王譯，杜逸亭，馬驕，巨容

(電子科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦女兒童醫(yī)院·成都市婦女兒童中心醫(yī)院，四川 成都 611731)

隨著救治技術(shù)的進步，早產(chǎn)兒尤其是極低出生體重兒(very low birth weight infants，VLBWI)的存活率有了顯著提高。有研究[1-2]顯示，出生時體重在500～1500 g的新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎(necrotizing enterocolitis，NEC)的發(fā)病率約為7%，病死率為20%～30%。VLBWI是指出生體重為1 000 ～1 500 g的新生兒，因身體發(fā)育狀況極不成熟，住院時間長，院內(nèi)并發(fā)癥多，故恰當(dāng)?shù)奈桂B(yǎng)管理對其存活有重要作用[3]。母乳是新生兒純天然的營養(yǎng)來源，營養(yǎng)價值高，是其他人工配方乳不能替代的。本研究旨在分析母乳喂養(yǎng)對VLBWI近期臨床預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年1月至2019年12月出生于電子科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦女兒童醫(yī)院VLBWI 139例為研究對象，根據(jù)喂養(yǎng)方式不同分為母乳喂養(yǎng)組(n=76)和早產(chǎn)兒配方乳喂養(yǎng)組(n=63)。母乳喂養(yǎng)組中，男性40例，女性36例；胎齡(30.6±3.5)周；出生體重(1247±418.3)g。早產(chǎn)兒配方乳喂養(yǎng)組中，男性35例，女性28例；胎齡(30.3±2.9)周；出生體重(1 253±398.2)g。本研究院倫理委員審核批準(zhǔn)，且兩組新生兒性別、胎齡、出生體重比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：出生體重<1 500 g，入院日齡≤24 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)先天性消化道畸形；(2)遺傳代謝性疾??；(3)重度窒息；(4)合并其他影響住院天數(shù)的疾?。?5)非醫(yī)囑離院或因其他原因死亡者。本研究終點為遵醫(yī)囑離院(離院標(biāo)準(zhǔn)：體重≥1 800 g，孕周≥35周，能經(jīng)口完成全奶量，無影響出院的疾病)。

1.2 方法

母乳喂養(yǎng)組采用母乳喂養(yǎng)，母乳由家長按照規(guī)范要求貯存，按時按量送至科室。當(dāng)喂養(yǎng)量達100 mL·kg-1·d-1時，使用母乳添加劑強化，一般從1/4開始，3 d無明顯不適則改為1/2，3 d后仍無明顯不適則加為全強化；早產(chǎn)兒配方乳喂養(yǎng)組采用早產(chǎn)兒配方乳喂養(yǎng)，熱卡80 kcal/100 mL。兩組患兒均在生后24 h內(nèi)開奶，經(jīng)口胃管間歇性喂養(yǎng)，1 mL/kg，1次/2 h，并以20 mL·kg-1·d-1的速度加奶。有腹脹、嘔吐表現(xiàn)的患兒，注奶前先回抽胃內(nèi)容物，如殘留奶量≤前次奶量10%，則注回胃內(nèi)，當(dāng)次喂奶時減去殘留奶量。如殘留奶量>前次奶量/3，則停喂1次。同時，根據(jù)新生兒的成長需要和機體的適應(yīng)情況，逐漸增加喂養(yǎng)量。動態(tài)評估患兒吸吮、吞咽能力，適時給予奶瓶吸吮喂養(yǎng)。經(jīng)腸內(nèi)喂養(yǎng)能量不夠者，按《早產(chǎn)兒管理指南》[4]、《早產(chǎn)/低出生體重兒喂養(yǎng)建議》[5]制定腸外靜脈營養(yǎng)予以補足。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)喂養(yǎng)相關(guān)情況：包括恢復(fù)至出生體重所需時間、奶量達100 mL·kg-1·d-1所需時間、靜脈營養(yǎng)時間和體重增長速率；(2)相關(guān)不良事件的發(fā)生率：感染、喂養(yǎng)不耐受和Ⅱ～Ⅲ期NEC的發(fā)生率。感染事件包括敗血癥、肺炎、腸炎、尿路感染和顱內(nèi)感染；喂養(yǎng)不耐受為具備下列1項及以上者：腹脹、嘔吐(嘔吐物為膽汁或血性物質(zhì)，嘔吐≥3次/d、殘奶量>前次喂奶量的1/3、奶量不增或減少≥3 d；NEC的診斷按《實用新生兒學(xué)》的標(biāo)準(zhǔn)[6]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組新生兒喂養(yǎng)相關(guān)情況比較

兩組新生兒靜脈營養(yǎng)時間、體重增長率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；母乳喂養(yǎng)組新生兒恢復(fù)出生體重所需時間、奶量達100 mL·kg-1·d-1時間、住院時間短于早產(chǎn)兒配方乳喂養(yǎng)組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組新生兒喂養(yǎng)相關(guān)情況比較

2.2 兩組新生兒喂養(yǎng)相關(guān)不良事件發(fā)生率比較

兩組新生兒喂養(yǎng)中的感染率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；母乳喂養(yǎng)組新生兒喂養(yǎng)不耐受及Ⅱ～Ⅲ期NEC的發(fā)生率低于早產(chǎn)兒配方奶組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組新生兒喂養(yǎng)相關(guān)不良事件發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

VLBWI器官系統(tǒng)發(fā)育不成熟，抵抗力低下，出生后易并發(fā)各種疾病，合理喂養(yǎng)是提高新生兒存活的重要一環(huán)。母乳中含多種抗體和免疫物質(zhì)，能夠增強新生兒的抵抗力，特別是早產(chǎn)兒母乳中的蛋白質(zhì)含量及多種礦物質(zhì)含量高于足月兒母乳，更加適合早產(chǎn)嬰兒的生長發(fā)育，降低相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率[3，7]。國內(nèi)外均倡導(dǎo)在新生兒重癥監(jiān)護病房(neonatal intensive care unit，NICU)中施行母乳喂養(yǎng)，同時早產(chǎn)兒營養(yǎng)需求高，純母乳喂養(yǎng)不能完全滿足生長需求，后期常需添加母乳強化劑[3]。本研究結(jié)果顯示，母乳喂養(yǎng)組新生兒恢復(fù)至出生體重所需時間、奶量達100 mL·kg-1·d-1所需時間和住院時間均短于配方奶喂養(yǎng)組(P<0.05)，表明母乳喂養(yǎng)有利于VLBWI的生長發(fā)育；而兩組新生兒所需靜脈營養(yǎng)時間和體重增長速率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，可能與本研究樣本量較少有關(guān)。

感染是VLBWI常見并發(fā)癥，理論上母乳初乳中含有的多種抗體和免疫物質(zhì)，可以增強早產(chǎn)兒的免疫保護力，降低感染發(fā)生率。國外學(xué)者研究[8]發(fā)現(xiàn)，在出生后28 d內(nèi)母乳喂養(yǎng)量每增加10 mL·kg-1·d-1，感染發(fā)生率可降低約19%。本研究結(jié)果顯示，兩組新生兒非NEC的院內(nèi)感染發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，考慮院內(nèi)感染的發(fā)生受多因素影響，而非一個因素作用。

新生兒喂養(yǎng)不耐受也是較易發(fā)生的并發(fā)癥，為新生兒胃腸功能異常導(dǎo)致喂養(yǎng)困難的一組癥候群[9]。VLBWI胃腸道發(fā)育極不成熟，且胃腸動力差，是導(dǎo)致喂養(yǎng)不耐受的關(guān)鍵因素。有資料[10]顯示，母乳喂養(yǎng)新生兒的胃排空更快，可能與母乳中清蛋白比例較高，胃內(nèi)凝乳更柔滑有關(guān)。而母乳內(nèi)所含的膽汁可刺激脂肪酶在新生兒十二指腸內(nèi)被膽鹽激活，乳化母乳中的脂肪，使其成為小微粒，有利于脂肪消化吸收[11]。此外，早產(chǎn)兒母乳中的谷氨酰胺，可維護小腸黏膜的結(jié)構(gòu)完整性，降低腸道通透性，協(xié)助水鈉在小腸內(nèi)的轉(zhuǎn)運，促進分泌型IgA的產(chǎn)生，增加消化酶的活性，促進胰腺功能；?；撬峥梢栽鲞M機體免疫功能，有利于脂類的消化吸收。在多種因素的作用下，母乳通過提高胃腸屏障功能、促進消化吸收，從而提高VEBWL喂養(yǎng)耐受性。本研究也顯示，母乳喂養(yǎng)組新生兒喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生率低于早產(chǎn)兒配方奶組(P<0.05)。

NEC是新生兒期常見的嚴重獲得性胃腸道疾病，早產(chǎn)兒尤其 VLBWI多見，是新生兒腸穿孔的主要原因之一。國內(nèi)外資料[12]顯示，新生兒NEC的發(fā)病率為5%～10%，死亡率可達10%～30%。目前普遍認為，純母乳喂養(yǎng)可降低NEC發(fā)生風(fēng)險、提高早產(chǎn)兒存活率，并改善遠期預(yù)后[13]，可能是母乳中的低聚糖可有效阻止細菌黏附于消化道黏膜，還可促進雙歧桿菌生長。此外，母乳內(nèi)分泌型IgA對消化道也有保護作用[14]。本研究結(jié)果也顯示，母乳喂養(yǎng)組Ⅱ～Ⅲ期NEC的發(fā)生率低于早產(chǎn)兒配方乳喂養(yǎng)組(P<0.05)。

綜上，母乳喂養(yǎng)可以促進VLBWI的恢復(fù)，縮短住院時間，降低新生兒喂養(yǎng)不耐受及NEC的發(fā)生率，值得倡議推廣。