臧加英，王葉紅，高波

(1.南京市高淳區(qū)人民醫(yī)院超聲科，江蘇 南京 211300；2.遵義醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院超聲科，廣東 珠海 519100)

壓力性尿失禁(stress urinary incontinence，SUI)是一種常見(jiàn)的女性產(chǎn)后不良癥狀，影響著全球25%～45%的女性[1]，主要表現(xiàn)為勞累過(guò)程中腹內(nèi)壓力升高而引起尿液滲漏。SUI會(huì)嚴(yán)重?fù)p害女性生活質(zhì)量，并給社會(huì)醫(yī)療保健系統(tǒng)帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。目前，臨床診斷SUI的方法較多，如磁共振成像、超聲成像、X線盆腔造影等。磁共振可較好的顯示盆底結(jié)構(gòu)，但檢查費(fèi)用高，掃描時(shí)間長(zhǎng)，且對(duì)于體內(nèi)植入磁金屬者不能進(jìn)行檢查[2]。X線盆腔造影操作過(guò)程復(fù)雜，分辨率較低，且檢查前需膀胱排空，無(wú)法廣泛應(yīng)用[3]。超聲檢查具有操作快捷、無(wú)輻射、重復(fù)性好、價(jià)格適中等特點(diǎn)，在SUI的診斷中已有較廣泛的應(yīng)用。但我國(guó)對(duì)超聲診斷SUI的標(biāo)準(zhǔn)目前尚未統(tǒng)一[4]，對(duì)其診斷特點(diǎn)和價(jià)值仍需進(jìn)一步的了解。此外，影響SUI的因素較多，明確其發(fā)生的危險(xiǎn)因素，對(duì)臨床診斷具有重要意義。本研究旨在探討盆底超聲在SUI中的應(yīng)用價(jià)值及影響SUI發(fā)生的危險(xiǎn)因素。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2019年4月至2020年5月于南京市高淳區(qū)人民醫(yī)院接受盆底超聲檢查的產(chǎn)后女性120例為研究對(duì)象，根據(jù)是否存在SUI分為SUI組(n=68)和對(duì)照組(n=52)。其中SUI組患者年齡29～60歲，平均(41.3±6.8)歲。對(duì)照組年齡28～59歲，平均(40.1±5.4)歲。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18歲；(2)接受盆底超聲檢查者；(3)SUI組患者在打噴嚏、咳嗽、用力時(shí)有漏尿表現(xiàn)，尿動(dòng)力學(xué)檢查核實(shí)者；(4)無(wú)泌尿系統(tǒng)病史者；(5)臨床資料完整者；(6)知情同意者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者；(2)合并感染、神經(jīng)系統(tǒng)異常者；(3)合并泌尿系統(tǒng)腫瘤者；(4)合并嚴(yán)重盆腔疾病者；(5)合并認(rèn)知、精神類(lèi)及嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病者。

1.2 方法

使用GE-E10 型彩色多普勒超聲診斷儀(美國(guó)GE 公司)進(jìn)行檢測(cè)，選用經(jīng)陰道的腔內(nèi)容積探頭，頻率為4～8 MHz。受檢者排空大小便后，取仰臥位，使用醫(yī)用避孕套包裹探頭，涂抹耦合劑。將探頭置于患者的會(huì)陰部，顯示盆底正中矢量切面，圖像包括膀胱、尿道、陰道、直腸、肛管以及肛直腸角等。采集患者靜息狀態(tài)下和Valsalva 狀態(tài)下圖像，并采用多普勒超聲原裝軟件進(jìn)行分析。見(jiàn)圖1。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)靜息膀胱尿道后角、Valsalva膀胱尿道后角、尿道旋轉(zhuǎn)角度、膀胱頸移動(dòng)度和逼尿肌厚度等；(2)盆底超聲對(duì)SUI的診斷價(jià)值；(3)SUI發(fā)生的危險(xiǎn)因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組對(duì)象超聲檢查特征比較

SUI組靜息時(shí)膀胱尿道后角、Valsalva時(shí)膀胱尿道后角、尿道旋轉(zhuǎn)角度和膀胱頸移動(dòng)度大于對(duì)照組(P<0.05)，兩組對(duì)象逼尿肌厚度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組對(duì)象超聲檢查特征比較

2.2 盆底超聲對(duì)SUI的診斷價(jià)值分析

將兩組對(duì)象超聲檢查時(shí)具有顯著差異的超聲參數(shù)納入ROC曲線模型，結(jié)果表明，各參數(shù)聯(lián)合預(yù)測(cè)的AUC為0.808。見(jiàn)圖2。

2.3 SUI發(fā)生的單因素

單因素分析表明，SUI在產(chǎn)次、分娩方式、新生兒體質(zhì)量、孕前體質(zhì)量及會(huì)陰撕裂中的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；在年齡、體質(zhì)指數(shù)、孕期增加體質(zhì)量、孕期飲酒、便秘、分娩孕周、家庭收入、會(huì)陰側(cè)切、喂養(yǎng)方式、產(chǎn)后體力勞動(dòng)中的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 SUI發(fā)生的單因素

2.4 SUI發(fā)生的危險(xiǎn)因素

根據(jù)單因素分析結(jié)果，將病患產(chǎn)次、分娩方式、新生兒體質(zhì)量、孕前體質(zhì)量以及會(huì)陰撕裂納入影響因素分析先行賦值，多因素Logistic回歸分析顯示，產(chǎn)次≥2次、陰道分娩、新生兒體質(zhì)量≥4 000g、孕前體質(zhì)量≥60 kg及會(huì)陰撕裂是SUI發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素。見(jiàn)表3及表4。

表3 Logistic回歸賦值

3 討論

女性盆底功能障礙性疾病是全球范圍內(nèi)備受關(guān)注的社會(huì)衛(wèi)生問(wèn)題，其中SUI是最常見(jiàn)的一種類(lèi)型[5]。臨床上診斷SUI主要根據(jù)患者癥狀、尿力動(dòng)力學(xué)檢查、超聲診斷等[6]。相關(guān)研究[7-8]表明，病患在靜息狀態(tài)及valsalva 動(dòng)作下膀胱頸移動(dòng)度及尿道旋轉(zhuǎn)角度等均可作為判斷SUI早期病變的依據(jù)。SUI患者通常存在膀胱尿道周?chē)M織形態(tài)、結(jié)構(gòu)的改變以及尿道組織支持結(jié)構(gòu)薄弱，尿道周?chē)M織的慢性損傷，是促進(jìn)其發(fā)生的重要病理生理原因[9]。膀胱頸移動(dòng)度與膀胱尿道支持結(jié)構(gòu)和尿道周?chē)M織密切相關(guān)，膀胱頸的移動(dòng)度是反映膀胱和尿道周?chē)С纸Y(jié)構(gòu)功能狀態(tài)的重要指標(biāo)[10]。研究[11]表明，膀胱頸移動(dòng)度增加5 mm，SUI的發(fā)生率將增加3%～4%。膀胱尿道后角和尿道旋轉(zhuǎn)角度同樣是反映尿道周?chē)M織最大收縮力、持續(xù)收縮時(shí)間下降的重要指標(biāo)。晏昱婧等[12]研究指出，膀胱尿道后角、尿道旋轉(zhuǎn)角度及膀胱頸移動(dòng)度對(duì)診斷SUI具有重要作用。本研究發(fā)現(xiàn)，SUI組靜息時(shí)膀胱頸角度、Valsalva時(shí)膀胱尿道后角、尿道旋轉(zhuǎn)角度和膀胱頸移動(dòng)度大于對(duì)照組(P<0.05)，提示膀胱尿道后角和膀胱頸移動(dòng)度的增加，可促進(jìn)膀胱頸位置移動(dòng)，降低尿道肌肉功能的穩(wěn)定性。此外，將兩組超聲檢查時(shí)具有顯著差異的超聲參數(shù)納入ROC曲線模型，結(jié)果表明，各參數(shù)聯(lián)合預(yù)測(cè)的AUC為0.808，與信吉偉等[13]的研究結(jié)果基本一致，表明預(yù)測(cè)結(jié)果可信度較高，盆底超聲可為SUI的早期診斷提供重要幫助。

SUI發(fā)生的影響因素較多，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜。本研究經(jīng)Logistic回歸分析表明，產(chǎn)次≥2次、陰道分娩、新生兒體質(zhì)量≥4 000 g、孕前體質(zhì)量≥60 kg及會(huì)陰撕裂是SUI的主要危險(xiǎn)因素。妊娠過(guò)程中盆腔筋膜代償性改變以及長(zhǎng)期腹內(nèi)壓力的增加，可導(dǎo)致孕產(chǎn)婦不能有效抵抗盆底肌力下降，造成盆底韌帶、筋膜等損傷或脫垂[14]。而產(chǎn)婦多次分娩、陰道分娩、新生兒體質(zhì)量≥4 000 g等，均可造成盆腔筋膜慢性損傷。有研究[15]表明，陰道分娩過(guò)程中新生兒體質(zhì)量較大或多次分娩的產(chǎn)婦會(huì)陰部位組織水腫和牽拉較為嚴(yán)重，可導(dǎo)致尿道括約肌神經(jīng)損傷的幾率增加5%～8%。此外，陰道分娩的產(chǎn)婦容易造成陰道撕裂，而陰道撕裂可導(dǎo)致盆底組織神經(jīng)損傷嚴(yán)重，造成盆底肌肉松弛，使得尿道膀胱頸下移，導(dǎo)致腹壓上升，誘發(fā)SUI的發(fā)生[16]。有研究[17]指出，孕前體質(zhì)指數(shù)偏高的產(chǎn)婦產(chǎn)后發(fā)生SUI的風(fēng)險(xiǎn)較高，但也有研究[18]表明，孕前體質(zhì)指數(shù)并非是誘發(fā)SUI發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這可能是因?yàn)镾UI發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，是由多因素共同作用的結(jié)果，僅僅考慮孕前體質(zhì)指數(shù)無(wú)法準(zhǔn)確作為評(píng)估依據(jù)。肥胖人群大多伴有腹壓上升，肌肉松弛，盆底神經(jīng)系統(tǒng)異常等[19]。孕前體質(zhì)量較高者，發(fā)生SUI的風(fēng)險(xiǎn)較高，而改變生活方式及減輕體重可有效降低SUI發(fā)生率。本研究發(fā)現(xiàn)，孕前體質(zhì)量≥60 kg是SUI發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素，提示孕前體質(zhì)量過(guò)高孕婦更易發(fā)生SUI。

綜上所述，盆底超聲檢查參數(shù)對(duì)診斷SUI具有較好的參考價(jià)值。此外，產(chǎn)次≥2次、陰道分娩、新生兒體質(zhì)量≥4 000 g、孕前體質(zhì)量≥60 kg及會(huì)陰撕裂是誘發(fā)SUI的主要危險(xiǎn)因素，對(duì)于有以上臨床特征的產(chǎn)婦，應(yīng)加強(qiáng)指導(dǎo)，并積極干預(yù)，以降低SUI的發(fā)生率。