鄧志權(quán)，羅道升，林偉卓，莫俊華，李志雄，杜潤弟

（1.廣東醫(yī)科大學，廣東 湛江 524000；2.東莞市人民醫(yī)院泌尿外科，廣東 東莞 523000）

泌尿系結(jié)石（urolithiasis）是泌尿外科的常見病、多發(fā)病，在我國患病率為6.4%[1]。目前，眾多微創(chuàng)手術(shù)已取代傳統(tǒng)開放手術(shù)成為上尿路結(jié)石的主要治療方式，其中經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）和逆行輸尿管軟鏡碎石術(shù)（retrograde intrarenal surgery，RIRS）因其微創(chuàng)、安全和有效的特點而被廣泛應(yīng)用。近年來，微創(chuàng)治療技術(shù)和內(nèi)鏡器械飛速發(fā)展。目前臨床上通常將小于20Fr的穿刺通道稱為微通道，微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（minimally invasive percutaneous nephrolithotomy，mPCNL）是采用微通道的經(jīng)皮腎鏡[2]，包括微通道經(jīng)皮腎鏡（MPCNL，14-18Fr）、超細通道經(jīng)皮腎鏡（UMP，11-13Fr）、超微通道經(jīng)皮腎鏡（SMP，12-14Fr）、微小通道經(jīng)皮腎鏡（Microperc，4.85Fr），經(jīng)皮腎鏡實現(xiàn)了從“標準化”到“微創(chuàng)化”再到“超微創(chuàng)化”的飛躍。同時輸尿管軟鏡經(jīng)過不斷的發(fā)展和創(chuàng)新，其在臨床的應(yīng)用和適應(yīng)癥也越來越廣泛。但目前臨床上對兩者的選擇一直存在爭議，尚無統(tǒng)一的治療方案。因此，本研究通過Meta 分析的方法整合多篇研究目的相同的實驗數(shù)據(jù)進行比較，旨在評價微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡對比輸尿管軟鏡在治療直徑≤3 cm 上尿路結(jié)石的臨床有效性和安全性，為該類型結(jié)石臨床治療水平的提高提供更為客觀、有說服力的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 檢索CNKI、萬方數(shù)據(jù)庫、VIP、SinoMed、Cochrane 圖書館、PubMed、EMbase、Springer 等電子數(shù)據(jù)庫。檢索發(fā)表時間為2010 年1 月1 日～2020年1 月1 日。中文檢索關(guān)鍵詞為“微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡、微通道經(jīng)皮腎鏡、超微經(jīng)皮腎鏡、超微通道經(jīng)皮腎鏡、超細經(jīng)皮腎鏡、輸尿管軟鏡、上尿路結(jié)石、腎結(jié)石”，英文檢索關(guān)鍵詞為“Mini-PCNL、Minimally invasive percutaneous nephrolithotomy、Micro-percutaneous nephrolitomy、Microperc、Ultra -mini percutaneous nephrolithotomy、Super -mini percutaneous nephrolithotomy、RIRS、Furl、Flexible ureteroscpy、Retrograde intrarenal surgery、Flexible ureteroscpy lithotripsy、Renal、Pelvis、Upper ureter、Kidney、Calculus、Stone”。

1.2 納入與排除標準 納入標準：①研究對象：由CT、KUB、IVP、超聲等影像學檢查確診為上尿路結(jié)石（腎、腎盂、輸尿管上段）且結(jié)石直徑≤3.0 cm 的患者；②干預(yù)措施：實驗組為單次行微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)，包括Mini-PCNL、Micro-PCNL、Ultra-mini PCNL、Super-Mini PCNL。對照組為單次行輸尿管軟鏡碎石取石術(shù)；③研究結(jié)局指標：最終結(jié)石清除率（SFR）、并發(fā)癥發(fā)生率、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、術(shù)后疼痛評分（VAS 評分）、住院費用等；④研究類型：隨機對照實驗（RCT、QRCT）、非隨機對照實驗（病例對照研究、隊列研究）。排除標準：①非兩種術(shù)式臨床對比研究；②綜述、個案報道及Meta 分析；③合并泌尿系其余部位結(jié)石或結(jié)石直徑＞3 cm；④文獻資料模糊或殘缺，不能提取相應(yīng)數(shù)據(jù)和結(jié)果；⑤文獻語種為非中文或英文；⑥患者存在年齡、性別、BMI、種族、國籍等條件限制；⑦患者術(shù)前存在泌尿系統(tǒng)畸形、腫瘤、嚴重泌尿系感染、腎功能損害及其他內(nèi)科疾病且未得到有效控制。

1.3 研究方法 2 位研究員獨立對文獻進行閱讀和資料整理，按照納入與排除標準篩選符合條件的文獻，并對納入文獻進行全文閱讀、質(zhì)量風險評估和數(shù)據(jù)提取，最后作交叉比對。所得結(jié)果不一致時，則通過第3 方來裁決。本研究提取以下數(shù)據(jù)：第一作者的姓名、發(fā)表時間、研究設(shè)計類型、入組對象例數(shù)、干預(yù)措施、結(jié)局指標、文獻質(zhì)量評分。

1.4 質(zhì)量評價及偏倚分析 本研究對納入文獻分為實驗性研究和觀察性研究兩大類。對于實驗性研究（RCT、QRCT），采用Cochrane 風險偏倚評估工具（Cochrane collaboration’s tool for assessing risk of bias），對其進行風險偏倚評估，文獻評估結(jié)果分為“高偏倚風險”“低偏倚風險”和“偏倚風險不確定”3種。而對觀察性研究（如病例對照研究），則采用紐卡斯爾-渥太華量（Newcastle-Ottawa，NOS），評價總分共計9 分，5～9 分被認為是較高質(zhì)量實驗。

1.5 統(tǒng)計學方法 本研究采用RevMan 5.3 軟件進行Meta 分析。對各研究統(tǒng)計量進行異質(zhì)性檢驗，檢驗水準設(shè)定為α=0.01。I2＞50%時（各研究間具有同質(zhì)性），使用固定效應(yīng)模型計算合并統(tǒng)計量，否則使用隨機效應(yīng)模型，并對部分結(jié)局指標進行亞組分層分析。二分類變量及連續(xù)性變量分別采用比值比（OR）、加權(quán)平均數(shù)（WMD）計算匯總統(tǒng)計量。報告OR和WMD的95%置信區(qū)間（CI）。通過Z檢驗確定匯集效應(yīng)得到統(tǒng)計量的概率P值，并將統(tǒng)計學顯著性定義為P＜0.05。采用漏斗圖用于檢測潛在的發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果 初步檢索得到文獻362 篇。經(jīng)閱讀標題及摘要后，剔除不符合納入條件的文獻323篇，剩余39 篇，閱讀全文，因部分文獻資料殘缺或錯誤且無法糾正，按照排除標準予以排除，最終確定納入文獻34 篇，其中中文20 篇，英文14 篇，16 篇為隨機對照研究（RCT、QRCT），其余均為非隨機對照研究（病例對照研究、隊列研究）。納入文獻中結(jié)石患者樣本量共3371 例，其中微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡組1918 例，輸尿管軟鏡組1853 例。

2.2 納入文獻的基本特征及質(zhì)量評價 運用Cochrane 協(xié)作網(wǎng)偏倚風險評估工具對16 篇隨機對照研究進行風險偏倚評估，所得結(jié)果均為“偏倚風險不確定”，其余18 篇非隨機對照研究NOS 評分均在5～9 分，屬于高質(zhì)量研究，見圖1。具體各篇納入文獻基本特征、結(jié)局指標及NOS 評分見表1。

圖1 納入文獻的偏倚風險評估

表1 納入文獻基本特征表

表1（續(xù)）

2.3 相關(guān)結(jié)局指標的Meta 分析

2.3.1 最終結(jié)石清除率 納入文獻中有29 篇以最終結(jié)石清除率作為手術(shù)療效指標，漏斗圖顯示各研究間無明顯異質(zhì)性（P=0.13，I2=24%），運用固定效應(yīng)模型對其進行Meta 分析，結(jié)果顯示在結(jié)石清除率上微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡組明顯優(yōu)于輸尿管軟鏡組，且差異具有統(tǒng)計學意義[OR=2.11，95%CI（1.66，2.67），P＜0.05]。以結(jié)石位置作為亞組分層因素，腎盂組中納入3 篇文獻，結(jié)果顯示兩種術(shù)式在最終結(jié)石清除率上差異無統(tǒng)計學意義 [OR=1.28，95%CI（0.35，4.72），P=0.71]。以經(jīng)皮腎鏡穿刺通道大小作為分層因素，Ultra-mini PCNL 組（11-13Fr）中納入3 篇文獻，結(jié)果顯示兩種術(shù)式在最終結(jié)石清除率上無統(tǒng)計學意義[OR=1.14，95%CI（0.42，3.10），P=0.45]，見圖2。

圖2 最終結(jié)石清除率的Meta 分析

2.3.2 VAS 評分 納入文獻中有9 篇統(tǒng)計了VAS 評分，各研究間存在明顯異質(zhì)性（P＜0.00001，I2=99%），運用隨機效應(yīng)模型對其進行Meta 分析，結(jié)果顯示輸尿管軟鏡優(yōu)于微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡 [SMD=1.26，95%CI（1.18，1.33），P＜0.05]，見圖3。

圖3 VAS 評分的Meta 分析

2.3.3 術(shù)中出血量 納入文獻中有5 篇統(tǒng)計了術(shù)中出血量，各研究間存在明顯異質(zhì)性（P＜0.00001，I2=99%），運用隨機效應(yīng)模型對其進行Meta 分析，結(jié)果顯示輸尿管軟鏡組明顯優(yōu)于微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡組[SMD=15.73，95%CI（14.71，16.74），P＜0.05]，見圖4。

圖4 術(shù)中出血量的Meta 分析

2.3.4 輕度并發(fā)癥發(fā)生率 依據(jù)目前國際通用的Clavien-Dindo 術(shù)后并發(fā)癥分級系統(tǒng)，納入文獻中有26 篇統(tǒng)計了輕度并發(fā)癥（ClavienⅠ～Ⅲa 級）發(fā)生情況，包括術(shù)后出血、發(fā)熱、腎絞痛、石街等。漏斗圖顯示各研究間無明顯異質(zhì)性（P=0.05，I2=33%），運用固定效應(yīng)模型對其進行Meta 分析，結(jié)果顯示在并發(fā)癥發(fā)生率上微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡組明顯高于輸尿管軟鏡組，且差異具有統(tǒng)計學意義 [OR=2.37，95%CI（1.86，3.02），P≤0.05]。以經(jīng)皮腎鏡穿刺通道大小作為分層因素，SMP 組（12-14Fr）中納入2 篇文獻，結(jié)果顯示兩種術(shù)式在并發(fā)癥發(fā)生率上差異無統(tǒng)計學意義[OR=1.30，95%CI（0.52，3.27），P=0.57]；Micro-PCNL組（4.85Fr）中納入4 篇文獻，結(jié)果顯示差異無統(tǒng)計學意義[OR=0.91，95%CI（0.47，1.74），P=0.77]，見圖5。

圖5 輕度并發(fā)癥發(fā)生率的Meta 分析

2.3.5 術(shù)后發(fā)熱率 納入文獻中有22 篇統(tǒng)計了術(shù)后發(fā)熱發(fā)生情況，漏斗圖顯示各研究間無明顯異質(zhì)性（P=0.89，I2=0%），運用固定效應(yīng)模型對其進行Meta 分析，結(jié)果顯示在術(shù)后發(fā)熱率上兩者差異具無統(tǒng)計學意義[OR=1.22，95%CI（0.91，1.65），P=0.19]，見圖6。

圖6 術(shù)后發(fā)熱率的Meta 分析

2.3.6 手術(shù)時間 有29 篇統(tǒng)計了手術(shù)時間。漏斗圖顯示各研究間存在異質(zhì)性（P＜0.00001，I2=98%），運用隨機效應(yīng)模型對其進行Meta 分析，結(jié)果顯示在手術(shù)時間方面微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡組短于輸尿管軟鏡組[SMD=-5.80，95%CI（-6.60，-4.99），P＜0.05]。以結(jié)石直徑作為亞組分層因素，2-3cm 組納入5 篇文獻，結(jié)果顯示微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡組明顯優(yōu)于輸尿管軟鏡組 [SMD=-24.32，95%CI（-34.48，-14.16，P＜0.05]，見圖7。

圖7 手術(shù)時間的Meta 分析

2.3.7 住院時間 納入文獻中有28 篇統(tǒng)計了住院時間，漏斗圖顯示各研究間存在明顯異質(zhì)性（P＜0.00001，I2=99%），運用隨機效應(yīng)模型對其進行Meta分析，結(jié)果顯示在住院時間上輸尿管軟鏡組明顯優(yōu)于微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡組，且差異具有統(tǒng)計學意義[SMD=1.87，95%CI（1.81，1.93），P＜0.05]。以經(jīng)皮腎鏡穿刺通道大小作為分層因素，Micro-PCNL 組納入5 篇文獻，結(jié)果顯示兩者在住院時間上差異無統(tǒng)計學意義[SMD=0.15，95%CI（-0.06，0.37），P=0.15]；SMP 組納入5 篇文獻，結(jié)果顯示兩者在住院時間上差異無統(tǒng)計學意[SMD=0.44，95%CI（-0.08，0.96），P=0.10]；Ultra-mini PCNL 組納入1 篇，結(jié)果顯示兩者在住院時間上差異無統(tǒng)計學意 [SMD=1.09，95%CI（-0.08，2.26），P=0.07]，見圖8。

圖8 住院時間的Meta 分析

2.3.8 住院費用 納入文獻中有7 篇統(tǒng)計了患者住院費用，各研究間存在異質(zhì)性（P＜0.00001，I2=100%），運用隨機效應(yīng)模型對其進行Meta 分析，結(jié)果顯示在住院費用上微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡組明顯優(yōu)于輸尿管軟鏡組，且差異具有統(tǒng)計學意義[SMD=-15.93，95%CI（-17.66，-14.20），P＜0.05]，見圖9。

圖9 住院費用的Meta 分析

3 討論

目前，微創(chuàng)手術(shù)已成為上尿路結(jié)石的主要治療方式，歐洲泌尿外科協(xié)會推薦PCNL、RIRS 均可作為直徑＜2 cm 上尿路結(jié)石的治療選擇，而PCNL 則仍然是＞2 cm 上尿路結(jié)石的一線治療方案。隨著微創(chuàng)技術(shù)和內(nèi)鏡器械的快速發(fā)展，傳統(tǒng)PCNL 衍生出SPCNL、Mini -PCNL、Ultra -mini PCNL、Super -mini PCNL、Micro-PCNL 等各種微創(chuàng)PCNL，手術(shù)所需穿刺通道及大小進一步減少；傳統(tǒng)RIRS 也衍生出電子輸尿管軟鏡、雙通道輸尿管軟鏡、一次性輸尿管軟鏡、機器人輔助輸尿管軟鏡等一系列新型軟鏡。充分體現(xiàn)兩種手術(shù)方式微創(chuàng)化、一體化、可視化、多樣化、高效化的發(fā)展趨勢。比較上述兩種術(shù)式的優(yōu)劣，不僅僅需要關(guān)注與治療目的相關(guān)的結(jié)石清除率和并發(fā)癥發(fā)生率，同時也需要關(guān)注圍手術(shù)期的生活質(zhì)量。

最終結(jié)石清除率是最為關(guān)鍵的療效指標，本研究顯示微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡組總體上優(yōu)勢明顯，但亞組分析顯示對于結(jié)石位于腎盂或采用UMP 時，兩種術(shù)式間無顯著差異。雖然歐洲泌尿外科協(xié)會仍建議＞2 cm的腎盂結(jié)石作為PCNL 的絕對手術(shù)指征，且RIRS僅被推薦為＜2 cm 腎盂結(jié)石的第3 治療選擇（次于ESWL 和PCNL），但隨著近年來RIRS 的不斷發(fā)展改進以及在臨床應(yīng)用上廣泛應(yīng)用，有不少專家認為RIRS 在處理＞2 cm 腎盂結(jié)石也能達到PCNL 同等的結(jié)石清除率，同時具有微創(chuàng)、安全、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點[37]。本研究與上述研究結(jié)果相一致。相比結(jié)石位于輸尿管上段時，結(jié)果顯示微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡組優(yōu)于輸尿管軟鏡組。這可能與輸尿管上段解剖結(jié)構(gòu)相關(guān)，輸尿管上段雖與腎盂接壤，但相比腎盂及腎盞，其屬于管腔結(jié)構(gòu)，輸尿管軟鏡鏡頭活動范圍狹小，需反復(fù)調(diào)整甚至把結(jié)石推回腎內(nèi)才能取得良好的碎石角度。同時本組納入文獻的研究對象均為輸尿管上段結(jié)石經(jīng)保守治療失敗患者，屬于嵌頓結(jié)石，結(jié)石長期嵌頓勢必導(dǎo)致輸尿管上段狹窄、炎癥肉芽及息肉增生，這給輸尿管軟鏡的操作進一步增加難度。對于UMP組，由于使用小通道后影響結(jié)石碎屑的取出，并且影響術(shù)中視野及灌注，加大灌注壓力和速度必然會導(dǎo)致術(shù)中腎內(nèi)壓力增高，增加術(shù)中反流及感染的機會，這也限制了UMP 的進一步發(fā)展應(yīng)用[38]。相對而言，采用與UMP 相仿大小穿刺通道的SMP，因其同時改良了灌注抽吸系統(tǒng)，術(shù)中結(jié)石碎屑能被主動吸出體外，減低了腎內(nèi)壓力和手術(shù)時間，提高了結(jié)石清除率[39]。這與本研究結(jié)果一致，結(jié)果顯示SMP 組對比總體微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡組較輸尿管軟鏡組在結(jié)石清除率上優(yōu)勢更明顯。

術(shù)后并發(fā)癥作為評價手術(shù)安全性的最重要指標，研究顯示PCNL 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高達30.8%，遠高于RIRS 的13.3%[40]。經(jīng)皮腎通道＞20Fr 是PCNL術(shù)后并發(fā)癥，尤其是與出血相關(guān)并發(fā)癥的獨立危險因素，而存在先天性腎臟異常則是RIRS 術(shù)后并發(fā)癥的獨立危險因素[41]。本研究結(jié)果顯示微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡組雖然在輕度并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)中出血量、術(shù)后VAS 評分、住院時間上仍高于輸尿管軟鏡組，但兩者在術(shù)后發(fā)熱率上差異并無統(tǒng)計學意義?？梢婋S著經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)穿刺通道數(shù)目和大小的減少，微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡在創(chuàng)傷方面較輸尿管軟鏡的差距正在縮小。尤其是SMP，本研究結(jié)果顯示SMP 組在輕度并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后發(fā)熱率、住院時間上與RIRS 組差異無統(tǒng)計學意義。這得益于其自身擁有單獨超微通道和負壓引流通道，在小通道的基礎(chǔ)上，不但能降低出血等創(chuàng)傷風險，同時還解決碎石過程中手術(shù)視野減低、灌流量不足、腎內(nèi)壓力較高等問題[42]。同樣，擁有更小穿刺通道的Micro-PCNL 組在并發(fā)癥發(fā)生率、住院時間上與RIRS 組差異無統(tǒng)計學意義；Ultra-mini PCNL 組在住院時間上與RIRS 組差異無統(tǒng)計學意義。

另外，在手術(shù)時間上，兩種術(shù)式總體差異無統(tǒng)計學意義，但在2～3 cm 組微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡組則明顯優(yōu)于輸尿管軟鏡組，提示輸尿管軟鏡因其鏡身不能二次以上主動彎曲及鈥激光碎石效率相對低下，在處理2～3 cm 中大體積結(jié)石時仍明顯受限，尤其是處理腎下盞或多發(fā)結(jié)石。Sugihara T 等[43]認為輸尿管軟鏡術(shù)中灌注時間控制在1 h 以內(nèi)可以顯著降低并發(fā)癥發(fā)生率，建議將RIRS 手術(shù)時間控制在＜90 min，且RIRS手術(shù)時間與結(jié)石體積存在明顯相關(guān)性。在住院費用方面，微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡組則遠遠低于輸尿管軟鏡組。

綜上所述，微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡與輸尿管軟鏡都是治療直徑≤3 cm 上尿路結(jié)石安全、有效的手術(shù)方式。微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡在結(jié)石清除、住院費用上優(yōu)勢明顯，而輸尿管軟鏡住院時間短，并且能顯著降低術(shù)后輕度并發(fā)癥、術(shù)中出血量和術(shù)后VAS 評分。微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡在術(shù)中創(chuàng)傷及術(shù)后并發(fā)癥等方面正在進一步縮小與輸尿管軟鏡的差距，SMP 在處理中小體積腎結(jié)石有望替代輸尿管軟鏡成為一線治療方式，腎盂結(jié)石由于其解剖特殊性，輸尿管軟鏡的優(yōu)勢明顯。而在處理2～3 cm 中大體積上尿路結(jié)石時，微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡仍有不可替代的優(yōu)勢。