李紀(jì)華，胡和平，景治安，毛長(zhǎng)青

鄭州市第一人民醫(yī)院泌尿外科，鄭州450000

前列腺癌是男性較為常見(jiàn)的泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤，臨床將TNM分期≥T期或前列腺特異性抗原（prostate specific antigen，PSA）＞20 μg/L或Gleason評(píng)分≥8分的前列腺癌定義為高危組，進(jìn)一步將僅發(fā)生于前列腺包膜內(nèi)，未形成淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的類型歸為局限性前列腺癌。目前，根治性手術(shù)尤其是腹腔鏡下根治術(shù)作為臨床治療局限性高危前列腺癌的重要手段，具有微創(chuàng)、對(duì)身體功能影響小的優(yōu)點(diǎn)，但仍有部分患者對(duì)手術(shù)不耐受，無(wú)法或不愿進(jìn)行手術(shù)治療。近年來(lái)，I粒子植入術(shù)利用組織間的近距離放療成為治療中晚期惡性腫瘤的新手段，且相關(guān)研究表明，I粒子植入術(shù)治療局限性高危前列腺癌的療效可與根治性手術(shù)媲美。本研究進(jìn)一步比較根治性手術(shù)、腹腔鏡下根治術(shù)及I粒子植入術(shù)的特點(diǎn)，為臨床選擇合理的治療方式提供理論依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2015年1月至2018年1月于鄭州市第一人民醫(yī)院因前列腺癌行手術(shù)治療患者的病歷資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)組織活檢確診為前列腺癌；②處于高危局部進(jìn)展期：PSA＞20 μg/L或Gleason評(píng)分≥8分或TNM分期≥T期；③術(shù)前影像學(xué)檢查顯示無(wú)明顯轉(zhuǎn)移病灶；④采取傳統(tǒng)開(kāi)放式前列腺癌根治術(shù)、腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)、I粒子植入術(shù)三者之一。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他惡性腫瘤或嚴(yán)重凝血障礙；②前列腺結(jié)石＞1 cm；③泌尿生殖系統(tǒng)處于感染活躍期；④臨床資料不全。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入150例局限性高危前列腺癌患者，按手術(shù)方式不同分為傳統(tǒng)組（行傳統(tǒng)開(kāi)放式前列腺癌根治術(shù)，56例）、腹腔鏡組（行腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)，56例）及I粒子植入組（行I粒子植入術(shù)，38例）。3組患者的年齡、術(shù)前PSA水平、Gleason評(píng)分及TNM分期比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05）（表1），具有可比性。

表1 3組患者的臨床特征

1.2 手術(shù)方式

傳統(tǒng)開(kāi)放式前列腺癌根治術(shù)：患者行氣管插管全身麻醉，平躺于手術(shù)床。切口選擇臍與恥骨之間腹膜外，清理前列腺表層脂肪組織，暴露出盆內(nèi)筋膜，剪斷恥骨前列腺韌帶，縫合陰莖背復(fù)合體，截?cái)嗄虻馈Ｇ謇砗蠓降腄enonvillier筋膜及直腸前組織，從前側(cè)切開(kāi)前列腺和膀胱頸相連接部位，仔細(xì)辨別輸尿管開(kāi)口，然后切斷膀胱頸后壁，游離精囊然后結(jié)扎輸精管。用縫線從尿道斷端由內(nèi)向外吻合膀胱頸與后尿道，最后留置引流管，逐一縫合切口。

腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)：患者行氣管插管全身麻醉后，平躺于手術(shù)床，臀部稍稍墊高，在臍下3 cm處做縱向切口，分離擴(kuò)張腹直肌，用氣囊進(jìn)一步擴(kuò)張，分別在腹直肌左右兩旁各做一個(gè)切口，從兩側(cè)切口置入5、12 mm Trocar，于臍下切口放置12 mm Trocar，再置入腹腔鏡，確認(rèn)未漏氣后關(guān)閉切口。其他手術(shù)過(guò)程與開(kāi)放式前列腺癌根治術(shù)一致。

I粒子植入術(shù)：術(shù)前均進(jìn)行前列腺CT掃描，綜合分析前列腺位置、大小及周圍組織狀況，制訂治療方案?；颊咝兄刖W(wǎng)膜下腔麻醉，取截石位。經(jīng)直腸置入超聲診斷儀探頭，設(shè)置層厚為5 cm，根據(jù)采集圖像設(shè)定對(duì)應(yīng)的治療靶區(qū)。治療劑量為130～160 Gy，尿道劑量應(yīng)在400 Gy以下。在超聲引導(dǎo)下，順著離子植入針經(jīng)會(huì)陰區(qū)植入I粒子，共30～86粒，大小為4.5 mm×0.8 mm，粒子活度為（1.4～1.9）×10Bq。術(shù)后1個(gè)月復(fù)查確定I粒子植入位置及數(shù)量。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察3組患者一般手術(shù)情況，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流時(shí)間、胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及醫(yī)療費(fèi)用；記錄患者術(shù)后1個(gè)月并發(fā)癥發(fā)生情況；每3個(gè)月電話隨訪1次，進(jìn)行為期2年的隨訪，記錄患者生存情況及腫瘤復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 一般手術(shù)情況的比較

I粒子植入組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后引流時(shí)間、胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間均短于傳統(tǒng)組和腹腔鏡組，術(shù)中出血量分別少于傳統(tǒng)組和腹腔鏡組，醫(yī)療費(fèi)用分別高于傳統(tǒng)組和腹腔鏡組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＜0.05）。（表2）

表2 3組患者一般手術(shù)情況的比較

2.2 術(shù)后 1個(gè)月并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

I粒子植入組患者術(shù)后1個(gè)月并發(fā)癥總發(fā)生率為17.42%，分別低于傳統(tǒng)組的41.07%和腹腔鏡組的48.21%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＜0.05）。（表3）

表3 3組患者術(shù)后 1個(gè)月并發(fā)癥發(fā)生情況的比較[ n（%）]

2.3 生存及復(fù)發(fā)情況的比較

截至術(shù)后2年，3組患者生存情況及復(fù)發(fā)情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05）。（表4）

表4 3組患者術(shù)后 2年生存及復(fù)發(fā)情況的比較[ n（%）]

3 討論

對(duì)于男性而言，前列腺癌已成為威脅其生命健康的第2大惡性腫瘤，且發(fā)病率逐年上升。據(jù)調(diào)查顯示，高危前列腺癌患者比例高達(dá)30%，早期病情隱匿，缺乏特異性。另外，前列腺癌早期癥狀與前列腺增生相似，易發(fā)生誤診。因此，應(yīng)重視前列腺癌的早期篩查，在前列腺癌發(fā)生微轉(zhuǎn)移前，及時(shí)采取根治性治療。臨床研究顯示，對(duì)于列腺癌患者應(yīng)采取綜合性治療，包括根治性手術(shù)、內(nèi)分泌治療、新輔助化療、抗腫瘤藥物等，其中手術(shù)是最主要的手段。相比于傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)，腹腔鏡的應(yīng)用使手術(shù)更微創(chuàng)、恢復(fù)更快，是臨床治療前列腺癌的金標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于高危前列腺癌患者，腹腔鏡手術(shù)易引發(fā)患者性功能障礙、尿失禁等，而且持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，給患者術(shù)后生活帶來(lái)影響。

I粒子植入術(shù)是將放射性I粒子制成顆粒源，在超聲或CT引導(dǎo)下植入到腫瘤組織間，發(fā)揮持續(xù)殺傷作用。在1972年，國(guó)外臨床首次在開(kāi)放式根治術(shù)中使用I粒子治療前列腺癌，此后在植入方法上進(jìn)一步改良，形成了超聲或CT引導(dǎo)下經(jīng)直腸植入I粒子的治療方式。近年來(lái)，隨著影像技術(shù)的發(fā)展，該技術(shù)得到進(jìn)一步開(kāi)發(fā)及完善，成為臨床治療早期前列腺癌的一線方案。文獻(xiàn)報(bào)道，I利用其放射性，持續(xù)殺傷腫瘤細(xì)胞，將其阻滯在G/M期，從而延長(zhǎng)細(xì)胞周期，減少細(xì)胞增殖。I粒子植入術(shù)作為近距離放療，其劑量受組織距離影響，故局部腫瘤組織高劑量，而周圍組織呈低劑量，對(duì)正常組織影響較小。I粒子植入術(shù)不僅用于治療前列腺癌，對(duì)其他惡性腫瘤也有較好的療效。

本研究結(jié)果顯示，I粒子植入組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流時(shí)間、胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均優(yōu)于傳統(tǒng)組和腹腔鏡組，并發(fā)癥總發(fā)生率低于傳統(tǒng)組和腹腔鏡組；截至術(shù)后2年，3組患者生存情況及腫瘤復(fù)發(fā)情況無(wú)明顯差異，說(shuō)明I粒子植入術(shù)更微創(chuàng)、有效，但醫(yī)療費(fèi)用較高。如果患者經(jīng)濟(jì)條件允許，建議采用I粒子植入術(shù)治療局限性高危前列腺癌。

綜上所述，上述3種手術(shù)方式各有其特點(diǎn)，但I(xiàn)粒子植入術(shù)在微創(chuàng)性、并發(fā)癥方面更有優(yōu)勢(shì)，建議著重考慮。但本研究亦存在一些局限，如樣本量少、隨訪時(shí)間短，且未分析I粒子帶來(lái)的不良反應(yīng)，需要多中心、大樣本量、全面的研究進(jìn)一步驗(yàn)證。