劉圳 高鵬 賈真 夏鐸 楊一博 王靖

肩袖損傷（也稱肩袖撕裂）是導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)疼痛及肩關(guān)節(jié)活動受限的主要原因之一，在所有的肩關(guān)節(jié)疾病中，肩袖損傷的比例可達(dá)17% ～ 41%［1］，在普通人群中患病率10% ～ 50%［2］。隨著人民生活水平的不斷增高,以及大眾對運(yùn)動要求的進(jìn)一步提高,大家對肩關(guān)節(jié)功能的要求也越來越高。目前,肩袖損傷的治療主要包括保守治療及手術(shù)治療。手術(shù)方案主要包括切開治療、小切口治療以及關(guān)節(jié)鏡下治療［3］。其中，關(guān)節(jié)鏡下治療肩袖損傷具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、術(shù)野清晰、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)［4］。隨著對肩袖損傷的病因、損傷機(jī)制及解剖力學(xué)等研究的逐步深入,關(guān)節(jié)鏡在治療肩袖損傷方面得到廣泛應(yīng)用,特別在關(guān)節(jié)鏡器械的日益完善及術(shù)者手術(shù)操作技術(shù)日趨成熟后,肩袖損傷的治療取得了較為滿意的成果［5］。但在肩關(guān)節(jié)鏡下行肩袖修補(bǔ)術(shù)仍有一系列的并發(fā)癥，主要包括肩關(guān)節(jié)粘連、肩袖再撕裂等［6］。有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道肩袖損傷術(shù)后再撕裂率為11% ～ 57.3%［7］，其中巨大肩袖損傷關(guān)節(jié)鏡術(shù)后的再撕裂率甚至高達(dá)94%［8］。本文就1 例肩袖損傷術(shù)后再撕裂患者展開討論。

患者，女性，51 歲，已婚，漢族，家庭主婦，主因“右肩關(guān)節(jié)疼痛、活動受限4 個(gè)月”，于2020 年3 月16 日第1次入住本院。專科查體：右肩關(guān)節(jié)無明顯紅腫，無方肩畸形，肩三角肌、岡上肌、岡下肌無明顯萎縮，肩鎖關(guān)節(jié)、肩峰前緣無壓痛，肱骨大結(jié)節(jié)處及結(jié)節(jié)間溝有壓痛，喙突無壓痛，肩峰下無明顯捻發(fā)感。肩關(guān)節(jié)主動活動度：前屈上舉110°、后伸30°、外展60°、內(nèi)收50°，體側(cè)外旋60°，體側(cè)內(nèi)旋可達(dá)L4 平面，Neer sign（+），Hawkins sign（+），Painful arc（60～120°），Jobe test（+），抱抬試驗(yàn)（+），熊抱試驗(yàn)（-）。完善相關(guān)檢查后，于2020 年3 月18 日在沙灘椅位下行右肩關(guān)節(jié)鏡檢查、肩峰下滑囊清理、肩峰成型、肩袖縫合術(shù)，術(shù)中可見岡上肌腱撕裂（肌腱纖維松散）約1 ㎝，撕裂呈新月型，斷端無回縮，試提拉肩袖可以拉回至肱骨大結(jié)節(jié)處，張力尚可。骨床清理后，內(nèi)排植入1 枚Smith&nephew HEALICOIL Ultra PK Suture Anchor5.0，外排植入1 枚Smith&nephew FOOTPRINT Ultra PK Suture Anchor5.0，2 根ULTRA-Braid 縫線側(cè)側(cè)縫合（圖1 ～ 2）。術(shù)后即刻應(yīng)用肩外展包固定右肩，術(shù)后第3 天開始被動活動，術(shù)后4 周開始主動活動。出院后即于當(dāng)?shù)乜h級醫(yī)院行康復(fù)治療，并每周來本院門診復(fù)查。3 個(gè)月時(shí)復(fù)查磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）示sugaya II 型（圖3）。術(shù)后7 個(gè)月時(shí)在當(dāng)?shù)匦锌祻?fù)治療時(shí)，感覺右肩撕裂樣疼痛后逐漸出現(xiàn)外展力弱、活動受限以及疼痛加重。遂術(shù)后7 個(gè)月再次于本院門診復(fù)查，MRI 示sugaya III 型（圖4）。予以停止康復(fù)治療，定期觀察。術(shù)后8 個(gè)月時(shí)復(fù)查，MRI 示sugaya IV 型（圖5），遂以“右肩疼痛12 個(gè)月，右肩關(guān)節(jié)術(shù)后8 個(gè)月”再次入住本科。?？撇轶w：右肩關(guān)節(jié)無明顯紅腫，無方肩畸形，肩三角肌、岡上肌較對側(cè)稍萎縮，岡下肌無明顯萎縮，肩鎖關(guān)節(jié)無壓痛，肩峰前緣無壓痛，肱骨大結(jié)節(jié)處及結(jié)節(jié)間溝有壓痛，喙突無壓痛，肩峰下無明顯捻發(fā)感，肩關(guān)節(jié)主動活動度：前屈上舉80°、后伸20°、外展60°、內(nèi)收50°，體側(cè)外旋20°，體側(cè)內(nèi)旋可達(dá)L5 平面，Neer sign（+），Hawkins sign（+），Jobe test（+），抱抬試驗(yàn)（+），熊抱試驗(yàn)（-）。診斷：（1）右肩袖撕裂修復(fù)術(shù)后再撕裂 ；（2）右肩繼發(fā)性凍結(jié)肩。完善神經(jīng)肌電圖，排除臂叢神經(jīng)損傷，完善頸部X 線排除嚴(yán)重頸椎病及其引發(fā)的神經(jīng)癥狀，于2020 年11 月11 日在沙灘椅位行右肩關(guān)節(jié)鏡檢查、粘連松解、滑膜清理、肩峰下滑囊清理、肩峰成型、肩袖縫合術(shù)，術(shù)中可見岡上肌腱全層撕裂，約1.5 ㎝，撕裂呈U 型，腱性部分纖維松散，斷端輕度回縮，試提拉肩袖無法拉回至肱骨大結(jié)節(jié)處。骨床清理后，內(nèi)移岡上止點(diǎn)，植入2 枚Smith&nephew TWINFIX PK Suture Anchor5.5，水平褥式縫合肩袖，拉緊打結(jié)。另外采用2 根縫線予以肩袖撕裂側(cè)側(cè)縫合，固定縫合后肩袖上表面平整，縫合質(zhì)量優(yōu)（圖6 ～ 7）。術(shù)后即刻應(yīng)用肩外展包固定右肩，好轉(zhuǎn)后出院。出院后繼續(xù)在本院門診定期康復(fù)治療，目前無明顯疼痛及其他不適。2021 年3 月15 日門診復(fù)查，MRI示sugaya III 型（圖8）。MRI 可見患者肩袖組織較術(shù)前好轉(zhuǎn)。?？撇轶w：右肩無明顯壓痛，肩關(guān)節(jié)主動活動前屈上舉90°、外展50°、體側(cè)外旋30°。2021 年4 月22 日患者再次門診復(fù)查，訴無明顯靜息痛及夜間痛，?？撇轶w：右肩無明顯壓痛，肩關(guān)節(jié)主動活動前屈上舉90°、外展75°、體側(cè)外旋40°。本次查體提示患者較上次復(fù)查時(shí)進(jìn)一步好轉(zhuǎn)。

圖1 第1 次肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)可見肩袖全部撕裂

圖2 第1 次肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)行雙排+側(cè)側(cè)縫合

圖3 3 個(gè)月復(fù)查時(shí)右肩關(guān)節(jié)MRI 示肌腱愈合尚可

圖4 6 個(gè)月復(fù)查時(shí)右肩關(guān)節(jié)MRI 示水腫信號較前明顯，可疑再撕裂

圖5 8 個(gè)月復(fù)查時(shí)MRI 示右肩關(guān)節(jié)岡上肌腱處大量高信號（圖A），未見明顯肌腱組織（圖B），較上次復(fù)查時(shí)撕裂更為明顯

圖6 第2 次肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)中見再撕裂

圖7 第2 次肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)行單排+側(cè)側(cè)縫合

圖8 再次術(shù)后4 個(gè)月復(fù)查時(shí)MRI 示較術(shù)前好轉(zhuǎn)

小結(jié)：肩袖損傷術(shù)后肌腱再撕裂是常見的并發(fā)癥之一。患者的年齡、性別、術(shù)前肩袖撕裂大小、肌腱回縮程度、肌萎縮程度、脂肪浸潤程度、手術(shù)方法及術(shù)后康復(fù)治療不當(dāng)、基礎(chǔ)疾病（如糖尿病、骨質(zhì)疏松）、吸煙史是影響術(shù)后再撕裂率的因素［9］。有文獻(xiàn)指出非外傷性再撕裂主要發(fā)生在術(shù)后3 個(gè)月內(nèi)［10］，同時(shí)也有研究者認(rèn)為術(shù)后6 個(gè)月以后發(fā)生的再撕裂通常為運(yùn)動不當(dāng)或外傷所致［11］。本例患者為更年期女性，第1 次術(shù)前為小撕裂，肌腱無明顯回縮，出院后于當(dāng)?shù)乜h級醫(yī)院行康復(fù)治療，依從性好。術(shù)后3 個(gè)月復(fù)查時(shí)MRI示肌腱厚度正常，部分組織為高信號；即sugaya II型。提示患者術(shù)后恢復(fù)良好，但在6 個(gè)月患者于當(dāng)?shù)乜h級醫(yī)院行康復(fù)治療后出現(xiàn)疼痛，并在觀察后出現(xiàn)外展力弱，活動明顯受限。同時(shí)MRI 出現(xiàn)異常。觀察1 個(gè)月后疼痛無明顯好轉(zhuǎn)，再次復(fù)查MRI 出現(xiàn)肩袖肌腱組織損傷加重。目前絕大部分學(xué)者認(rèn)為診斷再撕裂的標(biāo)準(zhǔn)是T2WI 上肩袖肌腱內(nèi)延續(xù)至肌腱表面的高信號（液樣信號）［12］，但是此方法的可靠性還存在較大爭議。Spielmann 等［13］發(fā)現(xiàn)，約10%的肩袖縫合術(shù)后無癥狀患者的肩袖MRI信號強(qiáng)度無明顯異常。國外部分學(xué)者認(rèn)為充血肉芽組織、水腫、肩袖縫合區(qū)域的炎性反應(yīng)、帶線錨釘以及高強(qiáng)度縫線等均可造成術(shù)后MRI信號異常［14-15］。故肩袖損傷術(shù)后再撕裂單純根據(jù)MRI 進(jìn)行診斷極易出現(xiàn)漏診及誤診，需進(jìn)行詳細(xì)的查體并詢問近期康復(fù)情況，有無特殊病情變化，結(jié)合病史、查體、影像學(xué)表現(xiàn)方可診斷。該患者依從性好，但同時(shí)其對康復(fù)的期望也很高，術(shù)后一直于當(dāng)?shù)胤e極行康復(fù)治療，6 個(gè)月時(shí)于當(dāng)?shù)乜h級醫(yī)院進(jìn)行康復(fù)治療后出現(xiàn)疼痛，同時(shí)也出現(xiàn)活動受限。該患者再撕裂原因可能與康復(fù)不當(dāng)有關(guān)。目前學(xué)術(shù)界并未在肩袖損傷關(guān)節(jié)鏡術(shù)后的康復(fù)治療方案上達(dá)成共識，在康復(fù)方法的選擇上也各有差異［16］。此外，雖然肩關(guān)節(jié)鏡治療肩袖損傷目前在我國已經(jīng)取得了較為長足的進(jìn)展，但大家對肩袖損傷術(shù)后康復(fù)認(rèn)知仍不夠［17］。該患者雖一直于當(dāng)?shù)乜h級醫(yī)院行康復(fù)治療，但縣級醫(yī)院對肩袖損傷的認(rèn)知仍不夠全面，同時(shí)該患者期望值極高，這可能影響了康復(fù)師對該患者康復(fù)進(jìn)度的判斷。臨床上應(yīng)更重視肩袖損傷術(shù)后患者的個(gè)體化康復(fù)，并向基層及大眾普及肩袖損傷及肩袖損傷術(shù)后康復(fù)的概念。