孫茂鋼劉凱孫瑜寧張恩東孫彩波*

1青島大學(xué)附屬威海市立第二醫(yī)院（威海 264200）

2威海市立醫(yī)院（威海 264200）

慢性化膿性中耳炎為臨床耳鼻喉科的常見病，其發(fā)病率約為2%[1]?；颊呖梢蚬哪ご┛壮霈F(xiàn)反復(fù)的或持續(xù)性的耳流膿以及聽力下降。長期以來我們一直沿用干耳3月以上方可行鼓室成形術(shù)的原則[2]，否則術(shù)后患者易不干耳甚至再次出現(xiàn)鼓膜穿孔進(jìn)而影響手術(shù)療效。但部分患者無論如何治療均無法維持干耳1月以上，給患者帶來巨大困擾，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。近年來有部分學(xué)者通過臨床對比研究發(fā)現(xiàn)，慢性化膿性中耳炎患者術(shù)前干耳與濕耳行鼓室成形術(shù)后其鼓膜再次穿孔率及聽力改善效果并無明顯差別。本研究旨在以meta分析的方法，收集國內(nèi)外相關(guān)學(xué)者關(guān)于慢性化膿性中耳炎不同狀態(tài)行鼓室成形術(shù)后療效的相關(guān)研究，確定其臨床療效，從而指導(dǎo)日后臨床工作。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

2名檢索員獨(dú)立采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式電子檢索pubmed、cochrane、CNKI、維普、萬方數(shù)據(jù)庫，根據(jù)檢索結(jié)果修正完善檢索式，系統(tǒng)、全面的收集2000年1月至2020年1月之間國內(nèi)外公開發(fā)表的關(guān)于慢性化膿性中耳炎干耳與濕耳狀態(tài)行鼓室成形術(shù)后患者鼓膜愈合情況及聽力恢復(fù)情況相關(guān)資料，文獻(xiàn)限定為中文與英文文獻(xiàn)，中文檢索詞“中耳炎不同時期”、“濕耳”、“干耳”、“中耳炎靜止期”、“中耳炎活動期”、“鼓室成形術(shù)”等；英文檢索詞“tympanoplasty”、“wet ear”、“dry ear”等。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

文獻(xiàn)納入慢性化膿性中耳炎干耳與濕耳狀態(tài)行鼓室成形術(shù)后有效性的隊(duì)列研究實(shí)驗(yàn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：慢性中耳炎鼓膜穿孔患者；穿孔形式均為緊張部中央型穿孔；手術(shù)方式為I型鼓室成型術(shù)；慢性化膿性中耳炎濕耳狀態(tài)分泌物以粘液滲出為主者；既往無中耳炎手術(shù)史；輕度至中度傳導(dǎo)性耳聾，不伴有感音神經(jīng)性耳聾；排除標(biāo)準(zhǔn)：慢性化膿性中耳炎近期急性感染者；術(shù)前、術(shù)中確定為中耳膽脂瘤；術(shù)中確定聽骨鏈病變；糖尿病患者及全身?xiàng)l件較差者。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后穿孔復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后復(fù)查確定穿孔且單純換藥不能愈合者；聽力改善標(biāo)準(zhǔn)術(shù)后平均氣骨導(dǎo)差≤20dB HL，且術(shù)后低于術(shù)前平均聽閾值10dB HL以上。

1.4 資料評價(jià)及資料提取

由兩名評價(jià)者獨(dú)立提取被納入本次系統(tǒng)評價(jià)文獻(xiàn)中的原始數(shù)據(jù)及質(zhì)量評價(jià)。如意見不一致，由2人討論裁定或第三方仲裁員決定。文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)采用Newcastle－Ottawa Scale評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行證據(jù)分級。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用RevMan5.3軟件進(jìn)行Meta分析。各臨床試驗(yàn)結(jié)果的異質(zhì)性檢驗(yàn)采用卡方檢驗(yàn)，若無異質(zhì)性（P＞0.05），采用固定效應(yīng)模型，若有異質(zhì)性（P＜0.05），則采用隨機(jī)效應(yīng)模型。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

本研究共檢索文獻(xiàn)186篇，閱讀題目剔除重復(fù)文獻(xiàn)60篇，閱讀摘要：排除無關(guān)病例對照、會議文獻(xiàn)、綜述后，文獻(xiàn)為72篇；閱讀全文：排除原始文獻(xiàn)信息少或數(shù)據(jù)不完整，剔除組間研究對象不平衡、效應(yīng)指標(biāo)不明或效應(yīng)指標(biāo)無具體數(shù)據(jù)共42篇，最終納入12篇研究文獻(xiàn)（圖1）包括1375例耳。

圖1 文獻(xiàn)檢索篩選流程Fig.1 Process of literature screening

2.2 納入研究的基本特征及質(zhì)量評價(jià)

本研究共計(jì)納入國內(nèi)外文獻(xiàn)12篇(表1)均為隊(duì)列研究。其中中文文獻(xiàn)3篇，英文文獻(xiàn)9篇，11[3-13]篇文獻(xiàn)對術(shù)后鼓膜穿孔復(fù)發(fā)進(jìn)行評估，6[3，6，9，11，12，14]篇文獻(xiàn)對術(shù)后聽力改善率進(jìn)行評估。所有研究均對患者進(jìn)行跟蹤隨訪，但隨訪時間不一。采用Newcastle－Ottawa Scale嚴(yán)格評價(jià)，納入文獻(xiàn)研究質(zhì)量均為高質(zhì)量。

表1 納入研究的基本特征Table 1 Basic Features of Inclusion Studies

2.3 療效分析

按固定效應(yīng)模型可得結(jié)果如圖2所示，結(jié)果顯示異質(zhì)性檢驗(yàn)P=0.80，I2=0%。說明同質(zhì)性較好，可以選用固定效應(yīng)模型。針對術(shù)后穿孔復(fù)發(fā)共納入干耳組患者704例，其中術(shù)后再穿孔69例，術(shù)后再穿孔率9.80%；納入濕耳組患者571例，術(shù)后再穿孔64例，術(shù)后再穿孔率11.21%。效應(yīng)檢驗(yàn)結(jié)果顯示整體效應(yīng)P=0.22，說明該研究結(jié)果無顯著差異。RR=0.81,95%CI為0.59-1.13。偏倚分析結(jié)果采用漏斗圖分析，如圖3所示。結(jié)果顯示，本次研究納入的研究文獻(xiàn)沒有存在明顯的發(fā)表偏倚。

圖3 慢性化膿性中耳炎干耳與濕耳狀態(tài)行鼓室成形術(shù)后再穿孔Meta分析漏斗圖Fig.3 Re-perforation after Tympanoplasty with Dry and Wet Ears in Chronic Supppurative Otitis Media:A Meta-analysis of Funnel Plot

按固定效應(yīng)模型可得結(jié)果如圖4所示，結(jié)果顯示異質(zhì)性檢驗(yàn)P=0.24，I2=27%。說明同質(zhì)性較好，可以選用固定效應(yīng)模型。針對術(shù)后聽力改善共納入干耳組患者557例，其中術(shù)后聽力改善385例，聽力改善率69.12%；納入濕耳組患者412例，其中術(shù)后聽力改善301例，聽力改善率73.06%。效應(yīng)檢驗(yàn)結(jié)果顯示整體效應(yīng)P=0.79，說明該研究結(jié)果無顯著差異，RR=0.99,95%CI為0.91-1.07。偏倚分析結(jié)果采用漏斗圖分析，如圖5所示。結(jié)果顯示，本次研究納入的研究文獻(xiàn)沒有存在明顯的發(fā)表偏倚。

圖4 慢性化膿性中耳炎干耳與濕耳狀態(tài)行鼓室成形術(shù)后聽力改善Meta分析森林圖Fig.4 Auditory Improvement after Tympanoplasty with Dry and Wet Ears in Chronic Supppurative Otitis Media:A Metaanalysis of Forest Maps

圖5 慢性化膿性中耳炎干耳與濕耳狀態(tài)行鼓室成形術(shù)后聽力改善Meta分析漏斗圖Fig.5 Auditory Improvement after Tympanoplasty with Dry and Wet Ears in Chronic Supppurative Otitis Media:A Meta-analysis of Funnel Plot

3 討論

慢性化膿性中耳炎患者在長期或者反復(fù)耳流膿感染的過程中，不僅可因抗生素長期使用而導(dǎo)致耐藥性的增加，而且可導(dǎo)致中耳腔黏膜增厚、纖維化，誘發(fā)中耳膽脂瘤及鼓室硬化等一系列嚴(yán)重并發(fā)癥的產(chǎn)生[1]。盡早手術(shù)不僅可為患者節(jié)約手術(shù)費(fèi)用，更可以降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，提高預(yù)后效果，改善患者術(shù)后生活質(zhì)量。

一直以來人們認(rèn)為中耳炎濕耳狀態(tài)患者不宜實(shí)行鼓室成形術(shù)，濕耳狀態(tài)導(dǎo)致鼓室內(nèi)黏膜水腫影響咽鼓管開放，術(shù)后患者鼓室內(nèi)負(fù)壓引起鼓膜內(nèi)陷、粘連進(jìn)而影響愈合及術(shù)后聽力。Dowsett等[22]也認(rèn)為過度潮濕的環(huán)境不利于鼓膜愈合，尤其是在鼓室內(nèi)存在膿性分泌物時。這些觀點(diǎn)與本研究結(jié)果相違背。本研究Meta分析結(jié)果顯示干耳組及濕耳組術(shù)后鼓膜穿孔率及聽力改善率差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與Vrabec[15]等的說法一致。其中干耳組與濕耳組術(shù)后鼓膜穿孔率分別為9.8%和11.2%，P=0.22。近年來，越來越多研究學(xué)者認(rèn)為濕耳狀態(tài)對中耳炎術(shù)后患者鼓膜及聽力恢復(fù)并無顯著相關(guān)[16]。且有研究表明鼓室內(nèi)潮濕環(huán)境有利于各種細(xì)胞因子及血管的積聚[17]，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。

目前研究普遍認(rèn)為咽鼓管功能正常更利于術(shù)后鼓膜恢復(fù)及聽力功能的改善。李慧林[3]等研究認(rèn)為，咽鼓管功能不良可影響鼓膜術(shù)后穿孔率，而中耳炎濕耳狀態(tài)即便在鼓室內(nèi)充滿膿性分泌物時在術(shù)中抗生素灌洗條件下與干耳狀態(tài)對鼓膜術(shù)后穿孔率無顯著差異。搜集相關(guān)資料考慮咽鼓管黏軟骨膜對炎癥有很強(qiáng)的屏障作用[18]，極少可能受炎癥影響而發(fā)生阻塞，這可能是中耳炎癥與咽鼓管功能無顯著相關(guān)的因素之一。

針對術(shù)后聽力改善情況，各文獻(xiàn)中主要記錄術(shù)前及術(shù)后氣骨導(dǎo)差值。本研究以術(shù)后平均氣骨導(dǎo)差≤20dB且術(shù)后低于術(shù)前平均聽閾閾值作為聽力改善的標(biāo)準(zhǔn)。研究結(jié)果顯示干、濕耳條件下鼓室成型術(shù)后聽力恢復(fù)率為69.1%和73.1%，差異無顯著性。該研究結(jié)果需確保術(shù)中充分松解鼓室內(nèi)粘連帶。且有相關(guān)學(xué)者認(rèn)為針對乳突內(nèi)黏膜增厚，鼓室成型的同時需同時行乳突探查[19]甚至乳突切除[20]，確保術(shù)后中耳腔充分引流[21]，提高患者術(shù)后聽力恢復(fù)情況。

通過本次研究結(jié)果顯示慢性化膿性中耳炎干耳狀態(tài)與濕耳狀態(tài)行I型鼓室成形術(shù)后鼓膜再次穿孔率及術(shù)后聽力改善率無明顯差別。因此針對慢性化膿性中耳炎濕耳狀態(tài)可以行鼓室成型術(shù)，但考慮本研究納入文獻(xiàn)較少，樣本量有限，部分研究對象同時包括大、小穿孔患者，而有些研究并未對研究對象鼓膜穿孔大小進(jìn)行描述，納入文獻(xiàn)對術(shù)后指標(biāo)觀察時間點(diǎn)不一致，也可影響最后的統(tǒng)計(jì)結(jié)果。因此該研究仍需大量樣本進(jìn)一步臨床試驗(yàn)驗(yàn)證。