雷 鳴，唐作壘，李文忠，楊 濤，袁金龍，王 宇△

1.西南醫(yī)科大學附屬成都三六三醫(yī)院 麻醉手術中心(成都 610041)；2.西南醫(yī)科大學附屬成都三六三醫(yī)院 胃腸胸外科(成都 610041)

右美托咪定是有效且高度選擇性的α-2腎上腺素受體激動劑，具有鎮(zhèn)靜、抗焦慮及鎮(zhèn)痛等作用[1-2]。近年來，其被廣泛用于腔鏡相關手術的麻醉，一項文獻薈萃[3]分析顯示，腹腔鏡手術患者圍手術期應用右美托咪定可明顯降低術后惡心和寒顫發(fā)生率。目前，關于國內右美托咪定應用于肺癌胸腔鏡手術的圍手術期血流動力學報道較少，本研究將右美托咪定與舒芬太尼聯(lián)合與單用舒芬太尼進行對比，以探討右美托咪定對肺癌胸腔鏡手術血流動力學及不良反應的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2016年6月13日至2019年6月13日于西南醫(yī)科大學附屬成都三六三醫(yī)院行胸腔鏡手術的肺癌根治術患者126例為研究對象。按照隨機數(shù)字表法，將患者分為試驗組(n=66)與對照組(n=60)，試驗組為舒芬太尼聯(lián)合右美托咪定，對照組為舒芬太尼聯(lián)合生理鹽水。納入標準：1)術前細胞學、內鏡及穿刺活檢等病理學檢查確診為肺癌，且CT、彩色多普勒超聲及MRI等均未發(fā)現(xiàn)遠處轉移；2)患者一般臨床資料完整；3)患者行胸腔鏡肺癌根治術治療無禁忌癥；4)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American society of anesthesiologists, ASA)身體狀況評分Ⅰ～Ⅱ級者；5)患者預期生存時間≥1年。排除標準：1)嚴重心臟病史(包括心動過速、過緩，高血壓及低血壓等)；2)接受過化學療法或放射療法的患者；3)合并其他腫瘤者；4)嚴重肝腎功能障礙、電解質紊亂、造血功能障礙、傳染病、精神病史和成癮性阿片類藥物史。本研究經(jīng)西南醫(yī)科大學附屬成都三六三醫(yī)院倫理委員會批準，告知受試者及其家人，并簽署知情同意書。

1.2 方法

所有患者在進入手術室前均給予靜脈注射咪達唑侖20 μg/kg。誘導麻醉使用異丙酚2 mg/kg、芬太尼1 μg/kg和利多卡因1 mg/kg[4]。使用標準生命體征監(jiān)視設備，插管后開始輸注 舒芬太尼(0.1～0.5 μg·kg-1·h-1)，同時滴注右美托咪定1 μg/kg(10 min內輸完)，之后靜滴右美托咪定(0.5 μg·kg-1·h-1)至傷口閉合完成時停止。對照組舒芬太尼與試驗組一樣，右美托咪定則替換為相等劑量的生理鹽水。研究藥物由不參與數(shù)據(jù)收集的麻醉人員準備，具體劑量基于患者的實際體重。研究者、術者、麻醉師、病房護士及患者對隨機安排均不知情。

1.3 觀察指標

記錄兩組患者圍手術期血流動力學變化，包括麻醉前(T0)、手術開始時(T1，即切開皮膚時)、手術開始1 h(T2)、手術結束時(T3)的平均動脈壓(mean arterial pressure, MAP)、中心靜脈壓(central venous pressure, CVP)、心率(heart rate, HR)。記錄術后不良反應發(fā)生情況(惡心、嘔吐、頭痛、寒顫)及術后鎮(zhèn)痛藥物使用情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組一般資料比較

兩組患者均順利完成手術，其中，試驗組男35例，女31例，年齡(61.14±8.11)歲，腫瘤直徑(2.42±1.27 )cm；根據(jù)TNM分期，Ⅰ期+Ⅱ期41例，Ⅲ期25例。對照組男32例，女28例，年齡(60.37±9.18)歲，腫瘤直徑(2.57±1.15 )cm；根據(jù)TNM分期，Ⅰ期+Ⅱ期36例，Ⅲ期24例。兩組患者性別、年齡、體重、吸煙史、飲酒史及腫瘤直徑、TNM分期比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性(表1)。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組術中血流動力學情況比較

兩組患者T0階段MAP 、CVP、HR比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；T1、T2及T3階段試驗組MAP、CVP、HR明顯小于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(表2～4)。

表2 兩組術中MAP比較

表3 兩組術中CVP比較

表4 兩組術中HR比較(次

2.3 兩組術后不良反應情況比較

兩組術后嘔吐、頭痛、寒顫發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，對照組惡心發(fā)生率和術后鎮(zhèn)痛藥物使用率明顯高于試驗組(P<0.05)(表5)。

表5 兩組術后不良反應情況比較[n(%)]

3 討論

隨著科技的進步，腔鏡技術被用于各種外科手術，以此替代很多開放性手術并獲得了較好的臨床效果[5-6]。胸腔鏡應用于肺癌手術可有效避免開胸給患者帶來的痛苦。然而，肺癌胸腔鏡手術圍手術期患者仍存在血流動力學不穩(wěn)，術后需要持續(xù)鎮(zhèn)痛等情況。右美托咪定是麻醉中重要的輔助鎮(zhèn)靜用藥之一，其被廣泛應用于腔鏡手術中，尤其是腹腔鏡手術[7-9]，并被證實具有一定的穩(wěn)定血流動力學及術后鎮(zhèn)痛等作用。目前，右美托咪定也被廣泛應用于肺癌胸腔鏡手術中。

本研究結果提示，手術開始時及手術開始1 h試驗組MAP、CVP、HR明顯低于對照組，這可能與右美托咪定具有抑制交感神經(jīng)活性有關[10-11]。Zhou等[12]研究發(fā)現(xiàn)，右美托咪定與地佐辛聯(lián)合用于胸腔鏡手術時，患者MAP及CVP明顯低于咪達唑侖與芬太尼的組合，能為患者提供更加穩(wěn)定的圍手術期血液動力。本研究術中持續(xù)靜滴右美托咪定，直至手術結束，監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示，手術結束時試驗組MAP、CVP、HR明顯小于對照組，而兩組患者手術結束時HR均高于術前，這說明右美托咪定在術中持續(xù)發(fā)揮作用。高振意等[13]采用舒芬太尼與低劑量右美托咪定聯(lián)合行疝修補的相關研究也提示，加入右美托咪定后，患者HR明顯低于對照組，有效抑制血流動力學波動，這一結果與本研究類似。說明在不同部位的手術中，右美托咪定作為輔助藥物在術中可起到一定穩(wěn)定血液動力的作用。

術后不良反應發(fā)生情況方面，試驗組惡心發(fā)生率明顯低于對照組，術后需持續(xù)使用鎮(zhèn)痛藥物的比例明顯低于對照組，這可能得益于術中持續(xù)靜滴右美托咪定。這與既往多個腹腔鏡手術加入右美托咪定的隨機對照研究[14-16]得出的結果類似。此外，既往研究[17-20]報道，術中加入右美托咪定也存在心動過緩等不良反應。由于該研究采用的低劑量維持靜滴，術中未監(jiān)測到明顯心動過緩出現(xiàn)，多數(shù)患者為HR上升，考慮與手術刺激相關。在嘔吐、寒顫、頭痛發(fā)生率方面，兩組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。說明在加入右美托咪定后，并不能改善上述不良反應的發(fā)生。本研究也存在不足之處，首先該研究未設置右美托咪定高劑量維持組，因此，無法得知相對高劑量右美托咪定下患者的獲益與不良反應情況；其次，術后觀察時間較短，未對該藥物的遠期影響進行評估；此外，該研究并非大樣本數(shù)據(jù)，樣本量存在一定局限性。

綜上所述，肺癌胸腔鏡手術中采用右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼有益于血流動力學穩(wěn)定，并能夠減少患者術后惡心和持續(xù)應用鎮(zhèn)痛藥物的比例。因此，肺癌患者胸腔鏡手術中，術者可考慮適當加入右美托咪定。