張秋韻 劉云亮 毛竹1， 張沁銘

1福建省兒童醫(yī)院耳鼻咽喉科（福州 350001）

2福建省婦幼保健院耳鼻咽喉科（福州 350001）

耳聾是嚴(yán)重影響生存質(zhì)量的疾病，遺傳性耳聾在感音神經(jīng)性聾患者中超過(guò)50%[1]。隨著國(guó)民生活水平和醫(yī)療保健水平的提高，致聾環(huán)境因素得到有效控制，遺傳因素逐漸成為耳聾的主要致病原因[2]。臨床上聽(tīng)力篩查的普遍開(kāi)展，其防聾成果顯著，在此基礎(chǔ)上聯(lián)合耳聾基因篩查，目標(biāo)在于既可以發(fā)現(xiàn)出生時(shí)就存在的聽(tīng)力損失，又可以預(yù)防遺傳因素導(dǎo)致的遲發(fā)性、進(jìn)行性聽(tīng)力損失的發(fā)生。本研究回顧性分析11684例新生兒聽(tīng)力篩查和耳聾基因檢測(cè)結(jié)果，探討新生兒聽(tīng)力和耳聾基因聯(lián)合篩查的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2018年10月～2019年9月在福建省婦幼保健院出生并進(jìn)行聽(tīng)力及耳聾基因聯(lián)合篩查的11684例新生兒為研究對(duì)象，新生兒家長(zhǎng)均簽署知情同意書，自愿行聽(tīng)力和耳聾基因篩查。

1.2 篩查方法

1.2.1 聽(tīng)力篩查

新生兒出生后48-72小時(shí)采用（德國(guó)麥科Mai?co）瞬態(tài)誘發(fā)耳聲發(fā)射（TEOAE）進(jìn)行聽(tīng)力篩查，未通過(guò)者于42天回醫(yī)院進(jìn)行復(fù)篩使用（德國(guó)麥科Maico）自動(dòng)聽(tīng)覺(jué)腦干反應(yīng)（AABR）和瞬態(tài)誘發(fā)耳聲發(fā)射（TEOAE），2項(xiàng)均通過(guò)表示復(fù)篩通過(guò)。若任意一項(xiàng)未通過(guò)，表示復(fù)篩未通過(guò)，要求家長(zhǎng)于3月齡帶孩子回醫(yī)院或指定的聽(tīng)力診斷中心，進(jìn)行診斷性聽(tīng)力檢查包括DPOAE（丹麥爾聽(tīng)美）、ABR(美國(guó)Bio-logic)、ASSR（美國(guó)Bio-logic）及聲導(dǎo)抗(德國(guó)麥科Maico)檢查，大于6個(gè)月的兒童增加行為測(cè)聽(tīng)檢查，明確聽(tīng)力損失情況（WHO1997的標(biāo)準(zhǔn)[3]）并采取適當(dāng)?shù)母深A(yù)措施。

1.2.2 耳聾基因篩查方法

新生兒出生72小時(shí)后，采集足跟末梢血，血斑直徑≥8mm，自然晾干，送至博奧生物實(shí)驗(yàn)室，通過(guò)耳聾基因芯片（微陣列芯片法）進(jìn)行檢測(cè)，對(duì)4個(gè)耳聾基因的 15個(gè)位點(diǎn)：GJB2(c.35delG、c.176_191del16、c.235delC、c.299_300delAT)，GJB3(c.538 C＞T)，SLC26A4（c.2168 A＞G、IVS7-2 A＞G、c.1174A＞T、c.1226G＞A、c.1229C＞T、c.1975G＞C、c.2027T＞A、IVS15+5G＞A），線粒體12SrRNA(m.1494C＞T，m.1555A＞G)進(jìn)行檢測(cè)，所有陽(yáng)性樣本均行Sanger測(cè)序法驗(yàn)證。

2 結(jié)果

11684例中通過(guò)新生兒篩查10933例，未通過(guò)751例，初篩通過(guò)率93.57%，（10933/11684）；耳聾基因篩查正常11268例，占96.4%（11268/11684）(表1)。

表1 新生兒聽(tīng)力篩查與耳聾基因聯(lián)合篩查結(jié)果（例）Table 1 Results of Newborn Hearing Screening and Deafness Gene Screening(case)

11684例新生兒中共檢出耳聾基因突變416例，基因突變攜帶率3.56%（416/11684），男女比例214/202，GJB2突變攜帶率占比1.76%（206/11684），GJB3突變攜帶率占比0.30%（30/11684），SLC26A4突變攜帶率占比1.28%(149/11684)，線粒體12SrRNA占比0.27%（31/11684）；復(fù)合雜合突變與聯(lián)合基因突變共5例，其中3例為SLC26A4合并GJB2聯(lián)合基因突變，GJB2c.235delC與c.299_300delAT突變復(fù)合1例，SLC26A4c.1229C＞T與c.1975G＞C突變復(fù)合1例，無(wú)純合突變。耳聾基因突變位點(diǎn)和聽(tīng)力篩查情況見(jiàn)表2、3。

表2 耳聾易感基因突變率Table 2 Mutation Rate of Genotypes

表3 416例耳聾基因突變攜帶者耳聾基因突變位點(diǎn)及聽(tīng)力篩查情況Table 3 Genotypes and universal newborn hearing screening in 416 deafness gene mutation carriers

耳聾基因篩查和聽(tīng)力初篩均未通過(guò)者31例，其中復(fù)篩未通過(guò)8例。3月齡診斷，發(fā)現(xiàn)其中1例雙耳重、極重度感音神經(jīng)聾伴GJB2（c.235delC、c.299delAT）突變復(fù)合，右耳75dBnHL，左 耳85dBnHL，給予佩戴助聽(tīng)器，患兒1歲隨訪，言語(yǔ)發(fā)育正常，對(duì)聲音反應(yīng)良好。3月齡診斷時(shí)，2例正常，5例輕度、中度聽(tīng)力下降，5例均為單耳或雙耳分泌性中耳炎，治療后均恢復(fù)正常。6月齡-1歲隨訪，行聽(tīng)力學(xué)隨訪，5例均對(duì)聲音反應(yīng)良好，言語(yǔ)發(fā)育正常。

3 討論

新生兒聽(tīng)力篩查已在全國(guó)普遍開(kāi)展，對(duì)防聾起到重要作用，但是由于某些基因突變引起的耳聾在傳統(tǒng)的新生兒聽(tīng)力篩查中無(wú)法檢出，因此我們運(yùn)用微陣列芯片對(duì)常見(jiàn)耳聾突變的基因在新生兒中進(jìn)行同步篩查。

2000年由Green最早提出將新生兒應(yīng)該進(jìn)行耳聾基因篩查[4]，經(jīng)過(guò)十余年的發(fā)展，微陣列芯片以其快速周轉(zhuǎn)和低成本，使其廣泛應(yīng)用于聽(tīng)力篩查成為可能[5]。聽(tīng)力與耳聾易感基因聯(lián)合篩查能夠從分子水平發(fā)現(xiàn)可能存在聽(tīng)力損失的新生兒，分析易感基因突變的流行病學(xué)特點(diǎn)，明確遺傳性聾高危人群[6]。

本研究中耳聾易感基因突變攜帶率為3.56%（416/11684），以GJB2基因突變?yōu)橹鳎ㄕ?9.52%），其次為SLC26A4基因突變（占35.81%），然后是GJB3基因突變（占8.41%）和線粒體12SrRNA基因突變（占7.45%）與先前的研究結(jié)果基本一致[7,8]。

中國(guó)人常染色體隱性非綜合征性聽(tīng)力喪失的最常見(jiàn)基因是GJB2[9]，占一半以上病例[10]，中國(guó)人群常見(jiàn)耳聾基因突變的高攜帶率是造成中國(guó)耳聾高發(fā)的重要原因[11]。本地區(qū)數(shù)據(jù)中GJB2的攜帶率最高，常見(jiàn)突變類型是c.235delC，其次是c.299_300delAT，c.176del16，但c.35delG突變未見(jiàn)，可能與樣本量不足有關(guān)。研究表明[12-15]，GJB2及SLC26A4突變耳聾患兒，及時(shí)佩戴助聽(tīng)器、人工耳蝸植入效果好。本組研究中，1例GJB2（c.235delC、c.299_300delAT）復(fù)合雜合突變，在出生3月診斷為重度感音神經(jīng)性耳聾，6月齡內(nèi)佩戴助聽(tīng)器，后期行為測(cè)聽(tīng)及言語(yǔ)發(fā)育良好。因此，早期聯(lián)合篩查對(duì)于明確病因的聾兒進(jìn)行干預(yù)，有助聾兒言語(yǔ)正常發(fā)育。

GJB3在國(guó)人的發(fā)病率較低，GJB3中的雜合子c.538C＞T變異與遲發(fā)性高頻感音神經(jīng)性聽(tīng)力損失有關(guān)[16]，GJB3c.538C＞T為不全外顯常染色體顯性遺傳[17]，本組研究中35例GJB3突變基因攜帶者，隨訪1年，除6例失訪外尚未發(fā)現(xiàn)聽(tīng)力下降。應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)攜帶者宣教，避免隨年齡增大出現(xiàn)的中頻聽(tīng)力下降。

本組研究中143例（143/149）SLC26A4基因雜合攜帶者通過(guò)了新生兒聽(tīng)力篩查。SLC26A4突變基因攜帶者出生時(shí)可表現(xiàn)為聽(tīng)力正常或聽(tīng)力下降，感冒、摔倒、顱腦震蕩等因素可誘發(fā)聽(tīng)力損失或進(jìn)一步的聽(tīng)力下降。所以，對(duì)SLC26A4基因雜合攜帶者必須長(zhǎng)期隨訪，避免上述誘因，預(yù)防耳聾的發(fā)生，一旦出現(xiàn)耳聾，及時(shí)干預(yù)。在婚育指導(dǎo)方面，由于SLC26A4基因片段較大，極具異質(zhì)性，21個(gè)外顯子都有可能發(fā)生突變，基因芯片僅僅對(duì)部分位點(diǎn)進(jìn)行篩查，很有可能同時(shí)存在其他外顯子的突變，對(duì)于雜合突變攜帶者及父母中有生育二胎愿望，建議行全外顯子檢測(cè)。

耳聾基因與新生兒聽(tīng)力聯(lián)合篩查，可以發(fā)現(xiàn)部分高危耳聾新生兒和遲發(fā)性耳聾新生兒[18]。我們的研究中線粒體12SrRNA基因突變31例（占比7.45%），為m.1555A＞G異質(zhì)突變2.40%，m.1555A＞G均質(zhì)突變5.05%，未發(fā)現(xiàn)m.1494C＞T雜合突變。21例線粒體m.1555A＞G均質(zhì)突變者中19例通過(guò)了新生兒聽(tīng)力篩查，明確提示他們對(duì)氨基糖苷類藥物的敏感性極高，對(duì)這類人群進(jìn)行基因篩查，可避免因耳毒性藥物導(dǎo)致的聽(tīng)力損失，這是單純聽(tīng)力篩查無(wú)法做到的。通過(guò)對(duì)患兒家長(zhǎng)進(jìn)行宣教，避免其使用氨基糖甙類抗生素，對(duì)于聯(lián)合篩查陽(yáng)性線粒體12SrRNA基因突變攜帶者隨訪1年，無(wú)藥物性耳聾的發(fā)生。另外，線粒體12SrRNA基因突變?yōu)槟赶颠z傳，耳聾基因篩查結(jié)果對(duì)于該家庭其他母系成員用藥同樣具有重要指導(dǎo)作用。

本研究中重度耳聾發(fā)生率相對(duì)較低，可能與隨訪中部分患兒失訪有關(guān)，部分患兒可能出現(xiàn)遲發(fā)性聽(tīng)力下降，我們?nèi)栽诶^續(xù)進(jìn)行隨訪。臨床工作中，時(shí)常遇到家長(zhǎng)因?yàn)橥ㄟ^(guò)了新生兒聽(tīng)力篩查，在生活中忽略對(duì)兒童聽(tīng)力的觀察，導(dǎo)致遲發(fā)性耳聾患兒出現(xiàn)延遲就診。實(shí)施新生兒聽(tīng)力和聾病易感基因聯(lián)合篩查,對(duì)于部分聽(tīng)力篩查不能早期發(fā)現(xiàn)的遲發(fā)性耳聾患者被確立并做到目標(biāo)性隨訪。

同時(shí)，基因篩查陽(yáng)性結(jié)果能從病因上給家長(zhǎng)解釋耳聾,更加能被理解和接受，尤其在給予可避免耳聾發(fā)生或耳聾進(jìn)一步發(fā)展的方案后，家長(zhǎng)能更加積極主動(dòng)參與隨訪，也加強(qiáng)耳聾基因攜帶者家長(zhǎng)的主動(dòng)觀察患兒聽(tīng)力變化的意愿。攜帶者及其家屬對(duì)于遺傳風(fēng)險(xiǎn)有較為清晰的認(rèn)識(shí)與理解，可使其有意識(shí)避免與致聾基因相同的異性談婚論嫁，對(duì)于耳聾遺傳高風(fēng)險(xiǎn)人群的耳聾預(yù)防與干預(yù)有重要意義。

因?yàn)槟壳叭杂写罅慷@基因未被定位和克隆,并不是所有的新生兒聽(tīng)力損失都能通過(guò)基因篩查被發(fā)現(xiàn)。此外，傳統(tǒng)聽(tīng)力篩查異常，也可能基因檢測(cè)結(jié)果正常,說(shuō)明兩者不能相互取代。

4 結(jié)論

聯(lián)合篩查，提高了高危聾兒的檢出率,擴(kuò)大了耳聾的防治與干預(yù)范圍。對(duì)于遺傳性耳聾有關(guān)的基因突變?cè)谛律鷥憾@的早期發(fā)現(xiàn)和正確處理起著重要作用。對(duì)聽(tīng)力障礙的兒童做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早干預(yù)，減少因聽(tīng)力障礙造成對(duì)兒童生長(zhǎng)發(fā)育的影響，減少兒童受到校園霸凌、學(xué)習(xí)困難等問(wèn)題，有利于聾兒融入社會(huì)。推動(dòng)聽(tīng)力篩查與耳聾基因聯(lián)合篩查在新生兒中的廣泛開(kāi)展，使得臨床耳聾遺傳咨詢、產(chǎn)前耳聾基因檢查有依據(jù)，有益于耳聾的預(yù)防與治療。