馬翔

(蚌埠醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院肝膽外科，安徽 蚌埠 233000)

原發(fā)性肝癌是臨床常見的惡性腫瘤，好發(fā)于中老年男性，發(fā)病率和死亡率均較高。據(jù)報道[1]，肝癌發(fā)病率居惡性腫瘤的第5位，死亡率居第2位，造成了沉重的社會疾病負擔。以手術切除為主的綜合治療是目前臨床救治的主要手段，包括常規(guī)開腹切除術和腹腔鏡肝切除(laparoscopic hepatectomy，LH)。目前，普遍認為LH已成為直徑≤5 cm原發(fā)性肝癌的首選，手術更加微創(chuàng)，切口更美觀，明顯減輕患者身心痛苦，相關報道[2-3]也較多。但對于原發(fā)性大肝癌，LH是否適合開展和推廣應用尚無權威定論。隨著LH技術經(jīng)驗積累和適應癥逐步擴大，LH逐漸用于治療原發(fā)性大肝癌，其臨床價值日益受到重視，但其手術效果和安全性與開腹肝切除術相比，是否具備顯著優(yōu)勢尚未明確，需大量研究論證探討[4]。本研究回顧性分析LH對84例原發(fā)性大肝癌的手術資料進行分析，重點探討LH的近期療效及其對血清腫瘤標志物的影響。

1 資料和方法

1.1 一般資料

收集2016年1月至2019年12 月在蚌埠醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院肝膽外科接受肝切除術治療的84例原發(fā)性大肝癌患者。納入標準：(1) 符合《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范》[5]中“原發(fā)性大肝癌”的診療標準，且經(jīng)手術病理證實；(2) 肝功能Child-Pugh分級A級；(3) 術前經(jīng)科室專家風險評估，術前情況良好，能耐受全麻和肝切除手術；(4) 術前詳細溝通，告知可供術式選擇及不同術式的潛在風險及收益，手術均在患者及家屬知情同意下進行，具體術式選擇以患者意愿為準；(5) 相關資料保留完整。排除標準：(1) 合并肝內外轉移、肝癌破裂、需要聯(lián)合其他臟器切除；(2) 存在其他惡性腫瘤疾病。依據(jù)患者術式意愿分為LH組(n=43)和開腹組(n=41)。兩組原發(fā)性大肝癌患者的基線資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

1.2 方法

手術均在氣管插管吸入和靜脈復合全身麻醉下進行，術前30 min預防性使用第二代頭孢抗生素，手術均由科室肝切除術經(jīng)驗豐富的醫(yī)師操作。(1) LH組：臍上穿刺建立CO2氣腹，氣腹壓維持12～14 mmHg，臍下穿刺孔作為觀察孔。根據(jù)術前檢查的腫瘤位置及大小，在上腹作3～4個操作孔。確定Trocar位置后進行腔鏡探查，觀察肝臟形態(tài)、肝硬化程度和腫瘤位置、大小、邊界等情況，觀察腹盆腔有無腫瘤侵犯和種植，若發(fā)現(xiàn)腫瘤破裂、侵犯臨近臟器或肝內轉移，需中轉開腹。嚴格按照無瘤原則，明確腫瘤切除范圍和肝靜脈走向，并在肝表面用電凝鉤進行標記。超聲刀沿著標記線逐步離斷肝實質，完整切除腫瘤，確保足夠切緣，雙極電凝止血。用無菌蒸餾水反復沖洗肝斷面，觀察有無滲血和膽汁滲漏，若出現(xiàn)活動性出血或膽汁滲漏，用4-0或5-0無損傷Prolene線縫扎即可，并再次確認。延長臍下孔切口，將標本置入標本帶并取出，常規(guī)放置引流管。(2) 開腹組：進行常規(guī)開腹肝切除術，于肋緣下行反“L”形切口，全方位腹腔拉鉤充分暴露術野，仔細探查腹腔內情況，觀察腹腔內有無血性積液、肝硬化程度、腫瘤位置、腫瘤大小及有無肝內轉移、腫瘤破裂和其他臟器受累等情況，并明確腫瘤切除范圍并標記。術中游離肝周韌帶，預置肝門阻斷帶，超聲刀離斷肝實質前分離結扎病變肝動脈、門靜脈和相關的肝膽管，對肝斷面的處理同LH組，留置引流管。兩組術后均給予抗感染、護肝、營養(yǎng)支持和鎮(zhèn)痛等常規(guī)對癥處理，術后2～3 d拔除尿管，腹腔引流管拔除時機根據(jù)引流量和性狀決定。術后1～3個月內門診至少復查1次，院后3個月后可每半年復查1～2次。

1.3 觀察指標

兩組手術近期療效依據(jù)手術指標、術后恢復情況、術后并發(fā)癥評價，手術指標包括手術時間、術中出血量、輸血率、R0切緣以及切緣；術后恢復指標包括首次下床活動時間、腹腔引流管留置時間和住院時間；術后并發(fā)癥采用常用的Clavien分級系統(tǒng)[6]，肝切除術后Clavien I～II級并發(fā)癥如難治性腹水、肺部或其他部位感染，Clavien≥III級的并發(fā)癥為嚴重并發(fā)癥，如反應性胸腔積液、肝斷面包裹性積液、膽汁漏、呼吸衰竭、單個或多個器官功能障礙甚至死亡?？偛l(fā)癥率=發(fā)生并發(fā)癥的患者例數(shù)/總例數(shù)×100%。術前和術后30 d均檢測血清甲胎蛋白(alpha fetoprotein，AFP)、癌坯抗原(carcino embryonic antigen，CEA)、糖類抗原199(carbohydrate antigen 199，CA199)水平，晨起空腹采血并收集血清樣本，-20 ℃冷存，由檢驗科人員采用電化學發(fā)光全自動免疫分析儀(羅氏Cobas E411型)檢測。

1.4統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 兩組原發(fā)性大肝癌患者基線資料比較

LH組和開腹組原發(fā)性大肝癌患者性別、年齡、腫瘤直徑、乙肝表面抗原(+/-)、腫瘤部位以及有無肝硬化方面比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組原發(fā)性大肝癌術前基線資料比較

2.2 兩組圍手術期相關指標比較

LH組和開腹組手術時間、術中出血量、輸血率、R0切緣和切緣比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；LH組術后首次下床活動時間、引流管留置時間、住院時間均短于開腹組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組圍手術期相關指標比較

2.3 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較

LH組術后總并發(fā)癥率低于開腹組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組術后并發(fā)癥比較[n(%)]

2.4 兩組血清AFP、CEA、CA199水平比較

LH組和開腹組術后30 d復查時血清AFP、CEA、CA199水平均較術前明顯下降(P<0.05)；兩組術后30 d血清AFP、CEA、CA199水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組血清AFP、CEA、CA199水平比較

3 討論

我國是肝癌高發(fā)地區(qū)，肝癌患者人數(shù)占世界肝癌人數(shù)的50%以上[7]。LH是直徑≤5 cm肝癌患者的首選術式，且不受腫瘤部位的影響，使外科治療更加微創(chuàng)和精細化。但肝癌起病隱匿，早期多無明顯或特異性癥狀，使得臨床確診收治的原發(fā)性大肝癌患者占大多數(shù)，且常伴有慢性乙型肝炎和肝炎后肝硬化，引起肝功能不同程度受損，易引起門靜脈高壓和凝血功能異常[8]，導致患者對手術的耐受程度下降，手術操作難度和并發(fā)癥風險隨之增加。隨著LH技術經(jīng)驗積累，原發(fā)性肝癌伴肝硬化接受LH也能取得良好手術效果，術中注重保護腹壁側支循環(huán)和淋巴管道，術后腹水和感染發(fā)生率降低，安全性明顯提高。近些年，LH開始逐漸用于原發(fā)性大肝癌患者，但其臨床應用仍存在一定疑慮和挑戰(zhàn)，可供采納參考的循證偏少，其臨床價值需進一步論證和總結。

本研究收集的肝癌患者腫瘤直徑5～10 cm，與目前LH技術水平和腫瘤學特點有關，直徑>10 cm腫瘤多存在明顯的占位效應，侵犯周圍組織，手術操作安全風險高，且難以達到R0切緣，是LH治療的嚴格禁忌證，故予以排除。本研究顯示，LH組和開腹組手術時間、術中出血量、輸血率和R0切緣方面接近，但術后首次下床活動時間、引流管留置時間、住院時間均少于開腹組，表明LH和開腹切除術均能達到滿意的腫瘤切除效果，但LH在促進患者術后恢復方面有明顯優(yōu)勢，這與先前的報道[9-10]相符，原因與二者手術創(chuàng)傷程度有關，開腹術需行20～25 cm的反“L”型切口，手術創(chuàng)傷大，疼痛明顯，早期下床活動困難，延長術后恢復時間。本研究顯示，LH組術后總并發(fā)癥率為18.60%，低于開腹組的36.59%，表明LH在減少手術并發(fā)癥方面占優(yōu)勢，有利促進術后恢復和縮短住院時間。本研究由于納入病例偏少和觀察年限較短，未能觀察二者的預后生存差異，存在著一定的不足之處。LH和開腹術對直徑≤5 cm原發(fā)性肝癌患者的1年、3年和5年的總生存(overall survival，OS)和無復發(fā)生存期(progression-free survival，PFS)無明顯影響，二者遠期預后相當，但二者術式對原發(fā)性大肝癌患者遠期預后有無顯著影響尚不明確。有報道[11]指出，LH治療直徑5～10 cm原發(fā)性肝癌患者的3年OS、PFS分別為80.00%、66.67%，與開腹術79.31%、65.52%接近，提示二者的遠期預后效果相當，但該報道例數(shù)偏少，且為單中心回顧性分析，還需后續(xù)多中心大樣本研究進行探究。血清AFP、CEA、CA199是肝癌常用的腫瘤標志物，敏感性高，在肝癌疾病診斷、病情變化和手術療效評估方面具有重要監(jiān)測價值[12]。李少華等[13]指出，大肝癌患者接受射頻消融術(radio frequency ablation，RFA)聯(lián)合經(jīng)皮肝動脈栓塞化療(transcatheter arterial chemoembolization，TACE)后血清AFP、CA199水平顯著下降。本研究也顯示，兩組術后30 d血清AFP、CEA、CA199水平均較術前明顯下降，且組間比較差異無統(tǒng)計學意義，表明LH和開腹術的手術近期療效均較好，均能有效穩(wěn)定病情和改善預后。

LH治療原發(fā)性大肝癌需注意以下幾點：(1) 控制出血。術中腔鏡超聲仔細探查，明確腫瘤毗鄰肝內血管和膽道的走行及解剖關系，避免離斷肝實質過程中，因操作不當對主要管道結構造成誤傷。術者利用腹腔鏡的放大功能，根據(jù)腫瘤所在肝段，充分游離肝臟和解剖肝門，使預切除肝段充分顯露，確保視野良好，便于及時發(fā)現(xiàn)和處理出血點。同時選擇合適的肝血流阻斷方法，解剖型肝切除術者選擇區(qū)域性入肝血流阻斷，非解剖性切除術者選擇Pringle手法間歇性阻斷。離斷肝實質時無需阻斷肝靜脈，以免血液回流不暢，間接加重肝斷面出血和影響術后肝功能恢復[14]。(2) R0切緣。無瘤原則是外科治療肝癌的關鍵，為確保R0切緣，需借助影像學仔細檢查，觀察腫瘤部位和周圍管道結構的解剖關系，術中在預留肝臟體積足夠的前提下，選擇大范圍解剖性肝切除術，熟練操作，精細解剖，確保切緣陰性[15]。此外，操作者的經(jīng)驗水平是影響LH近期療效的重要因素，相對開腹術而言，LH術操作更加精細，對解剖和風險預估處理要求更高，因此不斷提供LH操作水平，術中控制出血和確保R0切緣，是LH手術成功的重要環(huán)節(jié)。

本研究不足之處在于樣本量偏少，未能隨訪比較不同術式對患者遠期預后的影響，再加上本研究系回顧性分析，難免存在一定的偏倚，后續(xù)研究需予以完善?？傮w而言，LH和開腹術治療原發(fā)性大肝癌的手術效果相當，術后血清AFP、CEA、CA199水平均顯著下降，但前者更加微創(chuàng)，患者術后恢復快，住院時間段，并發(fā)癥發(fā)生率低，手術切口也更加美觀，近期療效占有明顯優(yōu)勢。隨著LH技術進步和臨床經(jīng)驗積累，LH治療原發(fā)性大肝癌的有效性、實用性和安全性均會進一步完善，使其成為臨床治療的首選術式方案。