施海燕，張見平，柴 松

(1.上海交通大學附屬松江醫(yī)院/上海市松江區(qū)中心醫(yī)院康復醫(yī)學科，上海 201600；2.上海市第一人民醫(yī)院康復醫(yī)學科，上海 200081)

腦卒中（stroke）發(fā)病率逐年升高，患者致殘率、病死率高，容易遺留運動、認知、吞咽、情感等障礙，有數(shù)據(jù)統(tǒng)計[1]，30%～65%的腦卒中患者存在吞咽功能障礙，其中43～54%的患者會出現(xiàn)誤吸。誤吸是吞咽障礙最常見、且需要即刻處理的并發(fā)癥，容易引起肺部反復混合性感染，嚴重者甚至出現(xiàn)窒息而危及生命[2，3]。在腦卒中誤吸相關調(diào)查中發(fā)現(xiàn)[4-6]，患者、醫(yī)護人員對誤吸仍存在認知上的誤區(qū)，因此積極而廣泛的宣傳，引起社會高度關注，以減少患者誤吸發(fā)生率和致死率，成為迫在眉睫的重要工作。本研究旨在通過對620 例腦卒中陪護人員的問卷調(diào)查，了解陪護人員對誤吸的認知現(xiàn)狀，提高人群對腦卒中誤吸風險的識別和管理能力。

1 對象與方法

1.1 研究對象 于2018 年11 月～2020 年10 月采用隨機抽樣法和整群抽樣法，隨機抽取松江區(qū)2 個街道，每個街道隨機抽取1 個居委會，對上海市松江地區(qū)腦卒中620 名陪護人員進行現(xiàn)場問卷調(diào)查，收到有效問卷602 份。

1.2 方法

1.2.1 問卷調(diào)查 課題組參考相關文獻資料并結合實際工作情況自行設計調(diào)查問卷，并根據(jù)專家意見修改，采用統(tǒng)計軟件SPSS 22.0 分析調(diào)查問卷外部信度Pearson 相關系數(shù)0.739，P＜0.01，內(nèi)部信度Cronbach α 系數(shù)0.880，總體信度良好。調(diào)查問卷分為四部分，第一部分為一般情況調(diào)查；第二、三、四部分是對誤吸認知情況調(diào)查，其中第二部分為誤吸表現(xiàn)認知（6 項），第三部分為誤吸危險因素認知（8 項），第四部分為誤吸防范措施認知（6 項）。二、三、四部分共有20 題，每題選項答案為“同意、部分同意、不同意/不知道”，分別預設分值3、2、1 分，滿分60 分，得分越高，表示對誤吸認知相關知識的掌握程度越好。

1.2.2 調(diào)查方法 調(diào)查問卷由經(jīng)統(tǒng)一培訓后的調(diào)查人員進行現(xiàn)場調(diào)查。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以（）表示，兩組間比較采用t檢驗，三組間比較采用F檢驗，兩兩比較采用LSD 方法；計數(shù)資料采用[n（%）]表示，影響因素采用多因素Logistic 回歸分析，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 調(diào)查問卷回收 共發(fā)放問卷620 份，最終回收有效調(diào)查問卷602 份，有效回收率為97.10%，包含專職護工調(diào)查問卷259 份，非專職護工調(diào)查問卷343 份。

2.2 陪護人員一般資料及誤吸認知得分比較 性別、文化程度、陪護人員是否專職、有無CARF 機構陪護經(jīng)歷以及是否發(fā)生肺炎與誤吸認知得分有關，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 陪護人員一般資料及誤吸認知得分比較（，分）

表1 陪護人員一般資料及誤吸認知得分比較（，分）

2.3 陪護人員誤吸認知各維度得分 腦卒中陪護人員對誤吸認知理論得分總分為20～60 分，實際調(diào)查得分為（51.23±6.22）分，見表2。

表2 陪護人員誤吸認知各維度得分（，分）

表2 陪護人員誤吸認知各維度得分（，分）

2.4 陪護人員誤吸表現(xiàn)認知得分 腦卒中陪護人員對誤吸表現(xiàn)認知得分最低的兩項分別是進食或飲水后出現(xiàn)胸悶、氣喘及進食或飲水后胸痛，見表3。

表3 陪護人員誤吸表現(xiàn)認知得分（，分）

表3 陪護人員誤吸表現(xiàn)認知得分（，分）

2.5 陪護人員誤吸危險因素認知得分 腦卒中陪護人員對誤吸危險因素認知得分最低的兩項分別是進食體位與進食環(huán)境，見表4。

表4 陪護人員誤吸危險因素認知得分（，分）

表4 陪護人員誤吸危險因素認知得分（，分）

2.6 陪護人員誤吸防范措施認知得分 腦卒中陪護人員得分總體較低，對鼻飼患者是否發(fā)生誤吸認知度最低，見表5。

表5 陪護人員誤吸防范措施認知得分（，分）

表5 陪護人員誤吸防范措施認知得分（，分）

2.7 腦卒中患者誤吸認知總得分多因素Logistic 回歸分析 以發(fā)生誤吸認知總得分為因變量，以年齡、性別、文化程度、非專職護工、CARF 機構陪護經(jīng)歷、肺炎為自變量進行多因素Logistic 回歸分析，結果顯示陪護人員文化程度、CARF 機構陪護經(jīng)歷、是否發(fā)生肺炎是誤吸認知總得分的獨立影響因素（P＜0.05），見表6。

表6 腦卒中患者誤吸認知總得分多因素Logistic 回歸分析

3 討論

誤吸是腦卒中患者，尤其是伴有吞咽功能障礙的患者普遍存在的問題，國外有研究顯示[7]，34.3%的腦卒中患者存在誤吸風險，極易導致吸入性肺炎、窒息、呼吸衰竭，因此陪護人員對誤吸的認知和處理對預防卒中患者發(fā)生誤吸有至關重要的作用。

本次調(diào)查顯示陪護人員對腦卒中誤吸認知嚴重不足，602 人中即有197 人曾發(fā)生肺炎，發(fā)生率較高，提示現(xiàn)狀堪憂。腦卒中陪護人員正確掌握誤吸表現(xiàn)，規(guī)避危險因素，及時掌握患者病情變化和及時采取防范措施，有著重要意義。因此正確識別是腦卒中陪護人員必須掌握的常規(guī)護理能力。本次調(diào)查顯示腦卒中陪護人員對誤吸表現(xiàn)認知不到位，大多能理解“進食或飲水出現(xiàn)嗆咳”是誤吸發(fā)生的表現(xiàn)，但對其它可疑癥狀的識別度較低，比如“進食或飲水后胸悶、氣喘”，“進食或飲水后胸痛”，“進食或飲水后呼吸困難”，部分陪護人員不是或不知道是誤吸的常見表現(xiàn)之一，有調(diào)查顯示[8，9]，部分臨床護士對誤吸認知度亦偏低。由此可以推測，患者誤吸表現(xiàn)常常被疏忽，而不能及時采取針對性措施。陪護人員對誤吸表現(xiàn)的認知得分和肺炎發(fā)生密切相關，專業(yè)人員有必要幫助陪護人員更加全面正確地認識誤吸常見表現(xiàn)和不典型表現(xiàn)。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)陪護人員對腦卒中誤吸危險因素的了解相對較好，比如大多陪護人員認為年齡大、疾病嚴重、意識不清的腦卒中患者容易發(fā)生誤吸，也認為進食快慢、一口進食量大小以及食物性狀對嗆咳、誤吸關系密切，但對于進食環(huán)境的重要性并不認同，對于食物性狀并不知如何取舍。在本次調(diào)查中還發(fā)現(xiàn)，腦卒中陪護人員對誤吸防范措施的認知是最為薄弱的，而防范措施的正確執(zhí)行與患者肺炎的發(fā)生與否關系極為密切。大多被調(diào)查的陪護人員認為水性食物最為安全，用了鼻飼管的病人就不會再誤吸，部分陪護人員同意進食體位平躺是安全的。一旦出現(xiàn)嗆咳、誤吸是否鼓勵患者咳嗽大多不了解，對于患者咽后壁殘留物如何取出，更是不清楚。雖然大多數(shù)陪護人員在患者出現(xiàn)嗆咳后會想到尋找醫(yī)務人員，但對于緊急情況的即時處理感到茫然，甚至有窒息發(fā)生可能時也不清楚怎樣緊急處理。這種陪護狀態(tài)下，患者的安危不容樂觀。少部分陪護人員甚至對嗆咳是否有必要向醫(yī)務人員反應感到猶豫，提示腦卒中誤吸的嚴重后果尚未被普遍認識到。有調(diào)查顯示[10，11]，部分護士對防誤吸措施同樣了解不多，這也使得陪護人員得不到專業(yè)的護理指導。因此，對陪護人員進行誤吸知識薄弱環(huán)節(jié)的健康教育急需加強，對誤吸防治措施及常規(guī)處理技能的培訓是極其必要的。

本次調(diào)查顯示，女性比男性、文化程度較高比文化程度低的陪護人員認知得分較高，與張春燕等[12]調(diào)查一致，可能與女性的生理和心理特征在護理角色上更有優(yōu)勢，更善于應用護理技巧有關；文化程度高的陪護人員對知識的掌握、理解和記憶較好，照顧患者時與患者的交流及對疾病病情的理解、接受方面較強，發(fā)生異常情況時能及時判斷并給予處理。本研究結果還顯示，有國際康復機構認證委員會（CARF）認證機構陪護經(jīng)歷的陪護人員誤吸認知得分高于其他人員，原因可能與CARF 理念管理有關，CARF 理念倡導以患者為中心，注重對患者及家屬制定個體化的康復宣教，倡導家庭成員的參與配合，協(xié)助患者得到不間斷的康復，通過CARF 管理模式，陪護人員的認知狀況大為提高。另外，本調(diào)查顯示腦卒中患者的肺炎發(fā)生率隨著誤吸的認知得分增加而降低，CARF 認證機構康復患者的肺炎發(fā)生概率較低，因此，對腦卒中患者陪護人員的誤吸認知宣教對減少卒中患者肺炎發(fā)生同樣起著至關重要的作用。

綜上所述，應重點加強誤吸知識薄弱環(huán)節(jié)的宣教工作，包括可疑、隱匿性誤吸癥狀識別能力培訓，準備合適食物、選擇合適進食體位、創(chuàng)造安靜進食環(huán)境等喂食技巧的培訓以及誤吸的防范措施，幫助陪護人員更加全面正確地認識誤吸。本調(diào)查中CARF管理模式下的陪護人員認知得分更高，其誤吸健康宣教機制適合在臨床工作中予以推廣。本研究的樣本量有限，獲取更可靠的結論還需要更大規(guī)模的臨床研究。