劉全輝 戴祝 吳彪 黃文 李健

凍結(jié)肩主要表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)疼痛及活動受限，分為三期：疼痛期、僵硬期、緩解期［1］。目前疼痛期凍結(jié)肩以保守治療為主，包括口服非甾體抗炎藥、物理療法、傳統(tǒng)中醫(yī)治療、肩關(guān)節(jié)灌注等［2］。肩關(guān)節(jié)灌注能迅速有效緩解疼痛，但活動度改善較慢，治療周期偏長［3］。關(guān)節(jié)鏡松解能迅速改善肩關(guān)節(jié)活動度，但由于消除炎癥的作用有限，主要適用于僵硬期凍結(jié)肩，用于治療疼痛期凍結(jié)肩，容易復(fù)發(fā)，尚存在爭議［4］。本研究將兩種治療方法結(jié)合，2018 年1 月至2019 年10 月采用關(guān)節(jié)鏡松解序貫關(guān)節(jié)灌注治療疼痛期凍結(jié)肩患者18 例，現(xiàn)將臨床結(jié)果報道如下。

對象與方法

一、研究對象

自2018 年1 月至2019 年10 月在南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院收集原發(fā)性疼痛期凍結(jié)肩患者18 例，其中男3 例、女15 例，平均年齡52.6 歲，術(shù)前均拍攝肩關(guān)節(jié)正位片、岡上肌出口位X 線片和 M R I 檢查, 排除肩袖、盂唇等肩關(guān)節(jié)損傷。所有患者均參照Shaffer［5］對疼痛期凍結(jié)肩的診斷標(biāo)準(zhǔn)，具體包括：（1）肩關(guān)節(jié)周圍疼痛，視覺模擬評分（visual analogue scale, VAS）＞7 分 （1 ～ 10 分），持續(xù)時間≥2 個月但＜9 個月；（2）查體提示主動和被動肩關(guān)節(jié)活動均顯著受限，前屈＜100°，外旋＜10°，內(nèi)旋低于L5 水平；（3）肩關(guān)節(jié)X 線表現(xiàn)正常；（4）經(jīng)過藥物、理療、功能鍛煉和按摩等至少2 種以上保守治療超過1 個月效果不佳。所有患者均排除既往創(chuàng)傷或手術(shù)引起的繼發(fā)性肩關(guān)節(jié)僵硬、骨關(guān)節(jié)炎、腫瘤和局部感染。

二、手術(shù)方法

所有患者均由同一組醫(yī)生實施手術(shù)。全身麻醉下先行手法松解，包括被動前屈、外展、外旋、后伸及內(nèi)旋，操作時注意維持適度牽引并動作輕柔，逐漸增加幅度。隨后取健側(cè)臥位，患肢牽引，術(shù)野消毒鋪巾。作常規(guī)后入路行關(guān)節(jié)鏡下探查，作前入路，清理充血水腫的滑膜，探查肱二頭肌長頭腱，如有退變磨損，于起點處切斷，任其回縮（3 例患者因肱二頭肌長頭腱損傷行切斷術(shù)）。松解增厚纖維化的肩袖間隙組織，前方關(guān)節(jié)囊及盂肱上、中韌帶，視術(shù)前查體時活動受限情況進(jìn)一步松解前下方攣縮的關(guān)節(jié)囊和盂肱下韌帶前束，避免腋神經(jīng)損傷。進(jìn)入肩峰下間隙，必要時行肩峰減壓成形術(shù)（2 例患者因肩峰輕度增生予以成形）。術(shù)畢將醋酸曲安奈德注射液25 mg（5 ml）+0.75%羅哌卡因5 ml+生理鹽水10 ml 配比成20 ml 混合液,分別于關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射混合液15 ml+玻璃酸鈉20 mg,肩峰下注射混合液5 ml。

三、術(shù)后處理

術(shù)后即采用冰敷（肩關(guān)節(jié)切口周圍連續(xù)冰敷24 h），2 d 內(nèi)肌注非甾體抗炎藥（注射用帕瑞昔布鈉 40 mg，1 次/d），然后改為口服非甾體抗炎藥3 周。術(shù)后第1 天即在康復(fù)醫(yī)師指導(dǎo)下開始肩關(guān)節(jié)全范圍主動和被動功能康復(fù)鍛煉，每次20 min，3 次/d，每次盡量鍛煉到最大活動度，鍛煉前采用紅外線治療15 min。術(shù)后1 周、4 周分別行肩關(guān)節(jié)灌注治療2 次?；颊呷∽唬隗w表標(biāo)明穿刺點，常規(guī)消毒、鋪巾。將醋酸曲安奈德注射液25 mg（5 ml）+0.75%羅哌卡因5 ml+生理鹽水10 ml 配比成20 ml 混合液（藥物配方參照寧波李惠利醫(yī)院丁少華醫(yī)生），肩峰下間隙穿刺：選擇肩峰前外側(cè)約2.0 cm 處，由外向內(nèi)斜向上進(jìn)針，觸到肩峰外側(cè)緣后逐漸向下移，有明顯突破感后，注射混合液5 ml。盂肱關(guān)節(jié)腔內(nèi)穿刺：選擇肩后三角最低軟點，向喙突緩慢入針，如有明顯突破感，提示進(jìn)入盂肱關(guān)節(jié)腔，反抽時可見淡黃色關(guān)節(jié)液；注射混合液15 ml+玻璃酸鈉20 mg。

四、評價指標(biāo)

在術(shù)前及術(shù)后1 周、4 周、3 個月和6 個月由一名獨立的醫(yī)生進(jìn)行盲法收集所有數(shù)據(jù)。主要指標(biāo)是被動活動度，包括前屈、外展、外旋和內(nèi)旋（因凍結(jié)肩患者外展受限，故采取體側(cè)內(nèi)外旋測量）。次要指標(biāo)包括美國加州大學(xué)洛杉磯分校（the University of California at Los Angeles shoulder rathing scale, UCLA）評分，上肢功能（disabilities of the arm, shoulder, and hand，DASH） 評分和VAS。VAS 評分總分為10 分，0 cm 為“無痛”，10 cm 為“劇痛”，用于評估肩部疼痛。用測角器測量被動前屈、外展和外旋。內(nèi)旋表示拇指尖端指向后方椎體的最高水平。第1 ～ 12 個胸椎的椎體水平順序為1 ～ 12，第1 ～ 5 個腰椎的椎體水平為13 ～ 17，骶骨以下的椎體水平為18。

五、統(tǒng)計學(xué)分析

采用 SPSS 21.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料用表示，組內(nèi)比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用配對t 檢驗。以P ＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

所有手術(shù)均順利完成，術(shù)后切口Ⅰ期愈合，無感染、 血管神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生。18 例患者均獲得隨訪，平均隨訪時間（10.3±3.2）個月?；颊呒珀P(guān)節(jié)疼痛程度及活動度均較術(shù)前明顯好轉(zhuǎn)（圖1）。

肩關(guān)節(jié)被動活動度（前屈、外展、外旋、內(nèi)旋），VAS 評分，UCLA 肩關(guān)節(jié)評分，DASH 上肢功能評分組內(nèi)比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。各時間點之間比較，術(shù)后1 周時，除內(nèi)旋外，其他各項指標(biāo)與術(shù)前比較均有明顯改善（P ＜0.05）；術(shù)后4 周，各項指標(biāo)與術(shù)前及術(shù)后1 周比較均有明顯改善（P ＜0.05）；術(shù)后3 個月，各項指標(biāo)與術(shù)前及術(shù)后1 周、4 周比較均有明顯改善（P ＜0.05）；術(shù)后6 個月各項指標(biāo)與術(shù)前及術(shù)后1 周、4 周、3 個月比較均有明顯改善（P ＜0.05），見表1 ～ 2。

圖1 患者女性，45 歲，右側(cè)凍結(jié)肩 圖A-D：術(shù)前活動受限；圖E-H：術(shù)后3 個月活動基本正常；圖I-L：術(shù)后6 個月活動完全正常

表1 患者術(shù)前及術(shù)后隨訪肩關(guān)節(jié)功能評分表（

表1 患者術(shù)前及術(shù)后隨訪肩關(guān)節(jié)功能評分表（

注：與組內(nèi)前一個時間點比較，aP ＜0.05；VAS 為視覺模擬評分；UCLA 為美國加州大學(xué)洛杉磯分校；DASH 為上肢功能評分

時間UCLA 評分DASH 評分VAS 評分術(shù)前 9.5±4.231.9±2.38.6±1.0術(shù)后1 周16.4±3.6a 27.3±2.2a 4.5±0.3a術(shù)后4 周20.1±3.5a 22.4±2.1a 2.9±0.5a術(shù)后3 個月23.9±5.4a 19.0±2.3a 2.2±0.6a術(shù)后6 個月31.6±4.8a 9.3±1.9a 1.3±0.9a P 值＜0.05＜0.05＜0.05

表2 患者術(shù)前及術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動度比較（°，

表2 患者術(shù)前及術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動度比較（°，

注：與組內(nèi)前一個時間點比較，aP ＜0.05

時間前屈外展外旋內(nèi)旋術(shù)前 83.5±12.5 90.7±8.910.2±5.6 16.3±0.4術(shù)后1 周 129.8±13.4a 121.8±12.6a 25.6±8.2a 15.2±0.8術(shù)后4 周 145.3±10.2a 134.2±11.3a 31.5±9.3a 13.4±0.4a術(shù)后3 個月 168.6±8.6a161.8±9.2a 40.3±7.4a 12.1±0.6a術(shù)后6 個月 175.8±9.3a 171.7±12.9a 49.3±5.6a10.5±0.7a P 值＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

討 論

原發(fā)性凍結(jié)肩是一種慢性炎癥性疾病，病程較長，給患者帶來長期的生理及心理負(fù)擔(dān)［6］。雖然有一定的自愈傾向，但治療不當(dāng)仍會導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)功能下降，甚至致殘，影響患者的生活質(zhì)量［7］。無菌性炎癥及纖維化是原發(fā)性凍結(jié)肩的典型病理改變，也是引起疼痛和影響肩關(guān)節(jié)活動范圍的原因。相關(guān)研究表明肩袖間隙喙肱韌帶攣縮是導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)僵硬的主要原因［8］。

在臨床上，有各種方法來治療疼痛期凍結(jié)肩。目前仍以糖皮質(zhì)激素為主的藥物注射應(yīng)用最為廣泛，也有關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療的報道［7,9］。本研究使用的醋酸曲安奈德是一種腎上腺皮質(zhì)激素藥物，具有抗炎、抗過敏、免疫抑制等多種藥理作用［10-11］。透明質(zhì)酸鈉不僅可以調(diào)節(jié)細(xì)胞外液中的水和電解質(zhì)，潤滑關(guān)節(jié)和細(xì)胞，還可以作為軟骨的基質(zhì)成分，在一定程度上滋養(yǎng)軟骨，改善滑液的炎癥反應(yīng)［12-13］。將兩種藥物混合物直接注入肩關(guān)節(jié)腔，一方面可以減少膠原纖維和基質(zhì)的合成，加速其分解，促進(jìn)關(guān)節(jié)囊內(nèi)炎性增生組織的吸收;另一方面抑制細(xì)胞滲出和結(jié)締組織形成，減少血管擴張和通透性，從而減輕炎癥反應(yīng)，迅速緩解疼痛期凍結(jié)肩癥狀［14］。單純注射藥物能明顯減輕疼痛，但是對纖維組織軟化作用有限，改善肩關(guān)節(jié)的活動范圍需要很長的時間［15］。

肩關(guān)節(jié)鏡可詳細(xì)探查關(guān)節(jié)腔內(nèi)的病變，松解粘連結(jié)構(gòu)，清理滑膜，沖洗炎癥因子，抑制疾病的進(jìn)一步發(fā)展，改善預(yù)后。同時，盡可能避免手法松解造成的組織損傷，減少并發(fā)癥［16-17］。一些研究表明，關(guān)節(jié)鏡下松解術(shù)可以有效、快速地改善凍結(jié)肩患者的肩關(guān)節(jié)運動和功能，且與手術(shù)時機無關(guān)［18］。關(guān)節(jié)鏡下松解喙肱韌帶和肩袖間隙及前方關(guān)節(jié)囊能快速改善肩關(guān)節(jié)活動度［4］，但是對于疼痛期凍結(jié)肩的炎性反應(yīng)作用有限，術(shù)后由于疼痛等原因復(fù)發(fā)可能性大，因此，不常規(guī)推薦用于治療疼痛期凍結(jié)肩。

有報道關(guān)節(jié)鏡松解結(jié)合封閉治療凍結(jié)肩取得良好療效，但是該研究入選的患者并非單純疼痛期凍結(jié)肩患者［19］。如果關(guān)節(jié)鏡下松解攣縮帶，序貫激素+透明質(zhì)酸鈉注射液抑制炎癥反應(yīng)，理論上既能快速改善疼痛期凍結(jié)肩的活動度，又能緩解疼痛，改善功能，還能縮短病程。關(guān)節(jié)鏡松解序貫關(guān)節(jié)灌注治療之前尚未見報道，本研究首次將該治療手段用于疼痛期凍結(jié)肩的治療。

肱二頭肌長頭腱鞘的無菌性炎癥導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)前方疼痛，但對肩關(guān)節(jié)活動度影響不大，以往行肱二頭肌長頭腱切斷的目的主要是緩解疼痛［20］。本研究在關(guān)節(jié)鏡松解后序貫灌注治療，即使不切斷肱二頭肌長頭腱，也可以有效抑制盂肱關(guān)節(jié)腔、肩峰下滑囊、肱二頭肌長頭腱鞘炎癥，緩解疼痛，因此，本研究認(rèn)為，切斷肱二頭肌長頭腱與否對結(jié)果影響不大，未予以排除該部分病例。同理，對于術(shù)中常規(guī)探查肩峰下間隙，發(fā)現(xiàn)2 例肩峰輕度增生，為降低肩峰撞擊征發(fā)生的幾率，予以肩峰成形，本研究認(rèn)為，肩峰成形對該組病例疼痛、活動度、功能影響不大，未予以排除該部分病例。

本研究結(jié)果表明，疼痛期凍結(jié)肩患者治療后1周、4 周、3 個月、6 個月的VAS 和DASH 評分均低于治療前，UCLA 評分均高于治療前，肩關(guān)節(jié)活動度均較治療前改善明顯（P ＜0.05）。本研究同時發(fā)現(xiàn)，患者在術(shù)后前3 個月功能恢復(fù)較快，這表明早期灌注有利于患者康復(fù)和盡快改善肩關(guān)節(jié)活動度。雖然術(shù)后6 個月與術(shù)后3 個月相比得分進(jìn)一步提高，但幅度明顯減小，說明術(shù)后3 個月是康復(fù)關(guān)鍵時期，需要醫(yī)師和患者認(rèn)真對待。

本研究也存在一定局限性：（1）本研究缺乏對照組；（2）研究對象主要為女性患者，男性患者較少，研究結(jié)果可能存在性別偏倚；（3）樣本量較小，且僅為單個醫(yī)院的資料，所得結(jié)論尚待更大樣本的多中心研究證實。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡松解序貫關(guān)節(jié)灌注治療疼痛期凍結(jié)肩能夠有效緩解疼痛，早期快速改善活動度，恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能，具有良好的臨床療效。