丁科 羅群強 韋積華 陸定貴 唐乾利 唐毓金 袁健 葛清卿

【摘要】 目的 采用Inlay小切口入路切開復位雙錨釘內(nèi)固定治療后交叉韌帶（PCL）脛骨止點撕脫性骨折，探討此技術(shù)的臨床療效。

方法 分析2017年3月～2019 年3月收治的25例 PCL止點撕脫性骨折患者，均采用Inlay小切口切開復位雙錨釘內(nèi)固定，其中，男19例，女6例，年齡19～67歲，平均（41.76±12.32）歲，較完整的骨折塊面積大小1.68～2.60 cm2，平均（2.17±0.28）cm2，所有患者術(shù)前術(shù)后均采用Lysholm 及IKDC評分系統(tǒng)評價膝關節(jié)功能恢復情況和影像學評估骨折愈合情況。

結(jié)果 所有患者均獲得6～24個月隨訪，平均（16.76±5.02）個月，所有骨折均愈合。無切口感染、關節(jié)感染、下肢深靜脈血栓、錨釘拔出、關節(jié)粘連等并發(fā)癥發(fā)生。末次隨訪時IKDC膝關節(jié)主觀評分從（47.04±4.23）分增加到（96.80±1.76）分，Lysholm膝關節(jié)功能評分從（46.72±4.77）分增加到（97.48±1.45）分，術(shù)后IKDC、Lysholm評分高于術(shù)前，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.001）。

結(jié)論 采用Inlay小切口入路切開復位雙錨釘內(nèi)固定治療PCL脛骨止點撕脫性骨折，療效確切，該術(shù)式具有顯露充分、操作簡便、創(chuàng)傷小和安全可靠等優(yōu)點，適合各種骨折類型的PCL脛骨止點撕脫性骨折的治療。

【關鍵詞】 撕脫性骨折;后交叉韌帶;錨釘固定;Inlay切口

中圖分類號：R683.42?? 文獻標志碼：A?? DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2021.04.006

Observation of effectiveness of Inlay minimally invasive open reduction and internal fixation with double anchors in the treatment of tibial avulsion fracture of posterior cruciate ligament

DING Ke1， 2， LUO Qunqiang1， WEI Jihua1， LU Dinggui1， TANG Qianli1， TANG Yujin1， YUAN Jian2， GE Qingqing2

（1. Trauma Center of Affiliated Hospital， 2. Graduate School， Youjiang Medical University for Nationalities， Baise 533000， Guangxi， China）

【Abstract】 Objective To investigate the clinical efficacy of Inlay minimally invasive open reduction and internal fixation with double anchors in the treatment of tibial avulsion fracture of posterior cruciate ligament （PCL）.

Methods 25 patients with tibial avulsion fracture of PCL admitted to hospital from March 2017 to March? 2019 were analyzed. All patients were given Inlay minimally invasive open reduction and internal fixation with double anchors， among them， there were 19 males and 6 females， aged from 19 to 67 years， with an average of （41.76 ± 12.32） years. The area of relatively complete fracture block was 1.68–2.60 cm2， with an average of （2.17 ± 0.28） cm2. Lysholm and IKDC scoring system were used to evaluate the functional recovery of knee joint before and after operation， and fracture healing was evaluated by imaging.

Results All patients were followed up for 6 to 24 months， with an average follow-up of （16.76 ± 5.02） months， and all the fractures have healed. There were no postoperative complications such as incision infection， deep vein thrombosis? of lower extremity， anchor prolapse and joint adhesion， etc. IKDC knee subjective score increased from （47.04 ± 4.23） points to （96.80 ± 1.76） points at the last follow-up， and Lysholm knee function score increased from （46.72 ± 4.77） points to （97.48 ± 1.45） points. After operation， the IKDC and Lysholm scores were higher than those before operation， and the difference was statistically significant （P < 0.001）.

Conclusion Inlay minimally invasive open reduction and internal fixation with double anchors has definite effect in the treatment of tibial avulsion fracture of PCL. The operation has the advantages of full exposure， simple operation， small trauma， high safety and reliability， which is suitable for the treatment of tibial avulsion fracture of PCL in various fracture types.

【Key words】 avulsion fracture; PCL; anchor fixation; Inlay incision

后交叉韌帶（posterior cruciate ligament， PCL）脛骨止點撕脫性骨折是PCL損傷的一種常見類型。其發(fā)生損傷會導致膝關節(jié)不穩(wěn)，不能有效限制脛骨后移，使膝關節(jié)后向不穩(wěn)[1]。如不進行修復可導致膝關節(jié)早期退行性改變[2]。對骨折進行早期復位內(nèi)固定是許多學者的共識[3～7]。然而，對于PCL脛骨止點撕脫骨折的手術(shù)方式尚無統(tǒng)一的術(shù)式選擇標準，主要的手術(shù)方式有關節(jié)鏡和開放性手術(shù)。二者各有優(yōu)缺點，對于采用Inlay小切口手術(shù)的研究比較少，本研究旨在探討Inlay小切口切開復位，采用2枚5.0 mm錨釘內(nèi)固定治療膝關節(jié)PCL脛骨止點撕脫性骨折的早期療效，為治療提供新的借鑒思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料

共納入研究對象25例，其中男19例，女6例，年齡19～67歲，平均（41.76±12.32）歲。致傷原因：車禍傷13例，運動傷4例，跌傷8例。左膝11例，右膝14例。受傷至手術(shù)時間3～11 d，平均（7.92±3.52） d。按照Meyers&Mc Keever分型：Ⅱ型8例，Ⅲ型17例，其中粉碎性骨折15例，骨折塊面積大小1.68～2.60 cm2，平均（2.17±0.28） cm2。所有患者術(shù)前后抽屜試驗≥Ⅱ度，術(shù)前通過X線片、CT及MRI對骨折、關節(jié)合并傷等情況進行評估。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①急性PCL脛骨止點撕脫骨折;②根據(jù)Meyers & Mc Keever[8]（Meyers）分型為Ⅱ型或Ⅲ型者。排除標準：①合并膝關節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)（半月板、前后交叉韌帶、側(cè)副韌帶）損傷及脛骨平臺骨折者;②受傷至手術(shù)時間>3周者;③存在膝關節(jié)功能障礙或肢體功能障礙者;④存在影響膝關節(jié)功能鍛煉的其他因素者;⑤患側(cè)脛骨近端嚴重骨質(zhì)疏松者。

1.3 手術(shù)方法

所有手術(shù)均由同一手術(shù)組完成，采用硬膜外麻醉或全身麻醉，大腿中上1/3使用氣囊止血帶止血后手術(shù)。俯臥位，在腘窩內(nèi)側(cè)行長約5 cm縱形切口，1 cm位于腘橫紋近端，4 cm位于腘橫紋遠端，沿腓腸肌內(nèi)側(cè)頭與半膜肌腱間隙進入骨折床。將腓腸肌內(nèi)側(cè)頭和腘窩神經(jīng)、血管牽向外側(cè)，必要時可部分切斷腓腸肌內(nèi)側(cè)頭腱性止點，顯露后方關節(jié)囊，縱行切開關節(jié)囊顯露骨折塊，同時向近端清除部分關節(jié)囊，顯露PCL部分脛骨止點。清理骨折床內(nèi)陳舊性積血及阻擋復位的關節(jié)囊組織。在骨折床下緣兩側(cè)的骨床邊緣分別平行置入1枚5.0 mm帶線錨釘（施樂輝），內(nèi)外側(cè)錨釘縫線分別穿過PCL骨腱連接處，內(nèi)外側(cè)錨釘縫線均形成雙排縫合，膝關節(jié)屈曲30°以布巾鉗向下牽位PCL使骨折復位后，分別拉緊打結(jié)內(nèi)外側(cè)錨釘尾線（先外側(cè)后內(nèi)側(cè)，先遠端后近端），伸直位檢查確定骨塊固定牢靠后沖洗術(shù)口，縫合關節(jié)囊，逐層關閉切口。術(shù)后處理：術(shù)后即刻以支具固定在膝關節(jié)0°位，術(shù)后2周開始進行膝關節(jié)屈伸功能鍛煉，4周內(nèi)在支具的保護下逐漸調(diào)整角度屈膝至90°，6周后屈膝達到120°;2周內(nèi)非負重行走，2周后部分負重行走，8周后完全負重行走;8周內(nèi)睡眠中0°支具固定，12周去除支具;踝泵及股四頭肌功能鍛煉術(shù)后即刻開始并持續(xù)至整個康復過程。

1.4 療效評定方法

術(shù)后3 d內(nèi)拍攝膝關節(jié)正側(cè)位X線片及CT評估骨折復位情況和內(nèi)固定物位置，術(shù)后1個月、2個月、3個月、6個月和12個月進行復查隨訪，術(shù)后6個月內(nèi)每次隨訪均拍攝膝關節(jié)正側(cè)位X線片，術(shù)后1年行CT及MRI檢查。術(shù)后6個月對患者進行Lysholm評分和IKDC評分，判斷患肢功能恢復情況。

1.5 統(tǒng)計學方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 23.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料采用（±s）表示，組內(nèi)前后比較采用配對樣本t檢驗，檢驗水準：α=0.05，雙側(cè)檢驗。

2 結(jié)? 果

手術(shù)時間持續(xù)40～65 min，平均（55.64±9.52）min。手術(shù)過程中無神經(jīng)、血管損傷，所有患者術(shù)后切口均甲級愈合，無切口感染、關節(jié)感染、下肢深靜脈血栓、錨釘拔出、關節(jié)粘連等并發(fā)癥發(fā)生。全部病例均獲隨訪，隨訪時間6～24個月，平均（16.76±5.02）個月。術(shù)后3個月骨折均愈合。末次隨訪未發(fā)生膝關節(jié)僵硬和骨折不愈合。術(shù)后6個月隨訪患者的Lysholm、IKDC評分均較術(shù)前升高，比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.001）。見表1。

典型病例，30歲女性患者，車禍傷致右膝關節(jié)疼痛、活動受限4小時入院。入院后行X線、CT、MRI檢查，診斷為右膝關節(jié)PCL脛骨止點撕脫性骨折，未合并膝關節(jié)其他結(jié)構(gòu)損傷。傷后第4天行骨折切開復位內(nèi)固定術(shù)治療，術(shù)后效果良好。手術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后影像學資料見圖1～4。

3 討? 論

PCL脛骨止點撕脫性骨折屬于PCL損傷的范疇，手術(shù)治療的目的是恢復PCL的解剖結(jié)構(gòu)和膝關節(jié)的生物力學功能，對松弛的PCL進行有效的固定，恢復其限制脛骨后移的功能以及膝關節(jié)的穩(wěn)定性，繼而防止膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的發(fā)生[1]。目前的治療方式主要為關節(jié)鏡下固定和開放式固定，采用的固定材料多為螺釘、錨釘、鋼絲、縫線等，各有優(yōu)缺點[2]。許多學者[3～6]采用全鏡下對PCL脛骨止點骨折進行復位內(nèi)固定術(shù)，吳旅等人[7]采用關節(jié)鏡下和克氏針縫線張力帶固定與膝關節(jié)后內(nèi)側(cè)倒“L”形切口空心螺釘固定對比，發(fā)現(xiàn)切開組骨折全部獲得解剖復位，并且切開組手術(shù)時間更短。關節(jié)鏡具備處理關節(jié)內(nèi)合并損傷、切口較小、出血少、恢復快、住院時間短等優(yōu)點[5～6]，但是在術(shù)后早期疼痛方面，這些研究結(jié)論并不一致[4～5]，可能與PCL脛骨止點屬于關節(jié)外結(jié)構(gòu)，關節(jié)鏡下手術(shù)為了充分顯露骨折端必然要清理后縱隔及關節(jié)囊結(jié)構(gòu)等因素有關，同時需要持續(xù)關節(jié)腔灌洗且手術(shù)時間長，這些都可能是導致術(shù)后疼痛高于切開組的重要原因[4]。然而關節(jié)鏡手術(shù)技術(shù)要求高，難度也相對較大，對于未開展關節(jié)鏡技術(shù)的基層醫(yī)院，這會是一個明顯的技術(shù)限制。

PCL脛骨止點撕脫的骨折塊一般相對較小，少數(shù)為粉碎性骨折。對于骨折較大的、非粉碎性骨折可采用空心螺釘固定，可以起到加壓作用，并提供良好的抗旋轉(zhuǎn)能力[8]。然而，對于未合并關節(jié)內(nèi)損傷，無論骨折塊大小或者粉碎性骨折，Inlay小切口入路切開復位固定不失為一種合理而有效的手術(shù)方式[9]。采用Inlay切口的優(yōu)點是可選用的內(nèi)固定物較多，可根據(jù)骨塊大小、患者的經(jīng)濟狀況選擇不同的內(nèi)固定物。隨著帶線錨釘技術(shù)在骨科應用的普及，其技術(shù)的進步及材料的改進，特別適用各種小的撕脫骨折。帶線錨釘?shù)淖饔檬菍㈠^釘固定于骨表面后，通過縫線將軟組織和骨重新連接而起到固定作用。采用Inlay切口切開復位雙錨釘固定治療的關鍵是充分牽開腓腸肌內(nèi)側(cè)頭，同時屈曲膝關節(jié)，放松關節(jié)囊;錨釘植入的位置和方法是關鍵，本研究在骨折床邊下緣各置入1枚5.0帶線錨釘，錨釘一根尾線穿過后交叉韌帶與骨折交界區(qū)雙排縫合，遠端尾線穿過小部分韌帶組織，近端尾線穿過大部分韌帶組織并且穿過骨折床邊緣的關節(jié)囊組織，這樣收緊尾線時對骨折塊起到加壓作用，防止骨折塊上翹。打結(jié)時值得注意的是，將膝關節(jié)屈曲30°，將韌帶向下牽拉打結(jié)，恢復韌帶的長度，先收緊內(nèi)側(cè)錨釘?shù)倪h端縫線，再收緊近端縫線。不足之處在于，此切口對過于肥胖和肌肉特別發(fā)達的病例的術(shù)野顯露稍有一定的困難。

本研究所有骨折病例，均采用帶線錨釘固定，未出現(xiàn)內(nèi)固定失效的情況，其中15例系粉碎性骨折，骨折塊較小，不適宜采用螺釘內(nèi)固定。而且筆者在切口選擇等技術(shù)上進行了改進，因為不需要全部顯露PCL腱骨交界區(qū)，故對Inlay切口稍作改動，1 cm位于腘橫紋近端，4 cm位于腘橫紋遠端，顯露充分，操作簡便，手術(shù)時間短，無相關神經(jīng)血管損傷、下肢深靜脈血栓形成、傷口感染、疤痕粘連等相關手術(shù)并發(fā)癥出現(xiàn)，術(shù)后療效滿意。相比較于傳統(tǒng)開放式手術(shù)主要采用腘窩后方“S”形切口，避免損傷神經(jīng)血管，術(shù)后遺留疤痕小，膝關節(jié)粘連的風險相對較低[10]。

綜上所述，對于單純的PCL脛骨止點撕脫性骨折切開復位內(nèi)固定而言，采用Inlay小切口切開復位，顯露充分，神經(jīng)血管損傷的風險較低，術(shù)后疤痕小，膝關節(jié)功能恢復較快。同時，采用帶線錨釘內(nèi)固定適合各種類型的PCL脛骨止點撕脫性骨折。

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（收稿日期：2020-08-10 修回日期：2020-10-14）

（編輯：王琳葵 潘明志）

基金項目：廣西科技計劃項目（2019JJA140177）;廣西特聘專家專項資助項目（桂人才通字〔2019〕13號）

作者簡介：丁科，男，醫(yī)師，醫(yī)學學士，在讀碩士研究生，研究方向：運動醫(yī)學。E-mail：dingkechina@163.com

通信作者：韋積華。E-mail：1261290953@qq.com

[本文引用格式]丁科，羅群強，韋積華，等.Inlay小切口入路切開復位雙錨釘內(nèi)固定治療后交叉韌帶脛骨止點撕脫性骨折的療效觀察[J].右江醫(yī)學，2021，49（4）：262-266.