譚云友，郎 琳，吳 瑾，段趙寧，羅 鳴，賈 英

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 婦產(chǎn)科(重慶 400010)

宮頸癌是全球女性常見的惡性腫瘤，我國每年新增約13.2萬確診病例及3萬死亡病例[1]。宮頸上皮內(nèi)瘤變(cervical intraepithelial neoplasia，CIN)是與之有著緊密關(guān)聯(lián)的一組癌前病變，2014年WHO女性生殖器官腫瘤分類建議采用細(xì)胞學(xué)的二級分類法，將CIN Ⅰ與P16(-)的CIN Ⅱ級劃為低級別鱗狀上皮內(nèi)病變(low grade squamous intraepithelial lesion，LSIL )，而將P16(+)的CIN Ⅱ與CIN Ⅲ劃入高級別鱗狀上皮內(nèi)病變( high grade squamous intraepithelial lesion，HSIL)的范疇[2]。近年來，CIN患病人群呈現(xiàn)出年輕化趨向，保留生育功能的微創(chuàng)手術(shù)，如宮頸活檢術(shù)及宮頸環(huán)形電切術(shù)(loop electrosurgical excision procedure, LEEP)深受醫(yī)療工作者及患者青睞。

宮頸微創(chuàng)手術(shù)存在創(chuàng)面愈合相關(guān)的諸多并發(fā)癥，尤其LEEP術(shù)后創(chuàng)面大多會經(jīng)歷脫痂、排液、出血等階段，期間甚至有大出血風(fēng)險。臨床上常用陰道內(nèi)填塞紗布棉球止血，但存在患者自取困難、遺忘取出及操作過程中再次創(chuàng)傷、出血、疼痛等風(fēng)險，容易引發(fā)醫(yī)療糾紛，故改進(jìn)創(chuàng)面止血方案是臨床醫(yī)生關(guān)注的熱點，更是亟待解決的問題。新型生物材料殼聚糖為一種無害的可再生資源，具有吸附性、抑菌性、可生物降解等性能，且可以促進(jìn)止血及加速創(chuàng)面愈合[3-5]。以殼聚糖為原料制成的生物敷料(殼聚糖宮頸貼)，相比于傳統(tǒng)紗布棉球等更輕巧，且可生物降解，放置更方便且無需再次操作取出。本研究擬評估殼聚糖宮頸貼用于宮頸微創(chuàng)術(shù)后的療效，旨在為臨床工作提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2019年1月至2020年1月在重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院宮頸疾病中心，因陰道鏡檢查考慮CIN行陰道鏡下活檢患者391例，及因組織病理診斷HSIL行宮頸LEEP術(shù)患者104例為研究對象，充分告知研究目的及相關(guān)事項后均簽署知情同意書。將391例活檢患者按就診時間編號隨機(jī)分為兩組：活檢宮頸貼組197例(創(chuàng)面敷用殼聚糖宮頸貼)與活檢棉球組194例(創(chuàng)面棉球壓迫)。將104例行LEEP術(shù)患者按就診時間編號隨機(jī)分為兩組：LEEP宮頸貼組51例(創(chuàng)面敷用殼聚糖宮頸貼)與LEEP棉球組53例(創(chuàng)面棉球壓迫)。納入標(biāo)準(zhǔn)：1)經(jīng)本院陰道鏡檢查考慮CIN行活檢術(shù)或經(jīng)本院病理實驗室診斷HSIL行宮頸LEEP術(shù)；2)年齡20～60歲；3)有性生活史；4)無其他合并癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)妊娠者；2)月經(jīng)嚴(yán)重紊亂；3)凝血功能異常；4)過敏體質(zhì)者；5)生殖道炎癥；6)無法完成臨床隨訪；7)存在其他情況經(jīng)研究者評判不適宜參與本次研究者。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 研究方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 除絕經(jīng)后女性，檢查時間一般在月經(jīng)干凈后 3～7 d；術(shù)前2～3 d內(nèi)禁行性生活；LEEP術(shù)前完善相關(guān)檢查，包括凝血象、血常規(guī)、白帶常規(guī)、輸血前檢查等均無異常。

1.2.2 操作步驟 1)陰道鏡下活檢術(shù)：由專業(yè)陰道鏡醫(yī)師常規(guī)行陰道鏡檢查，采用(VIZ-GD型)光學(xué)電子一體陰道鏡系統(tǒng)調(diào)節(jié)焦距，使圖像清晰，滿意呈現(xiàn)，觀察評估病變，并拍攝典型圖片，對可疑病變?nèi)〗M織活檢，助手協(xié)助固定標(biāo)本，活檢創(chuàng)面棉球組予以大頭棉簽壓迫3～5 s止血，宮頸貼組敷以殼聚糖宮頸貼。棉球組填塞帶線無菌棉球，囑24 h后自行取出，術(shù)后3 d口服抗生素奧硝唑片(華東醫(yī)藥博華制藥有限公司)0.5 g，2次/d。2)宮頸LEEP術(shù)：均由專業(yè)醫(yī)師常規(guī)施術(shù)，碘染標(biāo)記顯示病灶范圍大小，調(diào)節(jié)設(shè)置高頻手術(shù)治療儀(北京利維科儀經(jīng)貿(mào)有限公司)的操作運行功率：電切5～6 W,電凝3～5 W，術(shù)中適當(dāng)調(diào)整。施術(shù)時環(huán)形刀頭垂直入刀，把握方向、速度、寬度及深度，盡量爭取連續(xù)均勻一刀切除，必要時補(bǔ)切。切除寬度達(dá)病灶外緣的3～5 mm，深度10～25 mm。助手協(xié)助固定組織標(biāo)本。術(shù)后視情況先予以電凝充分止血，宮頸貼組創(chuàng)面敷以殼聚糖宮頸貼，棉球組陰道填塞帶線無菌棉球，囑24 h后取出，術(shù)后1周口服抗生素奧硝唑片(華東醫(yī)藥博華制藥有限公司)0.5 g，2 次/d+頭孢地尼膠囊(廣州白云山光華制藥股份有限公司)0.1 g，3 次/d。

1.2.3 術(shù)后隨訪 因考慮患者文化水平和理解能力不同，本研究指派專人指導(dǎo)患者填寫術(shù)后隨訪資料，包括陰道流血、排液時間、大出血與創(chuàng)面感染發(fā)生情況、舒適度及不良反應(yīng)等。隨訪資料收集時間為活檢于術(shù)后10 d取病檢時及LEEP術(shù)后3月復(fù)查時。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 活檢宮頸貼組與活檢棉球組一般資料比較

活檢組收集隨訪表391份，欠缺內(nèi)容通過電話隨訪補(bǔ)充，活檢宮頸貼組與活檢棉球組患者年齡、絕經(jīng)情況、病理學(xué)診斷分布及術(shù)中取活檢數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表1)。

表1 活檢宮頸貼組與活檢棉球組一般資料比較

2.2 活檢宮頸貼組與活檢棉球組術(shù)后流血及排液時間比較

活檢宮頸貼組術(shù)后創(chuàng)面流血時間和術(shù)后陰道排液時間均短于活檢棉球組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組術(shù)后均無感染、大出血情況發(fā)生(表2)。

表2 活檢宮頸貼組與活檢棉球組術(shù)后流血及排液時間比較

2.3 LEEP宮頸貼組與LEEP棉球組一般資料比較

LEEP組收集隨訪表104份，欠缺內(nèi)容通過電話隨訪補(bǔ)充。LEEP宮頸貼組與LEEP棉球組患者年齡、絕經(jīng)情況、CIN等級及手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表3)。

表3 LEEP宮頸貼組與LEEP棉球組一般資料比較

2.4 LEEP宮頸貼組與LEEP棉球組術(shù)后情況及術(shù)后并發(fā)癥比較

LEEP宮頸貼組與LEEP棉球組術(shù)后創(chuàng)面流血、排液時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，兩組3個月隨訪期間大出血及創(chuàng)面感染發(fā)生情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表4～5)。

表4 LEEP宮頸貼組與LEEP棉球組術(shù)后情況比較(周)

表5 LEEP宮頸貼組與LEEP棉球組術(shù)后并發(fā)癥比較

2.5 舒適度與不良反應(yīng)比較

術(shù)后取出棉球發(fā)生疼痛者，活檢棉球組41例(21.1%)，LEEP棉球組14例(26.4%)，而應(yīng)用宮頸貼者均無此不適，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)；殼聚糖宮頸貼用藥后監(jiān)測到偶有不良反應(yīng)發(fā)生，包括分泌物異味及瘙癢癥狀，棉球應(yīng)用后未隨訪到上訴不良反應(yīng)，活檢組經(jīng)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)，LEEP組經(jīng)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表6～7)。

表6 活檢宮頸貼組與活檢棉球組舒適度及不良反應(yīng)比較

3 討論

目前手術(shù)微創(chuàng)化是臨床醫(yī)師和患者共同追求的目標(biāo)，宮頸手術(shù)也不例外。微創(chuàng)術(shù)后傷口較小，一般情況下無需縫扎止血，臨床常采用陰道填塞壓迫止血法，但存在一定隱患：1)操作取出棉球時可能牽拉下方與之粘連的創(chuàng)面組織，存在再次出血可能，必要時可能需再次止血；2)陰道填塞棉球壓迫止血患者體驗較差，部分患者取出時可有明顯疼痛感；3)填塞壓迫的棉球需要按時取出，若因遺忘或?qū)Σ僮骺謶值雀鞣N原因?qū)е旅耷蛭慈〕?，長時間填塞于陰道內(nèi)，則增加感染風(fēng)險。因此，理想的止血方案不僅要療效確切，還應(yīng)操作方便且具有良好的舒適度。

殼聚糖制成的生物敷料在接觸創(chuàng)面隔絕外界同時，保持濕潤不易凝結(jié)成痂殼，避免粘連于所覆蓋的組織創(chuàng)面[6]，且可自行降解，無需再次取出。殼聚糖的止血機(jī)制主要有：殼聚糖帶有正電荷，可與血液成分中負(fù)電荷彼此中和，消除紅細(xì)胞之間以及血小板之間的同性排斥作用，從而發(fā)生凝聚；同時還可通過替補(bǔ)途徑激活補(bǔ)體系及類肝素作用，達(dá)到止血目的；此外，殼聚糖還可聯(lián)結(jié)血漿蛋白和部分關(guān)鍵凝血因子，以加固凝血塊[5]。本研究中，活檢術(shù)后使用殼聚糖宮頸貼止血療效優(yōu)于棉球壓迫(P<0.01)。有研究[7]報道，宮頸LEEP術(shù)后應(yīng)用殼聚糖可促進(jìn)止血，但本研究未發(fā)現(xiàn)殼聚糖宮頸貼用于LEEP術(shù)后的明顯療效，究其原因，可能有兩點：1)LEEP相對活檢術(shù)的創(chuàng)面更大，恢復(fù)周期更長，而本研究中門診患者術(shù)后僅上藥1次，療程可能不足；2)本研究樣本量太少，樣本量受限，因此未發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計學(xué)差異，但具體機(jī)制還待進(jìn)一步研究。臨床中還需注意，因殼聚糖宮頸貼對創(chuàng)面缺乏機(jī)械壓迫力，若觀察創(chuàng)面發(fā)現(xiàn)尚有小血管開放致活動性出血，則需綜合評估，必要時仍需加用無菌棉球壓迫。

本研究存在一定局限性，因研究對象為門診患者，術(shù)后隨訪資料由患者自評填寫，主觀性強(qiáng)，故必然存在偏倚。殼聚糖宮頸貼臨床應(yīng)用的不良反應(yīng)既往研究鮮有報道，本研究隨訪患者中有分泌物異味及外生殖器瘙癢癥狀存在，具體原因尚不明確，推測可能有以下兩點：1)殼聚糖由蝦等生物提取而來，不排除發(fā)生過敏反應(yīng)所致瘙癢；2)殼聚糖宮頸貼雖可自行降解，但需要一定時間，可能有患者對其代謝較慢，以致異物長時間于陰道內(nèi)反應(yīng)而引發(fā)異味。

綜上所述，宮頸活檢術(shù)后創(chuàng)面予以殼聚糖宮頸貼安全有效，可縮短術(shù)后創(chuàng)面流血及陰道排液持續(xù)時間，但宮頸LEEP的止血方案仍需進(jìn)一步研究探討。殼聚糖宮頸貼應(yīng)用中患者偶見分泌物異味及外生殖器瘙癢癥狀，具體原因有待進(jìn)一步研究，臨床應(yīng)用中需征得患者知情同意，并隨訪不良反應(yīng)發(fā)生。