姚慧敏郭子雯王華范佳田茂蘭陳浩峰蘇鈺冀飛江文*

1湖南師范大學(xué)附屬第二醫(yī)院（中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第921醫(yī)院耳鼻咽喉科）（長沙 410003）

2湖南省婦幼保健院兒童保健科

3中國人民解放軍總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科醫(yī)學(xué)部

爆震性耳聾（Explosive deafness，ED）又稱爆震性聲創(chuàng)傷，是指在爆震瞬間，因高溫高壓的氣體迅速向四周擴(kuò)散形成強(qiáng)脈沖沖擊及產(chǎn)生強(qiáng)噪聲對聽器造成的爆震傷和急性聽力損失，是一種常見的急性訓(xùn)練傷?；儺a(chǎn)物耳聲發(fā)射（Distortion product otoacoustic emission，DPOAE）是臨床常用的聽力學(xué)檢查之一，可客觀地反應(yīng)耳蝸外毛細(xì)胞的功能狀態(tài)。目前，關(guān)于爆震性耳聾的研究主要集中于其發(fā)病機(jī)制以及臨床診療療效分析，尚未見將臨床資料、客觀聽力學(xué)檢查與預(yù)后相結(jié)合的臨床研究。本研究擬探索爆震性耳聾預(yù)后的有效評估手段，指導(dǎo)臨床診療，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

本研究對2017年1月-2020年12月在解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九二一醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科住院治療的52例（70耳）爆震性耳聾患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。所有患者出入院均完善聽力學(xué)檢查，純音測聽曲線圖形呈陡降型。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

本研究納入及診斷標(biāo)準(zhǔn)主要參照《職業(yè)爆震性聾的診斷》（GBZ/T 238-2011）[1]:（1）所有患者均有確切的爆震噪聲接觸史；（2）有自覺的聽力障礙及耳鳴等癥狀（3）接觸爆震性噪音前雙耳聽力正常；（4）通過耳內(nèi)鏡、聲導(dǎo)抗及聽性腦干反應(yīng)等檢查排除外、中耳及蝸后其他占位性病變；（5）無糖尿病、高血壓病、高脂血癥等其他全身疾?。唬?）排除其他原因所致聽覺損害等。

1.3 研究內(nèi)容

（1）收集所有患者年齡、性別、患耳側(cè)別、病程等相關(guān)臨床資料；（2）所有患者均由同一具有國家測聽認(rèn)證資質(zhì)的聽力師在標(biāo)準(zhǔn)隔音室內(nèi)完成聽力檢查；（3）確認(rèn)患者外耳道干潔、鼓膜完整，聲導(dǎo)抗均呈A型圖；（4）采用純音測聽儀(型號(hào):AD28，生產(chǎn)廠家:丹麥麥迪克國際聽力公司)檢測患者治療前后聽閾情況；（5）采用耳聲發(fā)射儀（型號(hào)：Capella，生產(chǎn)廠家：丹麥Madsen公司）檢測患者接受治療前0.50、1.0、2.0、4.0、6.0、8.0 kHz處6個(gè)頻率位點(diǎn)的幅值和信噪比（Signal-noise rate，SNR）。

1.4 治療方案

52例患者為高頻聽力下降型為主的感音神經(jīng)性耳聾，所有患者均采取相同的治療方案，入院后予以維生素B1 0.1g+B12 0.5mg im Qd、前列地爾10μg iv Qd、甲磺酸倍他司汀片12 mg po Tid、潑尼松片1 mg/kg,晨起頓服、高壓氧2h/d等對癥支持治療，療程14天?？诜姿釢娔崴?日后，療效不佳的患者予以患耳甲潑尼龍琥珀酸鈉40mg+2%鹽酸利多卡因注射液1ml，耳后注射治療，Qod，共3次。

1.5 療效判定

本研究療效評定標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉分會(huì)制定的突發(fā)性聾診斷和治療指南（2015）[2]中對療效判斷標(biāo)準(zhǔn)：

（1）痊愈：受損頻率聽閾恢復(fù)至正常，或達(dá)健耳水平，或達(dá)患者此次病前水平；

（2）有效：受損頻率平均聽力提高15dB以上；

（3）無效：受損頻率平均聽力改善不足15dB。

有效率=（痊愈+有效）/總?cè)藬?shù)×100%

（因本研究數(shù)據(jù)中顯效患者人數(shù)為0，故刪去該組）

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，理論頻數(shù)T＜1或1≤T≤5的計(jì)數(shù)資料采用Fisher確切檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用方差分析，不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料比較采用中位數(shù)和四分位數(shù)Md(P25,P75)表示，三組間中位數(shù)比較采用完全隨機(jī)設(shè)計(jì)Kruskal WallisH檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料

本研究共收集爆震性耳聾患者52例（70耳），具體情況如表1所示。

52例爆震性耳聾患者中，男性48例，女性4例；年齡在18-53歲之間，平均年齡25.00±8.24歲；單耳發(fā)病34例（其中左耳31例，右耳3例），雙耳發(fā)病18例；不同療效的爆震性耳聾患者的性別及側(cè)別構(gòu)成無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(Fisher確切概率，P分別為0.128和0.62)（見表1）?？傆行蕿?3.85%。

2.2 年齡與預(yù)后相關(guān)性

通過分析發(fā)現(xiàn)，患者年齡與不同療效組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Fisher確切概率，P=0.014)（見表1）。痊愈組患者平均年齡為20.7±2.8歲；有效組為22.4±4.8歲；無效組為29.4±7.8歲。越年輕的患者療效越好。

表1 52例患者基本臨床資料 例（%）n=52Table 1 General conditions of the patients n（%）n=52

2.3 病程與預(yù)后相關(guān)性

52例患者發(fā)病至就診的時(shí)間從1天至2年不等，按照病程（t），將52例（70耳）爆震性耳聾分為以下6組（詳見表2），比較不同療效患者病程分布情況。結(jié)果發(fā)現(xiàn)不同療效患者發(fā)病至就診的時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Fisher確切概率，P＜0.01)，發(fā)病至就診時(shí)間越早的患者療效越好。

表2 不同療效患者70耳病程比較例（%）n=70Table 2 Comparison of clinical characteristics among different prognosis groups n（%）n=70

2.4 純音測聽與預(yù)后相關(guān)性

為排除病程過長對患者接受治療前聽閾水平與預(yù)后相關(guān)性的影響，根據(jù)患者發(fā)病至就診的時(shí)間分為≤7天組和＞7天組，分別對兩組病程患者入院時(shí)純音測聽與療效進(jìn)行分析（見表3、表4），結(jié)果發(fā)現(xiàn)，病程7天及以內(nèi)組患者在8.0 kHz處聽閾與預(yù)后差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=4.010,P=0.032）。爆震噪聲暴露后，在急性期就診患者的預(yù)后與其受損頻段聽閾之間存在一定相關(guān)性。

表3 病程7天及以內(nèi)患者聽閾與療效之間相關(guān)性比較±s n=26Table 3 Comparison between PTA results and prognosis in patients with coures within 7 days ±s n=26

表3 病程7天及以內(nèi)患者聽閾與療效之間相關(guān)性比較±s n=26Table 3 Comparison between PTA results and prognosis in patients with coures within 7 days ±s n=26

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表4 病程7天以上患者聽閾與療效之間相關(guān)性比較±s n=44Table 4 Comparison between PTA results and prognosis in patients with coures more than 7 days ±s n=44

表4 病程7天以上患者聽閾與療效之間相關(guān)性比較±s n=44Table 4 Comparison between PTA results and prognosis in patients with coures more than 7 days ±s n=44

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2.5 DPOAE的幅值和SNR

患者入院當(dāng)天DPOAE檢查的幅值及SNR結(jié)果見表5、表6。因不同療效患者的幅值及SNR分布均不服從正態(tài)分布，故采用中位數(shù)（四分位數(shù)）Md（P25,P75）表示數(shù)據(jù)的集中趨勢和離散趨勢，三組組間Md比較采用非參數(shù)Kruskal WallisH檢驗(yàn)。通過分析發(fā)現(xiàn)，不同療效患者DPOAE檢查在4.0、6.0、8.0 kHz處的幅值(H值分別為7.358、9.142和9.433)和SNR(H值分別為7.084、11.379和11.813)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。

表5 70耳DPOAE幅值與療效比較 Md（P25，P75）n=70Table 5 Comparison of the corelationship between DP level and prognosis Md（P25，P75）n=70

表6 70耳SNR與療效比較 Md（P25，P75）n=70Table 6 Comparison of the corelationship between SNR and prognosis Md（P25，P75） n=70

3 討論

爆震性耳聾在職業(yè)性疾病分類中位居前列，患者通常表現(xiàn)為接觸強(qiáng)烈爆震后出現(xiàn)聽力下降、持續(xù)耳鳴等癥狀，聽力以4.0-8.0 kHz處下降為主，其中6.0 kHz處聽力下降最常見且程度最重，對身心健康、工作效能都造成嚴(yán)重影響。

本研究52例爆震性耳聾患者經(jīng)規(guī)范系統(tǒng)治療后有效率為53.85%，與其他爆震性聾的報(bào)道[3，4]比較，有效率較低?？赡芘c患者駐地相對偏遠(yuǎn)、衛(wèi)生資源不足以及就診意識(shí)不強(qiáng)致病程較長，就診時(shí)已錯(cuò)過最佳治療時(shí)期有關(guān)；也可能與爆震刺激后因細(xì)胞內(nèi)外離子濃度改變、耳蝸內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)失衡持續(xù)作用[5]所造成聽覺永久性閾移有關(guān)。

通過分析不同病程患者噪聲暴露后聽閾與預(yù)后相關(guān)性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，就診及時(shí)患者的預(yù)后與8.0 kHz處聽閾有一定相關(guān)性，王郁[6]對240名突聾患者純音測聽結(jié)果與療效之間的相關(guān)性進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，聽閾越差者療效不佳，與本研究發(fā)現(xiàn)的受損頻段聽閾與預(yù)后的關(guān)系相一致。

既往研究認(rèn)為，年齡越大的患者對噪聲敏感性越高，這與年老患者機(jī)體對爆震損傷的機(jī)體修復(fù)能力降低相關(guān)[7]。程良軍等[8]在爆震致聾小鼠模型中觀察到，更高強(qiáng)度的刺激和更多次數(shù)的爆震對耳蝸形態(tài)的影響更大。年齡越大的患者因其暴露于噪聲刺激的時(shí)長和次數(shù)較年輕患者更多，故耳蝸形態(tài)及功能受爆震影響所致病變更嚴(yán)重，這也是本研究年齡越大的患者療效越差的可能原因之一。

爆震性耳聾主要通過高強(qiáng)度的噪聲刺激及脈沖性沖擊波造成內(nèi)淋巴產(chǎn)生劇烈波動(dòng),造成螺旋器和毛細(xì)胞壞死變性[8]，聽力下降程度在較短的時(shí)間內(nèi)達(dá)到高峰；而噪聲性耳聾主要由于長期噪聲暴露導(dǎo)致雙耳對稱性漸進(jìn)性聽力損傷[9]。王進(jìn)等[10]通過建立豚鼠爆震致聾模型發(fā)現(xiàn)爆震后OHC倒伏、分散，部分折斷、溶解變性，證實(shí)OHC是爆震對內(nèi)耳損傷的最主要部位。故OHC功能是聽力轉(zhuǎn)歸的重要決定因素。

DPOAE可對耳蝸OHC的功能、狀態(tài)進(jìn)行無損、客觀且具有頻率特性的反映[11]，其可在PTA發(fā)生改變前反映OHC功能狀態(tài)的變化[12]，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于不同類型感音神經(jīng)性聽力損失及耳鳴患者OHC功能評價(jià)及預(yù)后評估[13,14]。陳宏等[15]研究發(fā)現(xiàn)，對于復(fù)發(fā)性急性低頻感音神經(jīng)性耳聾DPOAE通過率低者，治療效果不佳。施雯玉[16]對665例突發(fā)性耳聾的患者資料進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn)，SNR值越高的患者聽力改善幾率越高。本組研究發(fā)現(xiàn)不同療效患者的DPOAE幅值和SNR在高頻頻段有明顯差異，DPOAE的幅值和SNR較好者預(yù)后佳。在既往研究中，Chao等[17]研究發(fā)現(xiàn)DPOAE反應(yīng)更好的幅值和信噪比是突聾預(yù)后好的預(yù)測指標(biāo)。郝亞楠等[18]對突聾患者研究發(fā)現(xiàn)，DPOAE幅值下降程度越大，其預(yù)后越差。2011年日本學(xué)者M(jìn)ori T等[19]對78例突聾患者的DPOAE與療效進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)SNR值越高者，聽力改善幾率越高。這些均與本研究的結(jié)果相一致。

綜上所述，通過DPOAE檢查，評估高頻頻段OHC功能狀態(tài)，并與患者年齡、病程相結(jié)合是臨床上判斷ED患者預(yù)后的有效方法，也為進(jìn)一步提升DPOAE的臨床應(yīng)用價(jià)值和拓展應(yīng)用領(lǐng)域提供參考。由于本研究樣本數(shù)較少，患者以男性為主，性別比例不均衡，且部分患者從發(fā)病至就診的時(shí)間跨度較大，可能影響因素較多，因此本研究結(jié)果仍有一定局限性，有待今后進(jìn)一步臨床觀察及多中心、大樣本數(shù)據(jù)證實(shí)。后期將引入更多聽覺系統(tǒng)評估手段，即時(shí)觀察接觸爆震性噪音后聽器反應(yīng)，研究不同類型聽障患者的耳聲發(fā)射及其預(yù)后情況，盡早發(fā)現(xiàn)隱匿的聽力損失，及時(shí)有效評估和治療，降低傷殘率及遠(yuǎn)期老年性聾的發(fā)病率，做好醫(yī)療保障工作，為防治爆震性耳聾做出更多貢獻(xiàn)。

志謝：本文承蒙解放軍總醫(yī)院耳鼻咽喉科于寧教授審閱，深表感謝！