患者意識(shí)障礙越嚴(yán)重。(3)術(shù)后6個(gè)月，采用格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(glasgow outcome score，GOS)評(píng)估兩組患者預(yù)后情況，該評(píng)分包括5個(gè)等級(jí)。評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)如下：I級(jí)，患者恢復(fù)良好或存在輕度缺陷，可正常生活；Ⅱ級(jí)，患者存在輕度殘疾，可獨(dú)立生活；Ⅲ級(jí)，患者存在重度殘疾，無法獨(dú)立生活；Ⅳ級(jí)，患者植物生存或僅存在睡眠、睜眼等最小反應(yīng)；V級(jí)，患者死亡。(4)術(shù)后6個(gè)月，采用日常生活活動(dòng)能力(activity of daily living，ADL)量表評(píng)估兩組患者生活能力，該量表包括5個(gè)等級(jí)。評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)如下：I級(jí)，患者生命體征及日常生活能力完全恢復(fù)；Ⅱ級(jí)，患者生命體征及日常生活能力基本恢復(fù)；Ⅲ級(jí)，患者生命體征明顯恢復(fù)，需要他人幫助進(jìn)行日常生活；Ⅳ級(jí)，臥床，但意識(shí)清醒；V級(jí)，患者植物生存。(5)記錄并比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況，包括顱內(nèi)感染、肺部感染、二次出血、消化道出血、腦梗死等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)時(shí)間及術(shù)后24 h血腫清除情況比較

觀察組患者手術(shù)時(shí)間較對(duì)照組延長(zhǎng)，但兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組患者血腫清除率優(yōu)于對(duì)照組，兩組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)時(shí)間及術(shù)后24 h血腫清除情況比較

2.2 兩組患者手術(shù)前后意識(shí)障礙程度比較

術(shù)前，兩組患者GCS評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3 d、7 d、30 d，觀察組患者GCS評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后GCS評(píng)分比較分)

2.3 兩組患者術(shù)后6個(gè)月預(yù)后情況比較

術(shù)后6個(gè)月，對(duì)照組中GOS分級(jí)為I級(jí)、II級(jí)、III級(jí)、IV級(jí)、V級(jí)的患者分別為10例、9例、8例、7例、3例；觀察組中分別為19例、13例、7例、3例、1例；觀察組患者GOS分級(jí)優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者GOS分級(jí)比較[n(%)]

2.4 兩組患者術(shù)后6個(gè)月日常生活能力比較

術(shù)后6個(gè)月，對(duì)照組中有3例患者死亡、觀察組中有1例患者死亡，因此進(jìn)行ADL評(píng)估的對(duì)照組患者為34例，觀察組患者42例；對(duì)照組中ADL分級(jí)為I級(jí)、II級(jí)、III級(jí)、IV級(jí)、V級(jí)的患者分別為8例、7例、8例、4例、7例，觀察組中分別為17例、12例、7例、2例、3例，觀察組患者ADL分級(jí)優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者ADL分級(jí)比較[n(%)]

2.5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

術(shù)后，對(duì)照組中發(fā)生顱內(nèi)感染、肺部感染、二次出血、消化道出血、腦梗死的患者分別為3例、1例、2例、2例、1例，觀察組中分別為2例、2例、2例、1例、1例，兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表6。

表6 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討論

高血壓性腦出血屬于腦底小動(dòng)脈病理性變化，其病因多為長(zhǎng)期高血壓及腦動(dòng)脈硬化引起的血管破裂出血，基底節(jié)區(qū)為高發(fā)區(qū)域，死亡率及致殘率較高，嚴(yán)重威脅患者生命健康，治療方式包括藥物保守治療及外科手術(shù)治療[9-10]。藥物保守治療能夠在一定程度上清除水腫、緩解顱內(nèi)高壓，但具有起效慢等缺點(diǎn)，且長(zhǎng)期服藥可能導(dǎo)致患者依從性下降，特別是出血量較大的患者不宜采用保守治療[11]。近年來，微創(chuàng)血腫清除術(shù)逐漸應(yīng)用于基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血的治療中。相較于傳統(tǒng)開顱手術(shù)，微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用在徹底清除血腫的同時(shí)還具有創(chuàng)傷小、準(zhǔn)確性高、并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)小等優(yōu)勢(shì)，進(jìn)一步提升了治療效果，有利于患者術(shù)后恢復(fù)[12-13]。微創(chuàng)血腫清除術(shù)的入路方式主要包括經(jīng)外側(cè)裂入路、經(jīng)顳葉皮層入路兩種，在入路方式的選擇上還存在一定爭(zhēng)議[14]。

在本研究中，觀察組患者血腫清除率及術(shù)后3 d、7 d、30 d GCS評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組，提示經(jīng)外側(cè)裂入路有利于血腫清除及促進(jìn)患者意識(shí)恢復(fù)，具有較好的近期療效。分析其原因可能是對(duì)照組采用的經(jīng)顳葉皮層入路需要將顳中回皮質(zhì)或顳上回皮質(zhì)切開，從而進(jìn)入血腫區(qū)，對(duì)患者的腦組織造成較大損傷，而觀察組采用的經(jīng)外側(cè)裂入路方式僅需將少許島葉皮質(zhì)切開，利用人體自然解剖間隙抵達(dá)島葉皮質(zhì)，手術(shù)路徑較短直達(dá)血腫區(qū)，避免了對(duì)額顳皮層產(chǎn)生損傷，患者腦損傷程度較少，因此有利于術(shù)后恢復(fù)[15-16]。隋宇玲[17]指出，高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血患者行外側(cè)裂入路手術(shù)后，血腫清除程度、術(shù)后7 d內(nèi)GCS評(píng)分及腦水腫程度均優(yōu)于行經(jīng)顳葉皮層入路手術(shù)者，與本研究結(jié)果一致。國(guó)外Ulutas等[18]也指出，外側(cè)裂入路可避免骨和肌肉組織的干擾，有利于擴(kuò)大手術(shù)視野，清晰地暴露靶區(qū)，最終提高手術(shù)效果。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組患者術(shù)后6個(gè)月GOS分級(jí)及ADL分級(jí)均優(yōu)于對(duì)照組，提示經(jīng)外側(cè)裂入路有利于改善患者預(yù)后、促進(jìn)患者日常生活能力恢復(fù)，具有較好的遠(yuǎn)期療效。顧應(yīng)江等[19]以63例高血壓基底節(jié)區(qū)殼核出血患者為研究對(duì)象，發(fā)現(xiàn)采取經(jīng)外側(cè)裂島葉入路的患者術(shù)后3個(gè)月預(yù)后良好率及ADL評(píng)分均優(yōu)于顳葉皮質(zhì)入路者，與本研究結(jié)果一致。此外，本研究中兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示經(jīng)外側(cè)裂入路并未增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，與劉海兵等[20]研究結(jié)果一致。值得指出的是，觀察組患者手術(shù)時(shí)間較對(duì)照組延長(zhǎng)，與伍偉俊等[21]提出的外側(cè)裂-島葉入路手術(shù)時(shí)間較顳葉皮質(zhì)入路延長(zhǎng)的研究結(jié)果一致，可能是由于經(jīng)外側(cè)裂入路需要對(duì)外側(cè)裂進(jìn)行分離，增加10～15 min的手術(shù)時(shí)間，因此需要提升操作者對(duì)該技術(shù)的熟練程度以縮短手術(shù)時(shí)間。

綜上所述，與經(jīng)顳葉皮層入路相比，經(jīng)外側(cè)裂入路顯微手術(shù)可有效提高基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血患者血腫清除率，促進(jìn)患者意識(shí)及日常生活能力恢復(fù)，且不增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。