夏俊杰，王娟，鄒興雄，王金誠，黃玲#，邱宇，弋可，王開綠

綿陽市第三人民醫(yī)院·四川省精神衛(wèi)生中心1呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，2放射科，四川綿陽621000 3四川省科學(xué)城醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，四川綿陽621000

肺癌是嚴(yán)重威脅人類生命健康和生活質(zhì)量的惡性腫瘤之一，晚期肺癌易發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，易導(dǎo)致肺部感染、胸腔積液、氣道阻塞等，最終導(dǎo)致呼吸衰竭，甚至導(dǎo)致患者死亡。目前，無創(chuàng)通氣（non-invasive ventilation，NIV）是臨床治療呼吸衰竭的一種有效的、重要的手段。相關(guān)研究表明，約47%的肺癌患者為老年患者，老年患者多合并不同程度的慢性支氣管炎、肺氣腫、哮喘、糖尿病等慢性疾病，可影響患者的心肺功能和耐受力，發(fā)生呼吸衰竭。經(jīng)鼻高流量氧療（high-flow nasal cannula oxygen therapy，HFNC）能有效快速改善患者的氧合作用，糾正低氧血癥，并對吸入的氣體進(jìn)行加溫加濕，提高患者的舒適度和耐受性，顯著改善呼吸衰竭患者的生存率。本研究探討HFNC在老年晚期肺癌患者合并呼吸衰竭患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2017年1月至2019年6月綿陽市第三人民醫(yī)院·四川省精神衛(wèi)生中心收治的60例晚期肺癌合并呼吸衰竭患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2016年美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（Nationa Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，確診為晚期肺癌（臨床分期為Ⅲb、Ⅳ期），年齡≥60歲，拒絕手術(shù)、靶向治療及放化療。②符合《嚴(yán)重急性低氧性呼吸衰竭急診治療專家共識》中關(guān)于呼吸衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)；③意識清楚；④自主呼吸規(guī)律、循環(huán)穩(wěn)定；⑤氣道分泌物較少，誤吸危險(xiǎn)性不大，呼吸道保護(hù)能力可。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重的其他器官功能衰竭，如血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、嚴(yán)重心律失常、消化道出血或穿孔、嚴(yán)重腦部疾??；②頸面部及鼻咽腔有創(chuàng)傷、燒傷、畸形、手術(shù)史；③上呼吸道梗阻、大量胸腔積液、氣胸；④依從性差、不配合；⑤嚴(yán)重酸中毒（pH值≤7.20）。60例晚期肺癌合并呼吸衰竭患者中男34例，女26例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為HFNC組和NIV組，每組30例，NIV組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予經(jīng)口鼻面罩NIV治療，HFNC組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上采用HFNC治療。兩組患者性別、年齡和臨床分期等基線特征比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05）（表1），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)通過，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

表1 兩組患者的基線特征

1.2 治療方法

NIV組患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予經(jīng)口鼻面罩NIV治療，采用飛利浦V60無創(chuàng)呼吸機(jī)，選擇通氣模式為S/T，呼氣相壓力（expiratory positive airway pressure，EPAP）從4 cmHO（1 cmHO=0.098 kPa）開始，以每次1～2 cmHO的速度逐漸上調(diào)，一般于5～8 cmHO的范圍內(nèi)進(jìn)行調(diào)整，以盡量保證患者每次吸氣動(dòng)作都能觸發(fā)呼吸機(jī)送氣。吸氣相壓力（inspiratory positive airway pressure，IPAP）從 8 cmHO開始，以每次1～2 cmHO的速度逐漸上調(diào)，于10～25 cmHO范圍內(nèi)進(jìn)行調(diào)整，確保壓力為患者最耐受水平。IPAP上升時(shí)間設(shè)定為0.1～0.2 s，根據(jù)患者主觀感受和吸氣流速需求調(diào)節(jié)；控制通氣頻率為12～16次/分鐘；調(diào)節(jié)吸氧濃度，保證脈搏血氧飽和度（saturation of blood oxygen，SpO）＞90%。

HFNC組患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予HFNC治療，使用時(shí)加溫至31～34℃，調(diào)節(jié)吸氧流量及濃度，保證SpO＞90%。

兩組患者根據(jù)血?dú)鈾z查結(jié)果和患者主訴逐漸調(diào)整流量、壓力及呼吸頻率。維持動(dòng)脈血氧分壓（arterial partial pressure of oxygen，PaO）＞ 60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、動(dòng)脈血二氧化碳分壓（arterial partial pressure of carbon dioxide，PaCO）＜55 mmHg、pH值為7.35～7.50、動(dòng)脈血氧飽和度（arterial blood oxygen saturation，SaO）＞90%。

若患者呼吸頻率＜25次/分鐘、氧合指數(shù)[PaO/吸入氧濃度（fraction of inspiration oxygen，F(xiàn)iO）]＞200 mmHg，HFNC 組流量＜30 L/min、FiO＜45%時(shí)，兩組均可嘗試給予3～5 L/min雙鼻塞吸氧。若患者復(fù)查PaO/FiO≤200 mmHg，則繼續(xù)原治療，若治療過程中出現(xiàn)呼吸衰竭、低氧血癥進(jìn)行性加重，須暫停治療，給予氣管插管，退出研究。

患者出現(xiàn)下列情況之一即達(dá)到氣管插管標(biāo)準(zhǔn)：①pH值≤7.2，且治療中PaCO進(jìn)行性上升；②缺氧難以糾正，充分氧療或無創(chuàng)正壓通氣（non-invasive positive ventilation，NIPV）下PaO＜50 mmHg；③缺氧，精神意識狀態(tài)急劇改變，出現(xiàn)昏迷、昏睡或譫妄；④呼吸或心臟搏動(dòng)停止；⑤呼吸抑制（呼吸頻率＜8次/分鐘）或嚴(yán)重呼吸困難（呼吸頻率＞40次/分鐘）。

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①治療前、治療后12 h、治療后24 h及出院前，比較兩組患者的呼吸指標(biāo)，包括pH值、PaO、Pa-CO、氧合指數(shù)。②治療前、治療后12 h、治療后24 h及出院前，比較兩組患者的循環(huán)指標(biāo)，包括呼吸頻率及心率。③治療前后，比較兩組患者的肺功能指標(biāo)，包括第一秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in first second，F(xiàn)EV）、用力肺活量（forced vital capacity，F(xiàn)VC），計(jì)算 FEV占預(yù)計(jì)值百分比（FEV%）和FEV/FVC。④治療前后，比較兩組患者血清炎性因子水平，包括白細(xì)胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、肺表面活性物質(zhì)相關(guān)蛋白質(zhì)-D（pulmonary surfactant associated protein，SP-D）水平。⑤治療前后，比較兩組改良英國醫(yī)學(xué)研究理事會呼吸困難指數(shù)（modified British Medical Research Council，mMRC），評分明顯降低表明呼吸困難改善。⑥比較兩組患者的氣管插管率和治療耐受情況。⑦比較兩組患者的住院時(shí)間和住院費(fèi)用。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 呼吸指標(biāo)的比較

治療前、治療后12 h、治療后24 h及出院前，兩組患者pH值、PaCO、PaO、氧合指數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05）。治療后12 h、治療后24 h及出院前，兩組患者PaCO水平均逐漸降低，pH值、PaO、氧合指數(shù)均逐漸升高，且與本組治療前相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＜0.05）。（表2）

表2 不同時(shí)間兩組患者呼吸指標(biāo)的比較（± s）

2.2 循環(huán)指標(biāo)的比較

治療前、治療后24 h及出院前，兩組患者心率、呼吸頻率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05）。治療后12 h、治療后24 h及出院前，兩組患者心率、呼吸頻率均低于本組治療前，且治療后12 h，NIV組患者的心率高于HFNC組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＜0.05）。（表3）

表3 不同時(shí)間兩組患者循環(huán)指標(biāo)的比較（次/分鐘，± s）

2.3 肺功能指標(biāo)的比較

治療前后，兩組患者FEV%、FEV/FVC比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05）。治療后，兩組患者FEV%、FEV/FVC均高于本組治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＜0.05）。（表4）。

表4 治療前后兩組患者肺功能指標(biāo)的比較（± s）

2.4 炎性因子的比較

治療前，兩組患者IL-6、SP-D水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05）。治療后，兩組患者IL-6、SP-D水平均低于本組治療前，且NIV組IL-6水平高于HFNC組患者，SP-D水平低于HFNC組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＜0.05）。（表5）

表5 治療前后兩組患者炎性因子水平比較

2.5 mMRC評分的比較

治療前，NIV組患者mMRC評分為（3.10±0.71）分，與HFNC組患者的（3.13±0.68）分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05）。治療后，NIV組和HFNC組患者的mMRC評分分別為（2.70±0.65）、（2.33±0.66）分，均低于本組治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

t

=2.271、4.616，

P

＜0.05）；且HFNC組患者的mMRC評分低于NIV組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

t

=2.164，

P

=0.035）。

2.6 氣管插管和治療耐受情況的比較

HFNC組中無氣管插管患者（0%），治療不耐受1例（3.33%）；NIV組氣管插管2例（6.67%），治療不耐受6例（20.00%）；兩組患者氣管插管率和治療不耐受率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05）。

2.7 住院費(fèi)用和住院時(shí)間比較

HFNC組患者的平均住院費(fèi)用低于NIV組患者，住院天數(shù)短于NIV組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＜0.05）。（表6）

表6 兩組患者住院費(fèi)用和住院時(shí)間比較（± s）

3 討論

目前，國內(nèi)外臨床對老年晚期肺癌合并呼吸衰竭患者并無統(tǒng)一的治療規(guī)范，最常見的治療方式包括NIV和低流量氧療。NIV可降低氣道阻力，減少呼吸肌做功，增加肺泡通氣量，改善氧合作用并促進(jìn)CO排出。HFNC可通過鼻導(dǎo)管輸送高達(dá)40 L/min的加濕加熱氧氣，此外，HFNC還可對鼻腔進(jìn)行沖洗并具有正向擴(kuò)張力，降低氣道阻力和呼吸做功來緩解呼吸衰竭。報(bào)道顯示，HFNC能有效改善慢性阻塞性肺疾病合并高碳酸血癥和心力衰竭患者的呼吸衰竭。老年晚期肺癌患者常因呼吸肌無力出現(xiàn)Ⅱ型呼吸衰竭，HFNC可通過維持PaO，以及通過鼻咽沖洗改善通氣、減少呼吸功、增加氣道順應(yīng)性和正向擴(kuò)張壓力來改善患者的呼吸衰竭狀態(tài)。Hui等的研究結(jié)果顯示，HFNC能明顯改善惡性腫瘤患者的呼吸困難狀況、血氧飽和度及呼吸頻率，并具有較好的耐受性，且與NIV治療相比，對呼吸困難的改善效果無明顯差別。本研究結(jié)果也表明，術(shù)后12 h、術(shù)后24 h及出院前，兩組患者呼吸指標(biāo)、循環(huán)指標(biāo)、肺功能指標(biāo)均較治療前明顯改善；治療后，HFNC組患者呼吸困難的改善程度更明顯。

晚期肺癌患者外周血中存在Th1/Th2失衡，而IL-6是Th2的重要細(xì)胞因子，其可參與腫瘤細(xì)胞的上皮-間充質(zhì)轉(zhuǎn)化過程，促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的局部浸潤和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，而肺癌患者IL-6水平明顯上升，高濃度的IL-6可直接損傷患者的肺功能，且患者呼吸衰竭時(shí)血清IL-6水平也明顯升高，在通過有創(chuàng)機(jī)械通氣治療后下降。本研究結(jié)果顯示，治療后，兩組患者IL-6水平均低于本組治療前，且NIV組IL-6水平高于HFNC組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＜0.05）。表明與NIV相比，HFNC能更好的降低患者的血清IL-6水平。HFNC可通過改善氧合作用、減輕氣道炎性反應(yīng)的同時(shí)，對吸入的氣體加溫加濕，使吸入的氣體接近患者的溫度、濕度為100%，濕化了氣道、稀釋了痰液，同時(shí)可保持黏液纖毛功能，促進(jìn)分泌物的清除。而NIV在治療過程中常出現(xiàn)口鼻干燥、痰液引流障礙，降低通氣效率。

SP-D是一種由肺泡Ⅱ型上皮細(xì)胞分泌的水溶性結(jié)合蛋白，能減低肺泡張力，增加肺順應(yīng)性，穩(wěn)定肺泡容積，同時(shí)具有免疫調(diào)節(jié)功能。肺癌患者出現(xiàn)呼吸衰竭時(shí)，肺泡通透性明顯增高，機(jī)體正常代謝功能受損，肺泡內(nèi)SP-D向血液遷移，使血清SP-D含量升高。研究發(fā)現(xiàn)，晚期肺癌患者血清SP-D水平明顯升高，存在急性呼吸窘迫綜合征患者的SP-D往往更高。本研究結(jié)果顯示，治療后，兩組患者SP-D水平均低于本組治療前，這可能是因?yàn)镹IV和HFNC通過改善氧濃度，降低體內(nèi)炎性反應(yīng)，改善局部肺組織的通透性和免疫狀態(tài)，降低血清SP-D水平。而NIV的呼氣末正壓可避免肺泡萎陷，使肺泡通透性明顯改善，從而降低血清SP-D水平。

雖然NIV在呼吸衰竭的治療中占有重要地位，但臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，超過15%的患者由于漏氣、幽閉恐懼癥、皮膚破損或皮疹、眼部刺激、腹脹甚至誤吸等相關(guān)并發(fā)癥被迫中斷治療，不能耐受NIV，臨床結(jié)局不良，增加了醫(yī)療成本。老年肺癌患者常伴有免疫功能低下，一項(xiàng)薈萃分析評估了HFNC在免疫受損患者中的作用后發(fā)現(xiàn)，與其他非侵入性氧氣治療相比，HFNC可降低病死率和有創(chuàng)機(jī)械通氣機(jī)的使用率。有研究顯示，對于免疫功能低下合并呼吸衰竭的患者，單獨(dú)使用HFNC治療患者的氣管插管率和病死率均低于NIV。本研究結(jié)果顯示，兩組患者耐受性無明顯差異，但NIV組中2例患者因誤吸行氣管插管，這種并發(fā)癥值得被關(guān)注。此外，本研究結(jié)果顯示，HFNC組患者的平均住院費(fèi)用低于NIV組患者，住院天數(shù)短于NIV組患者。

綜上所述，HFNC在改善老年晚期肺癌合并呼吸衰竭患者的呼吸指標(biāo)、循環(huán)指標(biāo)、肺功能方面與NIV療效相似，HFNC能減輕患者的炎性反應(yīng)、改善呼吸困難癥狀，且不良反應(yīng)輕微、住院時(shí)間短、花費(fèi)低，為老年晚期肺癌合并呼吸衰竭的治療提供了一定的理論依據(jù)。