王玉虎，韓雙喜，徐 萌

（濱州市中心醫(yī)院肝膽外科，山東 濱州 251700）

肝臟部位出現(xiàn)的惡性腫瘤稱為肝癌（liver cancer），目前對其致病機(jī)理并未完全清楚，有研究表明[1，2]，肝癌受環(huán)境和飲食兩大因素共同作用，且肝癌患者中有一定數(shù)目的患者飲食不規(guī)律且長期過量飲酒。肝癌治療最有效的方法是進(jìn)行切除手術(shù)[3]，由于肝臟部分被切除，患者術(shù)后容易并發(fā)肝功能衰竭的癥狀，危及患者生命安全，且傳統(tǒng)的開腹手術(shù)容易在手術(shù)后并發(fā)大出血癥狀，且不利于恢復(fù)。有研究發(fā)現(xiàn)[4]，Glisson 蒂橫斷式肝切除術(shù)可以有效保障剩余肝臟部分的功能?；诖耍狙芯恐饕接?D腹腔鏡Glisson 蒂橫斷式肝切除術(shù)對肝癌患者臨床結(jié)局、機(jī)體細(xì)胞免疫功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015 年8 月～2018 年6 月濱州市中心醫(yī)院收治的150 例肝癌患者作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組75例。兩組性別、年齡、病程比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過，患者知情同意并簽署知情同意書。

表1 兩組一般資料比較（n，）

表1 兩組一般資料比較（n，）

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①參照中國抗癌協(xié)會肝癌專業(yè)委員會2011 年修訂的《原發(fā)性肝癌的臨床診斷與分期標(biāo)準(zhǔn)》[5]，結(jié)合患者臨床癥狀，經(jīng)腫瘤標(biāo)志物、影像學(xué)等檢查確診為原發(fā)性肝癌，但未發(fā)生全身轉(zhuǎn)移；②有一定的耐受力；③年齡＞18 歲；④能夠正常溝通，無認(rèn)知功能障礙。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①心腎嚴(yán)重?fù)p傷者；②嚴(yán)重高血壓或?qū)Χ喾N藥物過敏者；③嚴(yán)重出血者；④無法積極配合研究者。

1.3 方法

1.3.1 對照組 取平臥位，右側(cè)墊高，進(jìn)行氣管插管全身麻醉。通過右下肋弓斜切口逐層進(jìn)腹，將肝臟附近的韌帶游離分離肝臟，確定腫塊位置，后離斷肝并對創(chuàng)面進(jìn)行止血，必要時阻斷肝門，放置腹腔引流管。

1.3.2 觀察組 手術(shù)前仰臥在病床上，進(jìn)行氣管插管全身麻醉。臍部穿刺孔為觀察孔，平臍于右側(cè)鎖骨中線、腋前線穿刺孔為操作孔，另于左側(cè)腹部做2 處穿刺孔為操作孔，通過3D 腹腔鏡探查腹腔，明確病灶位置，暴露出Glisson 蒂，通過超聲刀解剖離斷Glisson 蒂，最后離斷肝并對創(chuàng)面進(jìn)行止血，若創(chuàng)面有滲血趨勢則放置腹腔引流管。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組臨床療效、肝功能指標(biāo)[谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、總膽紅素（TBiL）以及白蛋白（ALB）]、免疫功能指標(biāo)（CD4+、CD8+、CD4+/CD8+）及健康狀況。

1.4.1 臨床療效 ①完全緩解：患者一個月以上體內(nèi)未見病灶；②部分緩解：患者治療前后病灶縮小50%以上且持續(xù)1 月未出現(xiàn)新病灶；③穩(wěn)定：患者病灶縮小程度不到50%；④進(jìn)展：患者病灶增大或出現(xiàn)新病灶[6]?？傆行?（完全緩解+部分緩解）/總例數(shù)×100%。

1.4.2 健康狀況 采用Karnofsky 功能狀態(tài)（KPS）評分評估患者體力狀況，分?jǐn)?shù)高低與患者體力現(xiàn)狀呈正相關(guān)，與患者治療副作用承受能力呈正相關(guān)，得分越高表明健康狀況越好，越能忍受治療給身體帶來的副作用，因而也就有可能接受徹底的治療[7]。Karnofsky 功能狀態(tài)評分標(biāo)準(zhǔn)見表2。

表2 Karnofsky 功能狀態(tài)評分標(biāo)準(zhǔn)

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組臨床療比較[n（%）]

2.2 兩組治療前后肝功能指標(biāo)比較 治療前，兩組ALT、TBiL、ALB 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組治療后ALT、TBiL、ALB 水平優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組治療前后肝功能指標(biāo)比較（）

表4 兩組治療前后肝功能指標(biāo)比較（）

2.3 兩組治療前后免疫功能指標(biāo)比較 治療前，兩組CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組治療后CD4+、CD8+、CD4+/CD8+優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組治療前后免疫功能指標(biāo)比較（）

表5 兩組治療前后免疫功能指標(biāo)比較（）

2.4 兩組治療前后健康狀況比較 治療前，兩組KPS評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組治療后KPS 評分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表6。

表6 兩組治療前后KPS 評分比較（，分）

表6 兩組治療前后KPS 評分比較（，分）

3 討論

原發(fā)性肝癌是由于患者肝臟的上皮細(xì)胞或者間葉細(xì)胞發(fā)生癌變，早期肝癌并沒有明顯癥狀或者有類似肝硬化的癥狀，因此容易被忽視，等到診斷的時候已經(jīng)進(jìn)入中晚期[8，9]。患者肝區(qū)疼痛、食欲減退、日漸消瘦，中晚期患者還會合并肝硬化癥狀，甚至出現(xiàn)上消化道出血以及肝臟衰竭，威脅患者的生命安全[10]。對肝癌首選的治療方法是進(jìn)行手術(shù)治療，一般是對肝臟進(jìn)行切除手術(shù)，并發(fā)癥較多，且容易出現(xiàn)腹腔感染，切除后患者肝臟功能不全，影響患者的正常生活[11]。研究發(fā)現(xiàn)[12]，不同的斷肝方法對患者術(shù)后結(jié)局影響差異較大，Glisson 蒂橫斷式肝切除術(shù)能夠更大程度保護(hù)肝臟，配合3D 腹腔鏡能夠清除病灶更加徹底。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后ALT、TBiL、ALB 水平優(yōu)于對照組，KPS 評分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明觀察組患者肝臟功能恢復(fù)情況、體力狀態(tài)更好，因此恢復(fù)所用時間更短，這主要基于Glisson 蒂橫斷式肝切除術(shù)在術(shù)中能更好地顯示病變肝段與剩余肝組織的缺血線，能夠做到精準(zhǔn)肝切除，減少了剩余肝臟的缺血再灌注損傷，更大程度保護(hù)殘余肝臟[13]；此外，3D 腹腔鏡系統(tǒng)在Glisson 蒂分離操作中更能顯示其優(yōu)勢。觀察組治療總有效率為64.00%，高于對照組的34.67%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明觀察組對肝臟病變組織的切除效果更好，這是因?yàn)?D 高清腹腔鏡技術(shù)不論是在手術(shù)視野還是對病灶部位的空間定位都具有顯著優(yōu)勢，與二維腔鏡相比，3D 腔鏡呈現(xiàn)給手術(shù)醫(yī)師的視野更加立體，具有更好地廣度和深度[14]，從而克服了傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)中由于缺乏對病灶部位病理組織的立體呈現(xiàn)而導(dǎo)致的病灶清除不凈，過度損害健康組織等問題，進(jìn)而提高了切除病灶準(zhǔn)確度，提高治療有效率，還能減少對健康病理組織的侵害，降低并發(fā)癥，促進(jìn)患者術(shù)后早期康復(fù)[15]。

CD4+和CD8+細(xì)胞是T 細(xì)胞的兩個亞群，當(dāng)病毒入侵體內(nèi)時，通過CD4+細(xì)胞傳遞病原信息，CD8+細(xì)胞作為效應(yīng)細(xì)胞將受到感染的細(xì)胞消滅。Glisson 蒂橫斷式肝切除術(shù)操作簡單，技術(shù)成熟，手術(shù)時間較短，有效降低了傷口暴露的時間，而且3D 腹腔鏡創(chuàng)傷面積小，一定程度上避免了開腹手術(shù)后感染幾率。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后CD4+、CD8+、CD4+/CD8+優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示3D 腹腔鏡Glisson 蒂橫斷式肝切除術(shù)可更好地保留肝臟功能，進(jìn)而改善肝癌患者免疫功能，減輕腫瘤的免疫抑制、防止腫瘤肝臟內(nèi)的傳播及復(fù)發(fā)。

綜上所述，3D 腹腔鏡Glisson 蒂橫斷式肝切除術(shù)能夠改善肝癌患者肝功能，提高患者機(jī)體免疫功能及體力狀況，具有應(yīng)用有效性。