耿沖，林鵬輝，周紛，李慧

1信陽市中心醫(yī)院手術(shù)室，河南信陽464000

2華中阜外醫(yī)院手術(shù)室，鄭州451464

直腸癌是世界范圍內(nèi)的高發(fā)惡性腫瘤，手術(shù)切除仍是其主要治療方案，但是，直腸癌根治手術(shù)會損傷其外周神經(jīng)末梢，導(dǎo)致術(shù)后循環(huán)系統(tǒng)波動較大，對患者術(shù)后鎮(zhèn)痛及恢復(fù)均會造成一定的影響。手術(shù)是外科治療的常用手段，其在發(fā)揮治療作用的同時也會抑制免疫系統(tǒng)的功能，使機(jī)體產(chǎn)生大量的炎性因子，并可誘發(fā)痛覺中樞敏化和痛覺外周敏化，加重術(shù)后疼痛感，影響術(shù)后康復(fù)。近年來，隨著術(shù)后快速康復(fù)理念的推進(jìn)，手術(shù)患者圍手術(shù)期疼痛管理逐漸成為臨床工作的重點(diǎn)，其主要通過減少患者圍手術(shù)期手術(shù)創(chuàng)傷、減輕因手術(shù)導(dǎo)致的術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)及炎性反應(yīng)，從而滿足快速康復(fù)的需求。研究證實(shí)，全身麻醉聯(lián)合區(qū)域阻滯是加速康復(fù)外科優(yōu)化麻醉的首選推薦方案，其能在達(dá)到滿意的圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛效果的同時最大限度地減少麻醉對全身狀況的影響，對術(shù)后康復(fù)具有積極的作用。超聲下腹橫肌平面（transversus abdominis plane，TAP）阻滯技術(shù)是一種腹部神經(jīng)阻滯技術(shù)，主要用于下腹部手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛，效果良好。本研究探討超聲下TAP阻滯對腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)患者鎮(zhèn)痛效果及術(shù)后不良反應(yīng)的影響，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018年5月至2019年5月信陽市中心醫(yī)院收治的80例全身麻醉下行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的直腸癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2011年《NCCN直腸癌臨床實(shí)踐指南》中關(guān)于直腸癌的診斷及分期標(biāo)準(zhǔn)；②符合腹腔鏡直腸癌根治術(shù)手術(shù)指征；③美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級為Ⅰ、Ⅱ級；④血小板及凝血功能正常，腹壁皮膚無皮損、傷口、感染等；⑤臨床及隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心、肝、腎等重要臟器功能異常；②合并重度高血壓、呼吸功能不全、低蛋白血癥、糖尿病、神經(jīng)或精神系統(tǒng)異常等；③過敏體質(zhì)，對麻醉藥物已知成分過敏；④有鎮(zhèn)痛藥物依賴史；⑤合并其他腫瘤，術(shù)前發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或手術(shù)期間發(fā)生廣泛轉(zhuǎn)移。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將80例直腸癌患者分為TAP組和對照組，各40例。兩組患者的性別、年齡、體重指數(shù)（body mass index，BMI）、腫瘤分期和ASA分級比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（

P

＞0.05）（表1），具有可比性。本研究經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，所有患者及家屬均對本研究知情并簽署知情同意書。

表1 兩組患者的基線特征

1.2 方法

入室后，兩組患者常規(guī)監(jiān)測各項生命體征，并于局部麻醉下有創(chuàng)監(jiān)測動脈壓及中心靜脈壓。

兩組患者的麻醉誘導(dǎo)方案均為0.5 mg鹽酸戊乙奎醚注射液+0.05 mg/kg咪達(dá)唑侖+4 μg/kg芬太尼+1.5～2.0 mg/kg丙泊酚+10 mg/kg順苯磺酸阿曲庫銨。待患者意識消失、肌肉松弛效果滿意后行導(dǎo)管插管。

TAP組患者麻醉誘導(dǎo)后于超聲引導(dǎo)下行雙側(cè)TAP阻滯。定位并消毒髂嵴、肋緣、腋中線局部皮膚，使用英國SONATEST公司生產(chǎn)的SiteScan 240型便攜式超聲波探傷儀掃描髂嵴與12肋間隙腋中線水平腹壁，局部麻醉下沿探頭縱軸線進(jìn)針。進(jìn)針期間，需保證針頭和探頭縱軸中位線處于同一水平線，依次進(jìn)入腹內(nèi)斜肌與腹橫肌間筋膜平面，回抽無血、無氣后注射0.25%羅哌卡因30 ml進(jìn)行TAP阻滯。

術(shù)中，通過腦電雙頻指數(shù)（bispectral index，BIS）監(jiān)測兩組患者的麻醉深度。維持麻醉方案為10 μg（/kg·h）瑞芬太尼+6～10 mg（/kg·h）丙泊酚+間斷靜脈注射順苯磺酸阿曲庫銨，并將BIS維持在40～60。兩組患者均進(jìn)行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)。術(shù)后縫皮時，將藥物泵注停止，再連接靜脈鎮(zhèn)痛泵，鎮(zhèn)痛方案為1.00 μg/kg舒芬太尼+16.00 mg昂丹司瓊+10.00 mg地佐辛配制成100 ml，按2 ml/h的速率進(jìn)行背景注射?；颊咦钥劓?zhèn)痛（patient controlled analgesia，PCA）單次劑量為 0.5 ml，鎖定時間為15 min。

1.3 觀察指標(biāo)

①觀察并比較兩組患者的圍手術(shù)期指標(biāo)，包括麻醉時間、手術(shù)時間、術(shù)后首次下床時間、術(shù)后首次排氣時間、住院時間。②比較兩組患者不同時間點(diǎn)[麻醉前（T）、術(shù)后 1 h（T）、術(shù)后 12 h（T）、術(shù)后 24 h（T）、術(shù)后 48 h（T）]的循環(huán)、疼痛指標(biāo)的變化情況。循環(huán)指標(biāo)包括平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）、心率（heart rate，HR）。③采用視覺模擬評分量表（visual analogue scale，VAS）對兩組患者的疼痛程度進(jìn)行評分，分值為0～10分，分值越高表示疼痛程度越強(qiáng)烈。④分別于術(shù)前1天、術(shù)后3天應(yīng)用40項恢復(fù)質(zhì)量評分量表（40-item quality of recovery score，QoR-40）評價兩組患者的術(shù)后恢復(fù)情況，該量表包括情緒狀態(tài)、身體舒適度、自理能力、心理支持、疼痛5個維度，分值為1～5分，分值越高表示術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量越好。⑤記錄兩組患者術(shù)后的舒芬太尼用量、PCA輸注量、每24小時有效按壓次數(shù)。⑥記錄兩組患者術(shù)后24 h內(nèi)的不良反應(yīng)（惡心嘔吐、皮膚瘙癢、躁動、胸悶氣短）發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期指標(biāo)的比較

兩組患者的麻醉時間和手術(shù)時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（

P

＞0.05）；TAP組患者的術(shù)后首次下床時間、術(shù)后首次排氣時間、住院時間均明顯短于對照組患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（

P

＜0.01）。（表2）

表2 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)的比較

2.2 循環(huán)、疼痛指標(biāo)的比較

兩組患者不同時間點(diǎn)的MAP、HR、VAS評分比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（

F

=58.675、62.305、97.848，

P

＜0.05）；兩組患者的MAP、HR、VAS評分組間比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（

F

=19.351、22.732、48.115，

P

＜0.05）。兩組患者的 MAP、HR、VAS評分在組間和時間上存在交互效應(yīng)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（

F

=27.314、31.709、65.510，

P

＜0.05）。兩組患者T、T、T時刻的MAP、HR比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（

P

＞0.05）；兩組患者T、T時刻的MAP、HR均高于本組T時刻，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（

P

＜0.05）；TAP組患者T、T時刻MAP、HR均低于對照組，T、T、T、T時刻的VAS評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（

P

＜0.05）。（表3）

表3 不同時間點(diǎn)兩組患者循環(huán)、疼痛指標(biāo)的比較（± s）

2.3 QoR-40評分的比較

術(shù)前1天，兩組患者QoR-40量表中各維度的評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（

P

＞0.05）。手術(shù)前后，TAP組患者QoR-40量表中各維度的評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（

P

＞0.05）；術(shù)后3天，對照組患者QoR-40量表中各維度的評分均低于本組術(shù)前1天，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（

P

＜0.05）。術(shù)后3天，對照組患者的QoR-40量表中情緒狀態(tài)、身體舒適度、心理支持、自理能力、疼痛維度的評分均低于TAP組患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（

t

=5.022、4.462、6.477、2.207、9.534，

P

＜0.05）。（表4）

表4 手術(shù)前后兩組患者QoR-40評分的比較（± s）

2.4 舒芬太尼用量、PCA輸注量、有效按壓次數(shù)的比較

術(shù)后，TAP組患者舒芬太尼用量、PCA輸注量、每24小時有效按壓次數(shù)均明顯少于對照組患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（

P

＜0.01）。（表5）

表5 兩組患者術(shù)后舒芬太尼用量、PCA輸注量、每24小時有效按壓次數(shù)的比較

2.5 不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較

TAP組患者術(shù)后24 h內(nèi)的不良反應(yīng)總發(fā)生率為5.00%（2/40），低于對照組患者的20.00%（8/40），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（

χ

=4.114，

P

＜0.05）。（表6）

表6 兩組患者術(shù)后24 h內(nèi)不良反應(yīng)發(fā)生情況[ n（%）]

3 討論

直腸癌是中國常見且高發(fā)的惡性腫瘤。近年來，隨著超聲、腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)方案日漸成熟，且腹腔鏡下直腸癌根治手術(shù)能有效減小手術(shù)切口，但術(shù)后疼痛狀況仍未得到有效控制。目前，腹腔鏡手術(shù)仍以全身麻醉為主，但全身麻醉方案無法完全抑制因手術(shù)創(chuàng)傷造成的刺激，使該傷害性刺激呈現(xiàn)外周向脊髓上傳導(dǎo)趨勢，進(jìn)而誘發(fā)交感神經(jīng)-下丘腦-垂體-腎上腺髓質(zhì)軸反應(yīng)，出現(xiàn)交感神經(jīng)腎上腺髓質(zhì)興奮、兒茶酚胺分泌增加、心率加快、血壓升高等表現(xiàn)，導(dǎo)致鎮(zhèn)痛效果并不理想?，F(xiàn)代鎮(zhèn)痛方案已逐漸趨向于超前鎮(zhèn)痛方案，通前鎮(zhèn)痛方案能夠預(yù)防并阻斷手術(shù)產(chǎn)生的傷害性信號，使傷害性信號無法傳遞至中樞神經(jīng)，在某種程度上提高了患者疼痛閾值。研究表明，行腹部手術(shù)的患者采用多模式鎮(zhèn)痛方案能在一定程度上減少術(shù)后阿片類藥物用量以及術(shù)后內(nèi)分泌、代謝方面的應(yīng)激反應(yīng)，對術(shù)后胃腸道功能的恢復(fù)具有積極影響。

超聲引導(dǎo)下TAP阻滯是近年來興起的一項新型外周神經(jīng)阻滯技術(shù)，已被證實(shí)在多種腹部手術(shù)中具有明顯優(yōu)勢。該技術(shù)主要在超聲影像下將局部麻醉藥物注射至腹橫肌筋膜層，鎮(zhèn)痛效果較好。本研究將該技術(shù)與全身麻醉相結(jié)合，發(fā)現(xiàn)使用TAP阻滯患者的術(shù)后首次下床時間、術(shù)后首次排氣時間、住院時間均較短，且麻醉后的MAP、HR、VAS評分均較穩(wěn)定，這與楊學(xué)偉等的研究結(jié)果類似。TAP麻醉能保證手術(shù)過程中血流動力學(xué)狀態(tài)更穩(wěn)定，有效減少術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，并有利于維持術(shù)中麻醉與術(shù)后鎮(zhèn)痛的延續(xù)性。手術(shù)創(chuàng)傷造成的不良刺激會興奮藍(lán)斑-交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)，進(jìn)而導(dǎo)致心肌收縮力增強(qiáng)、心輸出量增加、血壓升高、心率加快，常規(guī)全身麻醉無法完全阻斷中樞神經(jīng)系統(tǒng)反射，而TAP阻滯則可將局部麻醉藥物注射至腹橫肌平面，有效避免中樞疼痛敏感化，加強(qiáng)對腹壁區(qū)域的鎮(zhèn)痛效果，進(jìn)而減少血管應(yīng)激反應(yīng)。

本研究還發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用超聲引導(dǎo)下TAP阻滯方案后，患者術(shù)后QoR-40量表中各維度的評分均較高，故TAP阻滯方案能有效改善患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，對患者機(jī)體恢復(fù)具有積極意義。研究證實(shí)，區(qū)域阻滯方案聯(lián)合全身麻醉能明顯減少術(shù)后麻醉藥物用量，進(jìn)而降低術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率，與本研究結(jié)果一致。本研究結(jié)果顯示，行腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)的患者應(yīng)用超聲下TAP阻滯能有效減少舒芬太尼用量、PCA輸注量、每24小時有效按壓次數(shù)，且術(shù)后24 h內(nèi)不良反應(yīng)總發(fā)生率較低。TAP血管相對較少，而TAP阻滯通過超聲進(jìn)行引導(dǎo)，能在低回聲區(qū)清晰地觀察到穿刺針行走情況及麻醉藥物的形成狀態(tài)，能有效保障藥物長時間起效，使鎮(zhèn)痛效果更持久，在一定程度上彌補(bǔ)全身麻醉不足，并減少阿片類藥物用量。

綜上所述，腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)患者使用超聲引導(dǎo)下TAP阻滯，能有效縮短術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程，維持MAP、HR平穩(wěn)，減少術(shù)后疼痛及術(shù)后麻醉藥物用量，降低術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率。